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1 Foie & addiction Philippe Sogni

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Page 1: Foie & addiction - CUNEA

1

Foie & addiction

Philippe Sogni

Page 2: Foie & addiction - CUNEA

Pr Philippe SOGNI, M.D., Ph.D.Affiliations

• Université Paris-Descartes ;• INSERM U-1223 – Institut Pasteur ;• Service d’Hépatologie et d’Alcoologie, Hôpital Cochin,

Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

• Boards, workshops ou invitations à des congrès : AbbVie, BMS, GenFit, Gilead, Intercept, Mayoly-Spindler, MSD

Liens d’Intérêts

2

Page 3: Foie & addiction - CUNEA

Foie et addiction

3

Alcool

UDVHCVHB

Toxicité

Syndrome métabolique

Page 4: Foie & addiction - CUNEA

Plan

• Maladies du foie• Alcool• Autres toxiques• Hépatites virales• Alcool et hépatites virales

4

Page 5: Foie & addiction - CUNEA

MALADIES DU FOIE

5

Page 6: Foie & addiction - CUNEA

Histoire naturelle

6

Foienormal

Maladie chronique

Fibrose

Cirrhose

Page 7: Foie & addiction - CUNEA

Histoire naturelle

7

Foienormal

Maladie chronique

Fibrose

Cirrhose

Asymptomatiques

!

Page 8: Foie & addiction - CUNEA

Importance du dépistage

• Dépistage de la maladie causale– Consommation d’alcool à risque– Sérologies VHB et VHB

• Dépistage de l’atteinte hépatique– Clinique, biologie standard, échographie– Tests non-invasifs de fibrose– Biopsie du foie

8

Page 9: Foie & addiction - CUNEA

Dépistage de la fibrose

9

PBH

Fibrotest®

Elastométrie(FibroScan®)

Age (ans) x AST (UI/L)

Plaq. (109/L) x ÖALT (UI/L)FIB-4

α-2-macroglobulinehaptoglobineapolipoproteine-A1bilirubine totalegGT

Page 10: Foie & addiction - CUNEA

Surveillance des patients atteints de cirrhose « compensée »

• Tous les 6 mois– Examen clinique– Biologie standard– Échographie (dépistage carcinome hépatocellulaire)

• Fibroscopie oeso-gastroduodénale (varices oesophagiennes) versus FibroScan® + plaquettes

10

Page 11: Foie & addiction - CUNEA

11

Pronostic de la cirrhose

1 2 3

Encéphalopathie Absente Confusion Coma

Ascite Absente Discrète Modérée

Bilirubine totale (µmol/l) < 35 35 - 50 > 50

Albuminémie (g/l) > 35 28 - 35 < 28

Prothrombine (%) > 50 40 - 50 < 40

Classe A : score 5 ou 6. Classe B : score 7, 8 ou 9. Classe C : score de 10 à 15MELD score (http://www.unos.org) : 0.957 x log (creatinine mg/dL)

+ 0.378 x log(bilirubin mg/dL) + 1.120 x log(INR) + 0.643

Score de Child-Pugh

Page 12: Foie & addiction - CUNEA

Traitements de la cirrhose

• Traitement de la maladie causale• Traitement « adjuvant »

– Éviter médicaments hépatotoxiques, psychotropes…– Arrêt de l’alcool– Vaccination VHB, grippe

• Dépistage et traitement des complications– Prévention des hémorragies digestives (BB, ligatures)– Infections– Carcinome hépatocellulaire

• Transplantation hépatique12

Page 13: Foie & addiction - CUNEA

Pronostic du carcinome hépatocellulaire (France 2009 – 2012)

13

• N : 31.327• Étiologies

• Alcool : 44,0%• Autres : 19,6%• Non rapporté : 36,4%

• Traitements• Curatif : 22,8%• Autres : 77,2%

Goutte N et al. J Hepatol 2017

Page 14: Foie & addiction - CUNEA

Nombre annuel de transplantation hépatique en France

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

14Agence de Biomédecine

Page 15: Foie & addiction - CUNEA

Indication de transplantation hépatique (France – 2015)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Répartition

AutresCHCVHBVHCAlcool

15Agence de Biomédecine

Page 16: Foie & addiction - CUNEA

Survie après greffe hépatique (France 1993 – 2014)

16Agence de Biomédecine

Survie à 5 ans : 73,2% [72,5 – 73,8](n = 9.326)

Page 17: Foie & addiction - CUNEA

ALCOOL

17

Page 18: Foie & addiction - CUNEA

Global risk factors (1990 – 2010)

18Lim SS et al. Lancet 2012

Page 19: Foie & addiction - CUNEA

Alcool : risque relatif

19

Daly 2016(disability-adjusted

life-year)

GBD 2016 Alcohol Collaborators, Lancet 2018

Page 20: Foie & addiction - CUNEA

Alcohol-attributable liver cirrhosisdeaths in 2010

20Rehm J et al. Alcohol Res 2013

Page 21: Foie & addiction - CUNEA

21

Histoire naturelle dela maladie alcoolique

du foie

Management of alcoholic liver diseaseCPG (J Hepatol 2012)

Page 22: Foie & addiction - CUNEA

22

Histoire naturelle dela maladie alcoolique

du foie

Management of alcoholic liver diseaseCPG (J Hepatol 2012)

Page 23: Foie & addiction - CUNEA

23

Quand doit-on orienter un patient porteur d’une cirrhose alcoolique

vers la transplantation ?

Page 24: Foie & addiction - CUNEA

24

Histoire naturelle dela maladie alcoolique

du foie

Management of alcoholic liver diseaseCPG (J Hepatol 2012)

Page 25: Foie & addiction - CUNEA

Hépatite alcoolique aiguë

25

CLINIQUE

OH chroniqueAEG récente, arrêt OH fréquent

FébriculeIctère

Signes de cirrhose

BIOLOGIE

Hyperleucocytose fréquenteASAT>ALAT (<5N)

BtTP

GGT, PAL

DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE

PBH (svt transjugulaire):foie de cirrhose

infiltrat inflammatoire (PNN++)ballonisation des hépatocytes

corps de Mallory

TRAITEMENT

Eliminer et traiter un sepsisEvaluer la gravité: score de

Maddrey > 32 ?Corticoïdes 28j

Transplantation hépatique ?

Gravité : Score de maddrey > 32(temps de prothrombine et bilirubine)

Page 26: Foie & addiction - CUNEA

HAA sévère - corticoïdes

26

Score de Lille - âge- Delta bili J1-J7- Albumine- Créatinine- Bilirubine- TP (sec)

Louvet a et al. Hepatology 2007

Survie (%)

Page 27: Foie & addiction - CUNEA

27

Quand doit-on adresser un patient avec HAA corticorésistante vers la

transplantation ?

Page 28: Foie & addiction - CUNEA

HAA sévère corticorésistantesélectionnée

28

Mathurin P et al.N Engl J Med 2011

Page 29: Foie & addiction - CUNEA

AUTRES TOXIQUES

29

Page 30: Foie & addiction - CUNEA

Amphétamine / ectasy / dérivés

• Hépatite cytolytique pouvant aller jusqu’à une hépatite fulminante

• Atteinte hépatique jusqu’à 4 semaines après la prise d’ectasy (forme mixte cytolytique et cholestatique)

• Autre forme : ischémie hépatique (hyperthermie, choc, insuffisance circulatoire)

30

Page 31: Foie & addiction - CUNEA

Amphétamine / ectasy / dérivés

31Pateria et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013

H&Ex 20

Page 32: Foie & addiction - CUNEA

Cocaïnes / dérivés

• Hépatite cytolytique ou mixte pouvant aller jusqu’à une hépatite fulminante

• Ischémie hépatique par insuffisance circulatoire (ischémie coronarienne)

• Forme particulière : hépatite sévère associée à une rhabdomyolyse et une CIVD (mortalité élevée)

32

Page 33: Foie & addiction - CUNEA

Khat

• Surtout chez les personnes venant d’Afrique de l’Est ou du Yémen

• Cytolyse aiguë

• Fibrose / cirrhose pour certaines consommations chroniques

33

Page 34: Foie & addiction - CUNEA

Khat

34Chapman et al. N Engl J Med 2010Pateria et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013

ExplantH&E x 4

Page 35: Foie & addiction - CUNEA

Cannabis / dérivés

Effet délétère ?

• Effet profibrosant(hépatite C)

• Récepteur CB1

• Dose élevée

Effet bénéfique ?

• Effet anti-inflammatoire et anti-stéatogène (?)

• Récepteur CB2 (?)

• Dose faible ?

35

Page 36: Foie & addiction - CUNEA

Cannabis / dérivés

36Goyal et al. EJGH 2018

Page 37: Foie & addiction - CUNEA

HEPATITES VIRALES

37

Page 38: Foie & addiction - CUNEA

Actualisation épidémiologique et perspectives OMS : Global Hepatitis Report 2017 (1)

Hutin J-F, Suisse, WHO, EASL 2017

Page 39: Foie & addiction - CUNEA

Actualisation épidémiologique et perspectives OMS : Global Hepatitis Report 2017 (2)

• Actualisation des données épidémiologiques du VHC

- Plus de 1 750 000 nouvelles infections en 2015 (absence d’hémovigilance et risque parentéral lié à l’usage de drogues)

- 1 % de la population mondiale infectée par le VHC (71 millions)

- 2,3 millions de sujets co-infectés VIH/VHC

WHO region Map key Bestestimate

Uncertainty interval

Best estimate

Uncertaintyinterval

Afrique 31,0 22,5–54,4 309 222–544

Amériques 6,4 5,9–7,0 63 59–69

Moyen Orient 62,5 55,6–65,2 409 363–426

Europe 61,8 50,3–66,0 565 460–603

Asie du Sud-Est 14,8 12,5–26,9 287 243–524

Ouest Pacifique 6,0 5,6–6,6 111 104–124

Total 23,7 21,3–28,7 1 751 1 572–2 120

Hutin J-F, Suisse, WHO, EASL 2017

IncidenceofHCVinfection

Incidencerate(per100000) Totalnumber(000)

Page 40: Foie & addiction - CUNEA

Actualisation épidémiologique et perspectives OMS : Global Hepatitis Report 2017 (3)

• Mortalité attribuable aux hépatites virales en 2015• 720 000 décès par cirrhose • 470 000 décès par carcinome hépatocellulaire• Augmentation de 22 % depuis 2000

VHA

Virus

CHC

Cirrhoses

Hépatites aiguës

Nom

bre

de d

écès

VHEVHCVHB

1 000 000

800 000

600 000

400 000

200 000

0

Hutin J-F, Suisse, WHO, EASL 2017

Page 41: Foie & addiction - CUNEA

Burden of hepatitis B virus attributable to injecting drug

41

Proportion of total burden of hepatitis B virus attributable to injectingdrug use by country, 2013

Degenhardt L et al. Lancet Infect Dis 2016

Page 42: Foie & addiction - CUNEA

Burden of hepatitis C virus attributable to injecting drug

42

Proportion of total burden of hepatitis C virus attributable to injectingdrug use by country, 2013

Degenhardt L et al. Lancet Infect Dis 2016

Page 43: Foie & addiction - CUNEA

Ac anti-VHC confirmés positifs(France – 2013)

43

Page 44: Foie & addiction - CUNEA

Évolution de la prévalence de l’infection par le VHC parmi les UDI en France

44

Page 45: Foie & addiction - CUNEA

Prévalence du VHC chez les UDI

45

CSAPA CAARUD

Page 46: Foie & addiction - CUNEA

L’hépatite C est une maladie grave

46Lee MH et al. J Infect Dis 2012

Suivi (années)

Mor

talit

é cu

mul

ée (%

)

p < 0,01

30,1%

12,8%

12,4%

30

20

10

00 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

5

15

25Anticorps anti-VHC +PCR-VHC +

Anticorps anti-VHC –

Anticorps anti-VHC +PCR-VHC –

§ ì mortalité de cause hépatique : cirrhose et carcinome hépatocellulaire§ ì mortalité de cause extra-hépatique : cardio-vasculaire, rénale et cancers

(oesophage, prostate, thyroïde)

The REVEAL HCV Cohort Study – Taïwan (19.635 patients)

Mortalité toute cause

Page 47: Foie & addiction - CUNEA

VHC et UDI

• Impact des stratégies maximales de réduction des risques : matériel disponible + TSO

• Modifications des paradigmes du traitement VHC– Vers un « Test & Treat »– Se rapprocher de la personne / prise en charge adaptée

• Risque de réinfection à prévenir

47

Page 48: Foie & addiction - CUNEA

Groupes à risque de réinfection

0

10

20

30

40

50

Risque faible Risque élevé coinfection VIH-VHC

IncidenceRisque à 5 ans

Simmons et al. Clin Infect Dis 2016

Facteurs de risque :- UDIV actif ou ancien- HSH- Prisonniers

Récidive du VHC après guérison :Incidence (/1000 personne-années) et risque à 5 ans

N=7.96943 études

N=61714 études

N=3094 études

• Meta-analyse de l’incidence de la récidive du VHC après RVS

Page 49: Foie & addiction - CUNEA

Groupes à risque de réinfection

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

UDIV HSH

Midgard et al. J Hepatol 2016

2 – 6 /100 P-A

10 – 15 /100 P-A

Incidence des réinfections après guérison virologique (/ 100 personne-années)

è Hétérogénéité en fonction des comportements à risque et des mesures de prévention

è Hétérogénéité en fonction du schéma des études (AAD ou IFN / PCR-VHC « protocolisées » ou « au fil de l’eau » / etc…)

Page 50: Foie & addiction - CUNEA

VHC & UD en France

0

20

40

60

80

100

2004 2011

Prévalence VHC (%)

0

2

4

6

8

10

2004 2011

Incidence VHC (/100 P-A)

58[50-67]

43[39-48]

7,9[6,4-9,4]

4,4[3,3-5,9]

Leon et al. Epidemiol Infect 2016

• Enquêtes transversales en France en 2004 et 2011 (ANRS – Coquelicot)• Estimation chez UD (IV ou sniff au moins 1 fois dans sa vie)

Page 51: Foie & addiction - CUNEA

VHC & UD en France

Weill-Barillet et al. Rev Epidemiol Sante Publique 2016

• Enquête transversale en France en 2011 (ANRS – Coquelicot)• Estimation chez UD (IV ou sniff au moins 1 fois dans sa vie)• Prévalence selon zones géographiques

è La prévalence reste élevée en Franceè Elle est variable selon les zones géographiquesè Cette variabilité est liée à l’âge et aux pratiques spécifiques

VHCVIH

Page 52: Foie & addiction - CUNEA

VHC et UDI : risques de réinfection

Incidence de la réinfectiondans la population totale et chez les UDI

Taux

inci

dent

(/10

0 pa

tient

s-an

née)

Guérison après traitement (RVS)Guérison spontanée

Population totale Population totaleUDI UDI0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

1,59

1,88

0,48

1,14

• Cohorte de patients testés en Colombie Britannique (1990-2013)• 1,5 millions de personnes testées è 67 726 personnes VHC+• Suivi médian de la cohorte 5,4 ans (2,9-8,7)

Islam et al. AASLD 2016, Abst 60 / Lancet Gastroenterol Hepatol 2017

Page 53: Foie & addiction - CUNEA

VHC et UDI : risques de réinfection

Islam et al. AASLD 2016, Abst 60 / Lancet Gastroenterol Hepatol 2017

Incidence cumulée de la réinfection en fonction du type de guérison et de l’usage de drogues IV

Incidence cumulée en fonction du type de guérison Incidence cumulée en fonction de l’UDI

Guérison spontanée

RVS

Suivi (années)

Inci

denc

e cu

mul

ée

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0 5 10 15 20

UDI

Non-UDI

Suivi (années)In

cide

nce

cum

ulée

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0 5 10 15 20

è Le risque de réinfection par le VHC est plus élevé en cas de guérison spontanée et chez les UDI

è Les traitements de substitution et les interventions de santé mentale sont associés à un risque de réinfection plus faible chez les UDI

Page 54: Foie & addiction - CUNEA

VHC et UDI : impact des interventions

Bruneau et al. EASL 2016, Abstr 416

Taux d’incidence (/100 p.an) et IC95

Couverture minime 24,6 15,7-36,9

Couverture partielle 22,3 18,0-27,4

Couverture totale 7,0 3,4-12,8

Abstinence 3,4 0,9 -9,2

Stratégie combinée de réduction des risquesIncidence du VHC en fonction du niveau de couverture

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 2 4 6 8 10

Prob

abili

té d

’éch

ec

Suivi (ans)

Couverture totaleCouverture minime

Couverture partielleAbstinence

• 313 usagers de drogues VHC négatif suivis prospectivement à Montréal • Suivi moyen : 27 mois – Incidence : 17,3 pour 100 personnes-années• Recueil des pratiques de réduction des risques

• Accès à du matériel d’injection : dans tous les cas ou partiellement• TSO : faible dose, forte dose (> 60 mg MTD ou BPN), pas de TSO

Page 55: Foie & addiction - CUNEA

Impact des TSO & matériel d’injection

Impact des TSO combinés à une couverture élevéede matériel d’injection stérile

Platt et al. Addiction 2017

Page 56: Foie & addiction - CUNEA

TSO &matérield’injection

Larney et al. Lancet Global Health 2017

Traitement Substitutif auxOpiacés

Matériel d’injection

Page 57: Foie & addiction - CUNEA

Combinaison TSO & matériel injectionCouverture basse Modérée Couverture élevée

Nom

bre

d’ai

guille

s-se

ringu

esdi

strib

uées

par

UD

IV/a

n

Nombre de patients traités par TSO/100 UDIV

Modérée

Couvertureélevée

Couverturebasse

Larney et al.Lancet GlobalHealth 2017

Page 58: Foie & addiction - CUNEA

Hépatite chronique CVers un « Test & Treat »

• Tests de dépistage rapide

• Nouveaux traitements par anti-viraux directs– 1 prise par jour– Durée de 8 à 12 semaines– 95 – 100% de guérison– Bien supportés / peu d’interaction (pas avec TSO)– Disponibles en pharmacie hospitalière ou de ville– Prescription encore encadrée (Octobre 2018)

58

Page 59: Foie & addiction - CUNEA

ALCOOL & HÉPATITES VIRALES

59

Page 60: Foie & addiction - CUNEA

Alcohol use disorders in HCV

60Schwarzinger M et al. J Hepatol 2017

Prevalence of alcohol use disorders in French patients aged 18–65 in2008 and discharged with chronic HCV infection, by gender (N = 97,347)

Page 61: Foie & addiction - CUNEA

Alcohol use disorders in HCV

61Schwarzinger M et al. J Hepatol 2017

Risk for liver transplantation or premature liver death by alcohol usedisorders and age in 2008 in French patients discharged with chronic HCV

infection in 2008–2013 (N = 97,347)

Page 62: Foie & addiction - CUNEA

Alcohol use disorders in HCV

62Schwarzinger M et al.J Hepatol 2017

Population attributable risks of liver-related complications, in French patients aged 18–65 in 2008 and discharged with chronic HCV infection in 2008–2013 (N = 97,347)

Page 63: Foie & addiction - CUNEA

Conclusion

• Impact important des addictions sur l’atteinte hépatique

• Prévalence et gravité de l’alcool en France• Progrès majeur dans la prise en charge du

virus de l’hépatite C è « micro-élimination »• Rôle de l’organisation des soins pour le

dépistage et la prise en charge de la maladie causale, et de ses conséquences hépatiques

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