Behandling av förstoppning-tarmproblem hos äldre. Läkemedel och icke-farmakologiska möjligheter.

Laxantiaförsäljningen i Kronoberg 2000-2008

0

500 000

1 000 000

1 500 000

2 000 000

2 500 000

3 000 000

3 500 000

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DD

D-T

ota

lt

Alla försäljningssätt

Recept

Egenvård(receptfritt) Rekvisition

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Laxantia per substans Kronoberg 2008

• Totalt 2 315000 DDD– Mjukgörande (paraffin) 4087 DDD (0.2%)– Tarmirriterande 390 000 DDD (16.8%)– Bulkmedel 436 000 DDD (18.8%)– Osmotiskt aktiva 1 390 000 DDD (60%)– Klysma 84 100 DDD (3.6%)

Förstoppning, definition enligt Rom II-deklarationen

• Krystning i samband med tarmtömning vid minst 25 procent av tillfällena.

• Oregelbunden och/eller hård avföring vid minst 25 procent av tillfällena.

• Känsla av ofullständig tarmtömning vid minst 25 procent av tillfällena.

• Tre eller färre tarmtömningar per vecka.

Förstoppning, prevalens

• 2-27% av västvärldens befolkning• Tre typer (A)

– Normal transit förstoppning• Vanligast, normal kolon transit-tid samt normal

defekationsfunktion– Funktionell förstoppning

• Oförmåga att initiera avföring, urgency, kramper, känsla av inkomplett tömning, krystningar

– Långsam transit förstoppning• Myo och eller neuropati

• Sekundär orsaker/komplexa

Förstoppning, orsaker• Dieten

– För lite fibrer, bantning, demens, depression, anorexi, för lite vätska

• Metabolisk– DM, hypercalcemi, hypokalemi, hypothyreos, porfyri

• Neurogena orsaker, perifer orsak• autonom neuropathi, Hirschsprungs sjd, Chagas sjd,

Intestinal pseudoobstruktion• Neurologisk, central orsak

– Parkinson´s sjd, MS, ryggmärgsskada

Förstoppning, orsaker• Iatrogen, läkemedel

– Antikolinergica, antidepressiva, antipsykotiska, antihistaminer, antispasmmediciner

– Katjon-innehållande läkemedel• Järn, Aluminium (antacida och sukralfat)

• Läkemedel aktiva på neuronenOpiater, blodtryckssänkare, Vinca alkaloider (ingår i CHOP),

calcium-blockerare

• Smärtsamma anorektala tillstånd– Fissur, haemorrhoider, böld, fistel, levator ani syndromet, proctalgia fugax

Förstoppning o laxantiabruk, prevalens

– Survey 7 länder (US, UK, GE, FR, IT, BR, SK)

– Ca 14000 personer intervjuade– 12.3% förstoppning enl. formulär– Kvinnor/män, Oddsratio: 2.4– Äldre/yngre, Oddsratio: 1.5– Laxativanvändning relaterad till stigande ålder

Aliment Pharmacol Ther 2008; 28(7):917-30

Nyttjande av laxantia bland äldre institutionsboende i Helsinki, Finland

– Tvärsnittsstudie: 82%=1987 personer– Medelålder 83.7 år– 55.3% laxantia regelbundet– Faktorer av betydelse logistisk regression (odds ratio)

• Ålder>80 år (1.3), oförmåga att gå själv (1.8), dålig Mini Nutritional Assesment score (1.5), Parkinsons sjd. (1.6), mer än 7 läkemedel (1.1)

– Snacks mellan måltiderna (0.7)

Drugs Aging 2007; 24(2): 147-54

IBSDiagnostiska kriterier

• Buksmärtor eller obehag, som debuterade för mer än 6 månader sedan

• Besvär minst 3 dagar/månad under de senaste 3 månaderna

• Minst 2 av nedanstående kriterier-Förbättras vid defekation-Förenade med en ändrad avföringsfrekvens-Förenade med en ändrad avföringsform

Symtom som inte är förenligamed IBS

• Kort symtomduration med ett progressivt kliniskt förlopp

• Debut efter 45–50 års ålder• Viktnedgång, nattlig diarré, blödning• Ständig diarré• Avvikande laboratorieprover som hög SR,

anemi eller tecken till tarmblödning

Behandling av förstoppning!

• Råden baseras inte på vetenskaplig grund utan på myter och missförstånd

– Kost och levnadssätt betonas för mycket– Fiber kan hjälpa, men förvärra vid svår förstoppning– Förbättras ej av riklig vätsketillförsel såtillvida ej dehydrerad– Förstoppning orsakar ej ”förgiftningstillstånd”– Hormonella variationer under menscykeln påverkar ej– Motion och förstoppning står ej i samband, men motion

förbättrar livskvaliteten för förstoppade

American Journal of Gastroenterology 2005;100:232-242)

Behandling av förstoppning!

• Påståenden att laxativ kan påverka tarmväggen och skada tjocktarmen baseras på bristfälligt dokumenterade försök

• Laxativ orsakar inte elektrolytobalans även om de används i höga doser i mer än ett år

• Vanebildning och försvagad verkan över tid av laxativ är ovanliga företeelser

American Journal of Gastroenterology 2005;100:232-242)

Förstoppning • Utredning- anamnesen av yttersta vikt

– Hereditet för malignitet och förstoppning– Symtomens debut och längd– Avföringens frekvens, konsistens och utseende– Blod, slem eller gaser– Smärta vid tarmtömning

Förstoppning • Utredning- anamnesen av yttersta vikt

– Upplevs tarmtömningen ansträngande, används speciella ”trick” för att tömma tarmen

– Matvanor, dryckesvanor och läkemedelsanvändning– Fysisk aktivitet– Finns speciella omständigheter som kan påverka

psykologiskt, såsom hjälp vid toabesök– Är det verkligen förstoppning, inte tarmvred?

Förstoppning • Undersökningar, som Dr skall genomföra/ta ställning till

– Bukpalpation– Rektalpalpation– Lab: Hb, F-Hb, U-status– Rektoskopi/Sigmoideoskopi

• Utökade undersökningar– Kolonröntgen/koloskopi vid blödningsutredning

– Specialistremiss för transittidmätning eller anorektala funktionsundersökningar

”Alarmsymtom” vid förstoppning

• Hematochezia (rött blod i avföringen)• > 5 kg viktnedgång• Hereditet för coloncancer eller inflammatorisk

tarmsjukdojm• Pos F-Hb• Järnbrist anemi• Akut debut av kronisk förtoppning hos patient 50

år eller äldre

Förstoppning • Behandling

– Funktionell• Motion o avstressade toalettvanor (regelbundna,

ostörda med tillräcklig tid), fibrer i kosten?, ökad fysisk aktivitet?

• Bulkmedel (vid lättare förstoppning), laktulos, Mikrolavemang

– Ej ökat fiberintag till äldre patienter med bristfälligt vätskeintag, vid opioidbehandling samt till personer med långsam tarmmotorik påvisat med transittidmätning

Förstoppning • Behandling

– Motorikstimulerande medel (Kontinuerligt vid morfinbehandling)

– Bisakodyl (Dulcolax, Toilax) effektivt men ej 1:a hands medel, retande

– Natriumpiksulfat (Laxoberal, Cilaxoral) vid morfinbehandling

– Sagradakombinationer (Emulax) alternativ till natriumpikosulfat

– Sennaglycosider (Pursennid, Exlax) verkar i kolon efter 8-12 h

Förstoppning • Behandling

– Ricinolja, drastiskt verkande. 15-30 ml effekt inom 2-3 timmar, ej till gravida

– Sorbitol (Resulax) smörjande– Koldioxidutvecklande (Relaxit) stimulerar

tömningsfrekvensen genom utspänning av rektum

Förstoppning Lavemang (endast när po eller klysma/stolpiller ej haft effekt– Vattenlavemang 1 liter genom lavemangspåse– Av rovolja, olivolja eller annan matolja ges ca 2 dl rektalt

genom lavemangspåse (över natten), därefter vattenlavemang, upprepa om ej effekt

– ”Visby-lavemang”: 5 deciliter mjölk + 3 matskedar honung eller sirap. Värm mjölken till 37 grader. Lös upp sirap eller honung i mjölken. Ges som vattenlavemang.

Förstoppning Behandling av fekalom

– Oljelavemang i kombinaton med Movicol– ”Plockning” efter lokalbehandling med Xylocain salva 5%

eller under narkos

Förstoppning – Polyetylenglykol (PEG)

• I jämförande studier effektivare än placebo vid förstoppning

• Ej möjligt avgöra om skillnad mellan PEG och laktulos• PEG till patienter med förstoppning sekundär till

Parkinsons sjd, multipel scleros eller opioidbehandling har bara värderats i mycket små studier

• Saknas studier på patienter över 65 år

Förstoppning Behandling av förstoppning vid stomi– A) Ökat vätskeintag

• Ökad fysisk aktivitet• Ökat fiberintag

– B) Bulkmedel med lite gasbildning– C) Lavemang i stomi

• Vattenlavemang: 1 liter genom lavemangspåse med stomikon• Oljelavemang: 1.5-2 dl genom lavemangspåse med stomikon (bäst

effekt 2 dl olja + 3-5 dl vatten genom lavemangspåse med kon)

Bulkmedel

– Isphagula (Lunelax, Vi-Siblin) 75% gelbildande o 25% olösliga fibrer

– Sterkuliagummi (Inolaxol) 10% gelbildande o 90% olösliga fibrer

– Spannmålsfibrer (Fiberform) 5% gelbildande o 95% olösliga fibrer

Osmotiska medel

– Disackarider (Duphalac, Laktulos, Loraga, Laktipex, Imkportal Ex-Lax)

– Mineralsalter i kombination (Movicol, Laxabon, Phosphoral)

– PEG (polyetylenglykol) (Forlax)– Magnesiumoxider (Salilax, Magnesiumoxid (extempore)

– Saliniska medel (Magnesiumsulfatlösning ex tempore 0.25g/ml)

Movicol

• Dospåse á 13.7gr., färdigberedd lösning 125 ml innehåller Makrogol 3350 13.125 g.r,Na 65 mmol/l, Cl 53 mmol/l, K 5.4 mmol/l samt bikarbonat 17 mmol/l

• Indikation: Kronisk förstoppning samt upplösning av fekalom

• Dosering 1-3 påsar dagligen• Biverkan: Uppsvälldhet o smärta, borborygmi och

illamående, mild diarré

Mjukgörande medel

– Flytande paraffin• Paraffinemulsion 20-50 ml/dag. Försämrar upptag av fettlösliga

vitaminer. Ej till patienter med risk för aspiration

När allt är hopplöst!

– Vid mycket svåra fall subtotal kolektomi??

Perifer opioidreceptorantagonist

• Relistor– Behandling av opioidframkallad förstoppning

hos patienter med avancerad sjukdom som erhåller palliativ behandling då effekten av vanliga laxermedel varit otillräcklig.

– 0.4-0.6ml sc vad• 12mg/0.6 ml kostar 332 SEK (291 SEK i 7 förp.)

Björklidens äldreboende i Vännäs

• Pilotprojekt 14 boende, nu 28 boende– Katrinplommonpuré varje frukost– ”Pajalagröt” upp till tre portioner/vecka– Rappsolja 15-30ml 1-2 ggr/dag till vissa

• Samtliga laxermedel för regelbunden användning utsatta

• Boende nöjdare, ökat välbefinnande o bättre aptit

MEDIACIN Nr 17/08 6 nov

Pajalagröt (8-12 port.)

• 1 dl linfrö• 1 tsk salt• 1 dl russin• 1.4 l vatten• 1 dl katrinplommon• 1 dl torkade aprikoser• 2 dl havrekli• 4 dl feberhavregryn

• Hacka aprikoser och katrinplommon i små bitar.

• Lägg linfrön i hälften av vattnet.• Lägg russin, katrinplommon samt

aprikoser med salt i andra hälften av vattnet.

• Låt de två separata blandningarna stå över natten.

• Sila bort linfrön och använd endast vattnet från blandningen.

• Blanda vattnet från linfröblandningen med fruktblandningen.

• Tillsätt havrekli och havregryn och koka därefter blandningen i 3-5 minuter under omrörning (tillsätt mer vatten om det behövs).

• Färdig gröt kan förvaras i kylskåp i max 5 dagar.

MEDIACIN Nr 17/08 6 nov

Slutsatser från Cochrane-översikt(efter Läkartidningen 34/2004; 2568-2572)

• Bulk/fiberlaxantia och osmotiska laxantia är associerade med fler tarmtömningar- medelökning per vecka med bulkmedel 1.4 respektive 1.5 med övriga laxantia.

• För få studier av god kvalitet att jämförelse mellan bulk- och icke-bulklaxantia kan göras.

• Det finns inga bra bevis för att laxantia förebygger förstoppning hos äldre personer.

• En stegvis metod där billigare laxantia prövas före dyrare preparat är att rekommendera.

• Det finns ett stort behov av stora jämförande studier

De flesta rekommendationerna vid förstoppning är av grad 2C

• Rek grad:– 1: Stark rek. Vinsten större än skada för de flesta

patienter– 2: Svag rek. Nytta o risk balanserar varandra eller

osäkert– Evidens grad:

• A) Konstant utfall från randomiserade studier• B) Utfall från randomiserade studier, men med begränsningar• C) Från observationsstudier, osystematiska kliniska

observationer eller randomiserade studier med svåra begränsningar

Obstipation-SammanfattningDefekationsintervall > 3 dagar.

ORSAKER• Obstruktion. (Tumör, strikur, fissur, hemorrhoider,

proktit, rektal prolaps, rektocele, paradoxal kontraktion, Hirschprung).

• Läkemedel (opioider, calciumblockerare, antidepressiva, järn, antacida, diuretika, laxantiamissbruk.

• Förstoppningsdominerad IBS. Slow transit. • Hyperkalcemi, hypothyreos, diabetesneuropati,

neurologisk sjukdom, depression etc.• Imobilisering. Graviditet

UTREDNINGAnamnes Frekvens? Mängd? Konsistens? Tidspersp? Blod i avföringen? Smärta? Läkemedel?

Bukstatus, PR. Rektoscopi

Lab Hb, CRP, Na, K, Krea, Ca, TSH, B-Glu, F-Hbx3

Colonutredning (skopi el rtg)Obligat vid nydebuterade besvär hos patient över 45-50 år samt

om något i anamnes eller provtagning talar för colorectal

blödning. BÖS Utesluter ileus om akut debut.

BEHANDLING• Utred och behandla bakomliggande orsak!!!• Information. Mer fibrer, rikligt med vätska, fysisk aktivitet, regelbundenhet (efter frukost m kaffe).• Bulkmedel. Inolaxol® 1-3 påsar/dag. Vätska!• Osmotiskt verkande.

● Laktulos®, 670 mg/ml 15-30 ml/dag på morgonen. Mycket gaser.● Movicol®, 13,8 g, 1-2 påsar x 3. Smakar illa.

• Tarmirriterande medel. Viss restriktivitet, sannolikt dock ingen skadande effekt på enteriska nervsystemet som tidigare hävdats. ● Laxoberal®, 7,5 mg/ml, 10-20 droppar tn alt 7 dr x 3.

• Klysma är i de flesta fall ej att föredra framför ovan nämnda behandlingsprinciper. 1-2 Klyx®. • Gastrografin (50 ml i 50 ml vatten), vattenlavemang, oljelavemang och plockning kan bli aktuellt.

PPI

• Omeprazol registreras i Sverige 1988• Black samma år Nobelpriset för upptäckten

av cimetidin (Tagamet)

Protonpumpsutvecklingen i Kronoberg 2000-2008

0

1

1

2

2

3

3

4

4

0 2 4 6 8 10

Miljo

nta

l

År

DD

D

A02BC - protonpumpshämmare A02BC01 - omeprazol A02BC02 - pantoprazol A02BC03 - lansoprazol A02BC04 - rabeprazol A02BC05 - esomeprazol

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Protonpumpsförskrivningen i Kronobergs län 2002

Fördjupningskurs i farmakoterapi C 20 poängEtt examensarbete av: Sara Lindahl

Handledare: Kjell-Åke JönssonMedicinkliniken och FoU-centrum, Växjö.

Bakgrund

• Förskrivning på icke godkända indikationer• Stora kostnader• Viktigt med rätt indikation • Billigaste preparatet

Syfte

• Andel godkända indikationer• Patientens uppfattning om indikation• Läkarens uppfattning om indikation• Andelen undersökta patienter?

• Provat H2-antagonist?

• Överförskrivning?

Metod

• Fem apotek i Växjö• Telefonintervjuer• Journalgenomgångar

Resultat och diskussion

• 357 patienter tillfrågades• 205 ingick i studien,

-Varav 56% kvinnor och 44% män -Medelålder 60,1 år

• Urval representativt. Samma ålders- och könsfördelningen och även samma fördelning av preparat

• Godkänd indikation för 67% av patienterna

• Oväntat resultat mot tidigare studier

• Tanke bakom förskrivningarna

• Ej som klasseffekt• Endast indikation

enligt FASS ex kortison

0

10

20

30

40

50

60

%

GERD

Refluxesofagit

NSAID-profylax

Symtomatisk behandling avulcusliknande symtom

Förebygga återfall avrefluxesofagit

Duodenalsår

Långtidsbehandling avkroniskt recidiverandepeptiska sårVentrikelsår

Behandling av NSAID-relaterade peptiska sår

• Fördelning av icke godkända indikationer

• Olika länder har olika kriterier ex NSAID-profylax

• Inga försök till utsättning!!! 0

10

20

30

40

50

60

70

%

Magkatarr/Dyspepsi/Gastrit/EpigastrialgiIndikation saknas i journal

Mellangärdsbråck

Skydd mot kortison

Konstaterad histologiskgastritSkydd mot Cox-2 hämmare

Sväljningsbesvär

Bad om det

Diffdiagnos vid hjärtinfarkt

Haft ulcus tidigare

Halsbränna av annanmedicinLångdragen torrhosta

Skydd mot Dexofen

• I 64% av fallen överensstämde läkarens och patientens uppfattning om indikation

• Hela 76% hade genomgått gastroskopi• Syramätning 8,3% och matstrupsröntgen

3,4%• Helicobactertest i 32% av fallen. Vanligast

serologi.• 47% hade provat en H2-antagonist

• Många patienter länge upplevt magbesvär• Protonpumpshämmare gav bästa lindringen• I många av fallen ingen annan utväg än att

behandla med just protonpumpshämmare• Förskrivning på lösa grunder, mer studier

Felaktig förskrivning av PPI på två lungmedicinavdelningar i Nederländerna

• Vid inskrivning 88/300 (29%) PPI– Under vårdtiden utsatt hos tre (1%)– Nyinsatt hos 45 (15%)– Hos 19 (6%) ej beh. trots indikation– Vanligaste ind: Förebyggande av medicinska

komplikationer

• 78/130 (60%) hade definierad indikation medan 52 (40%) ej godkänd indikation

European Journal of Gastroent & Hepatology 2008, 20: 608-612

Lönar det sig att ge PPI vid samtidig behandling med Trombyl?

• Markov model• Startålder 50 år• PPI-effekt estimerad 66%

• Resultat– Blödning minskar från 9.5% till 3.1%– Blödningsrelaterad död minskar 1.4% till 0.4%– Ej kostnadseffektivt hos normalriskpatienten pga PPI

årskostnad 2500 kr– Idagsläget PPI-årskostnad <200 kr och således

höggradigt kostandseffektivt!!

Arch Intern Med 2009; 168:1684-90

Sveriges suraste magar? Behandling med syrahämmande läkemedel.

• Godkända indikationer (enl FASS):– Duodenalsår– Benigna ventrikelsår– Refluxesophagit, profylaktisk behandling av refluxesophagit– Behandling och profylax av NSAID-relaterade ventrikelsår och

duodenalsår– Symtomatisk behandling av gastroesofageal refluxsjukdom

(halsbränna och sura uppstötningar)– I kombination med AB för eradikering av Hp hos patienter med

peptiska sår– Zollinger-Ellisons syndrom

• NB– Funktionell Dyspepsi är ingen behandlingsindikation

Riskbedömning Ulcusprofylax och NSAID (American College of Gastroenterology)

• Anamnes på magsår/GI-blödning, riskökn x 4-5 • Ålder > 60 år, riskökn x 5-6• Hög NSAID dos (>dubbelt vanliga) riskökn x 10• Samtidigt bruk av steroider, riskökn x 4-5• Samtidigt bruk av Warfarin, riskökn x 15• Samtidigt SSRI, riskökn x 6• Flera riskfaktorer högre risk 9% efter 6 månader

Olika NSAID (Meta-analys)

• Indomethacin x 2.25• Naproxen x 1.83• Diclofenac x 1.73• Ibuprofen x 1.43• Meloxicam x 1.24

• Risken relaterad till behandlingstid

• Medeltiden GI biverkan 84 dagar

• Med Indomethacin redan efter en vecka

Protonpumpshämmare

• Omeprazol (Losec, Losec Mups, Omeprazol); Pantoprazol (Pantoloc); Lanzoprazol (Lanzo); Rabeprazol (Pariet); Esomeprazol (Nexium)– Kompensatorisk ökning av gastrinnivåer– Reboundfenomen < 2 månader– Provbehandla ej vid ”dyspeptiska” besvär– Ökar risken för bakteriella tarminfektioner (Clostridier/Pneumoni mm)– Minskar järnupptaget och ev B12 upptaget– Kan ge akut interstitiell nefrit– Ökar risken för höftfrakturer– Kan ev öka risken för matstrupscancer!– Kan minska effekten av Plavix, ger retrombos i coronara stentar??

• Uttrappa om > 2 månaders behandling: Förslag halv grunddos under en månad; övergå ev till ranitidin eller novaluzid vb

Protonpumpshämmare

– Reboundfenomen < 2 månader• BAO ökar dag 15 efter utsättning av omeprazol med

82% hos Hp negativa och 32% hos Hp positiva• Kvarstående corpusgastrit hos Hp positiva??• Svårare att sätta ut PPI hos Hp negativa individer??

– Långtidsbehandling kan ge ”atrofisk gastrit” hos Hp+!

• Ej visat i studier.

Kan man ta bort PPI hos patienter på långtidsbehandling?

• Rekrytering via frågeformulär apotek n=593 patienter• 97 patienter utan anamnes på ulcus/esophagit• F/M 52/44; age (IQR) 63 (51-70); 57% hernia; Hp

24%• PPI i medeltal 48 mån (22-180); Skopi GERD 78%• Nedtrappning under tre veckor (A) eller (B)

omedelbart stopp efter 3 veckor (dubbelblint)• 31%/22% (A/B)(n.s) PPI fria efter ett år

• 27% PPI fria efter ett år fra non-GERD patienter

E. Björnsson et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;24(6): 945-54