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Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas
UniFMU
Fonoaudiologia no Centro de Tratamento de Queimados: Aporte Respiratório e Freqüência Cardíaca
Marina Peixoto e Silva Arruda
Priscila Cruz Silva
São Paulo
2008
Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas
UniFMU
Fonoaudiologia no Centro de Tratamento de Queimados: Aporte Respiratório e Freqüência Cardíaca
Marina Peixoto e Silva Arruda
Priscila Cruz Silva
Trabalho de conclusão de curso apresentado como critério de avaliação parcial do curso de graduação em Fonoaudiologia Orientadora: Dra. Paula Nunes Toledo
São Paulo
2008
Arruda, Marina Peixoto e Silva Silva, Priscila Cruz Fonoaudiologia no Centro de Tratamento de Queimados: Aporte Respiratório e Freqüência Cardíaca. / Marina Peixoto e Silva Arruda; Priscila Cruz Silva – São Paulo/ S.P., 2008. Trabalho de conclusão de curso – Curso de graduação em Fonoaudiologia – Centro Universitário Faculdades Metropolitanas Unidas – UniFMU – São Paulo, SP. 1. Fonoterapia 2. Queimaduras 3. Freqüência Cardíaca
Marina Peixoto e Silva Arruda
Priscila Cruz Silva
Fonoaudiologia no Centro de Tratamento de Queimados:
Aporte Respiratório e Freqüência Cardíaca
Trabalho de conclusão de curso apresentado como critério de avaliação parcial do curso de graduação em Fonoaudiologia Orientadora: Dra. Paula Nunes Toledo Defendido em ____ de ______________ de 2008.
Banca examinadora constituída por:
Dra. Marisa Sacaloski
Dra. Maria Lucy Fraga Tedesco
Dra. Paula Nunes Toledo
Ms. Gino Arrunátegui
Dedicatória
Dedico este trabalho aos meus pais, Paulo e Rachel, que sempre me
proporcionaram a melhor educação e por me darem a vida.
À minha irmã, Camilla, por sempre me apoiar.
Ao meu avô, Anselmo, que sempre foi meu melhor amigo e conselheiro.
À minha avó, Lourdes, que ajuda a transformar este sonho em realidade.
Marina Peixoto e Silva Arruda
Aos meus pais Elcio e Maria e ao meu noivo Marcio pelo esforço, dedicação e compreensão em todos os momentos desta e de outras
caminhadas.
Priscila Cruz Silva
Agradecimentos Agradeço primeiramente a Deus pela vida, pela oportunidade de poder fazer a
diferença no mundo de hoje.
Agradeço aos meus pais, Paulo e Rachel, por todos os ensinamentos,
carinhos, broncas, pela maravilhosa educação que sempre me foi
proporcionada, pelo amor e dedicação eternos, por fazerem questão de estar
presentes em todas as fases da minha vida e acima de tudo agradeço por
serem meus pais e sempre proporcionar o lar em que nunca nos faltou nada.
Obrigada por serem exatamente como são.
Agradeço à minha irmã, Camilla, companheira para todas as horas e que
sempre esteve presente e de braços abertos para me ajudar. Obrigada por ser
a melhor irmã do mundo e me acompanhar na luta cotidiana.
Agradeço aos meus avós, Anselmo e Lourdes, por nos proporcionarem a base
familiar, o exemplo a ser seguido, os conselhos, as oportunidades, as histórias
de vida e por sempre mostrarem o caminho, a luz no fim do túnel.
Agradeço aos meus amigos que sempre me incentivaram a continuar, que me
ouviram nos momentos difíceis e que riram junto comigo. Obrigada por
existirem e por criarmos juntos essa grande família.
Agradeço aos meus professores que sempre nos ensinaram transparecendo o
amor e carinho tanto à profissão quanto a nós. Obrigada por estarem sempre
dispostos.
Agradeço à professora, Marisa, por sempre nos receber de braços abertos, nos
ensinar, aconselhar, nos divertir e nos mostrar que a vida é bela e deve ser
vivida de tal forma.
Agradeço à nossa coordenadora, Lucy, por ser esta mãezona e nos ajudar a
trilhar nosso caminho até aqui. Sei que não foi fácil mas você foi peça
fundamental para que pudéssemos nos tornar os profissionais de hoje.
À minha orientadora, Paula, por abrir este caminho lindo na Fonoaudiologia e
por estar disposta a transmitir seu conhecimento. Obrigada e parabéns por
todas as vitórias.
Agradeço aos colegas pelos momentos de trocas, de risadas, de tristezas e de
discussão que possibilitaram a formação da turma de hoje.
Agradeço em especial aos meus amigos Juvenal, Mônica e Amira pelos
maravilhosos dias de convivência em que pudemos nos conhecer e criar esse
laço de amizade que será eterno. E à Priscila por me ajudar a tornar este
trabalho realidade.
Marina Peixoto e Silva Arruda
Agradeço em primeiro lugar a Deus que iluminou meu caminho durante esta jornada.
Aos meus pais e amigos pelo apoio e colaboração. Aos professores deste curso não somente por terem ensinado, mas por terem
feito com que eu aprendesse. A palavra mestre nunca fará justiça aos professores dedicados aos quais, sem nominar, terão meu eterno
agradecimento. Aos Colegas de curso pela troca de experiências, pelos momentos de diversão
e desabafo, e em especial, à minha parceira não só deste trabalho, mas de vida. Obrigada pela confiança depositada.
Priscila Cruz Silva
Resumo
Objetivo: o presente estudo teve por objetivo relacionar os achados sobre
aporte respiratório e freqüência cardíaca em pacientes queimados na fase
aguda. Método: foram avaliados 05 (cinco) pacientes, com queimaduras na
região de face e pescoço, com idade de 15 a 75 anos, sendo 02 (dois) do sexo
masculino e 03 (três) do sexo feminino. Resultados: os tempos de emissão
estão reduzidos, a saturação de O2 não apresentou alteração e a freqüência
cardíaca apresentou redução significativa ao final da emissão. Conclusão: foi
constatado que o trabalho com emissão de fonemas em pacientes queimados
agudos não altera a saturação de O2 e reduz significativamente a freqüência
cardíaca, reduzindo assim o esforço cardíaco após a emissão fonêmica.
Descritores: fonoterapia, queimaduras, freqüência cardíaca.
Abstract Goal: the following study aimed to relate the discoveries about the respiratory
“aporte” and the heart rate in burned patients in the most critical phase. Method:
five patients have been evaluated, with face and neck burns, between 15 and
75 years old, being two of them men and three women. Results: the emission
periods are reduced, the O2 saturation didn’t show any change and the heart
rate had an important reduction in the end of the emission. Conclusion: it has
been found out that the therapy with phoneme issue in critical burned patients
didn´t alter the O2 saturation and decrease significantly the heart rate, thus
minimizing the heart effort after the phonemic issue.
Descriptors: speech therapy, burns, heart rate.
Gráficos Gráfico 1......................................................................................20 Gráfico 2......................................................................................21 Gráfico 3......................................................................................21 Gráfico 4......................................................................................22 Gráfico 5......................................................................................23 Gráfico 6......................................................................................24
Tabelas Tabela 1.....................................................................................16
Sumário Introdução ................................................................................01 Literatura...................................................................................03 Método.......................................................................................16 Resultados................................................................................20 Discussão.................................................................................27 Conclusão.................................................................................31 Referências Bibliográficas......................................................33 Anexos......................................................................................36
Introdução
Pacientes com queimadura de face e pescoço apresentam alterações
funcionais que levam a distúrbios que interferem na qualidade de vida.
Gomes (1995) define queimadura como uma lesão dos tecidos
orgânicos por um trauma de origem térmica, podendo variar desde uma
pequena bolha ou flictena até formas mais graves capazes de desencadear um
grande número de respostas sistêmicas proporcionais à extensão e
profundidade da lesão.
Segundo Toledo (2007), são altos os índices de ocorrência diária de
paciente queimados com traumas na face. As lesões nas regiões de cabeça e
pescoço levam a alterações estruturais que podem interferir nas funções do
sistema estomatognático. Os pacientes queimados de face e pescoço
apresentam retração tecidual e perda de tecido que causam redução das
funções das estruturas anatômicas musculares dessa região.
De acordo com Toledo (2003), a fonoaudiologia preocupa-se com as
queimaduras de cabeça e pescoço, pois quando esta área demonstra
alterações teciduais, devemos verificar as possíveis conseqüências que
possam afetar as funções do sistema estomatognático. É necessário, ainda,
ficar atento às queimaduras que atingem o tórax podendo causar redução da
expansão da caixa torácica, alterando assim o processo de respiração.
Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi relacionar os achados sobre
aporte respiratório e freqüência cardíaca em pacientes queimados na fase
aguda.
Literatura
Neste capítulo apresentamos os textos da literatura compulsada em
ordem cronológica subdivididos didaticamente segundo as temáticas a seguir:
queimaduras, fisiopatologia das queimaduras, cicatrização, tratamento
fonoaudiológico das queimaduras na fase aguda, atuação interdisciplinar,
respiração, aspectos fisiológicos da produção das consoantes (/s/ e /z/) e das
vogais (/a/ e /i/), tempo máximo fonatório.
Queimaduras
Para Gomes (1995), queimadura é uma lesão dos tecidos orgânicos por
um trauma de origem térmica, podendo variar desde uma pequena bolha ou
flictena até formas mais graves capazes de desencadear um grande número de
respostas sistêmicas proporcionais à extensão e profundidade da lesão.
Segundo Toledo (2003), queimadura é uma lesão no tecido de
revestimento do corpo que pode destruir parcial ou totalmente a pele e seus
anexos assim como atingir as camadas mais profundas, como tecidos
subcutâneos, músculos, tendões e ossos.
A etiologia da queimadura pode ser determinada por agentes físicos e
químicos. Podendo atingir outras partes do corpo, como por exemplo, o tubo
digestivo e a árvore respiratória.
Os agentes físicos são divididos em:
• Térmicos:
Frio: por congelamento, queimaduras raras em nosso país;
Calor: por líquidos aquecidos, chamados escaldo;
Inflamáveis: por álcool, petróleo e seus derivados;
Sólidos: por ferro de passar, chapa de fogão, escapamento
de moto e por atrito, atingindo camadas mais profundas;
Gasosos: por explosão de caldeiras e panela de pressão.
• Elétricos: por passagem de corrente elétrica pelo corpo que, quando
ocorrem, provocam queimaduras graves, não pela extensão e sim pela
profundidade. Neste tipo de queimadura a extensão dos danos é muito maior
que o suspeitado e os fatores que determinam os efeitos da lesão são: a
duração do contato, a intensidade da corrente e a resistência do sistema;
• Radiantes: por exposição ao sol, raios-X e raios Gama.
Os agentes químicos são ácidos que, de acordo com a dose e duração,
determinam os efeitos da lesão.
As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a profundidade,
extensão e período evolutivo.
Quanto à profundidade, classifica-se em relação ao comprometimento
das camadas da pele, tomando-se por base a epiderme.
Podem ser classificadas como:
• Queimadura de espessura superficial leve: atinge somente a
camada mais superficial da pele, a epiderme. A região se encontra
hiperemiada com ausência de bolhas;
• Queimadura de espessura superficial profunda: atinge toda a
epiderme e parte da derme. A região apresenta vesículas, eritema, dor
acentuada, edema e base avermelhada com flictenas ou bolhas;
• Queimadura de espessura total: é a mais grave de todas as
queimaduras térmicas, acometendo todas as camadas da pele
(epiderme e derme) e, em muitos casos, outros tecidos como, o celular
subcutâneo, o músculo e o tecido ósseo. Aspecto esbranquiçado ou
marmóreo, redução da elasticidade tecidual o que torna o tecido rígido.
Quanto à extensão pode-se classificar como:
• Leve ou pequeno queimado: atinge menos de 10% da superfície
corporal;
• Média ou médio queimado: atinge de 10 a 20% da superfície
corporal;
• Grave ou grande queimado: atinge mais de 20% da área corporal.
Deve-se aguardar pelo menos 48 horas, antes de uma avaliação
final, pois as lesões de espessura total podem demorar a se definir.
Quanto ao período evolutivo, sua classificação é dividida em dois
períodos. Eles são:
• Período Inicial, de agressão ou agudo: compreende o período que
vai desde o dia da queimadura até de 7 a 15 dias após o acidente. As lesões
são evolutivas e atuam intensamente sobre todos os sistemas. Deve-se
considerar também fatores como a localização da lesão e a idade do
queimado, assim como as condições clínicas, físicas e a presença de lesões
simultâneas.
• Período Tardio, de recuperação ou clínico: tende a estabelecer
gradativamente o resultado do tratamento, de acordo com o processo de
restauração e cicatrização.
A fonoaudiologia preocupa-se com as queimaduras de cabeça e
pescoço, pois quando esta área demonstra alterações teciduais, devemos
verificar as possíveis conseqüências que possam estar ocorrendo nas funções
do sistema estomatognático. É necessário, ainda, ficar atento nas queimaduras
que atingem o tórax podendo causar redução da expansão da caixa torácica,
levando a alterações funcionais estomatognáticas.
Fisiopatologia das queimaduras
Gomes (1995) descreve a fisiopatologia da queimadura como sendo o
aumento da permeabilidade capilar (A.P.C.) e edema.
Com o trauma térmico há exposição de colágeno no tecido atingido e
consequentemente a ativação e liberação de histamina pelos mastócitos. Esta
por sua vez provoca o aumento da permeabilidade capilar, que permite a
passagem de um filtrado plasmático para o interstício dos tecidos afetados,
provocando importante edema tecidual e também significativa hipovolemia.
Este aumento é temporário durando em média de 18 a 24 horas. Tem
seu início alguns minutos após a queimadura e regredindo até voltar ao normal.
Ainda segundo Gomes (1995), após reposição volêmica é importante a
monitorização do paciente para verificar sua eficácia e um bom método é
através da freqüência cardíaca, que apesar de parecer um dado sem
importância, trabalhos científicos mostraram validade estatística. Freqüências
acima de 120bpm indicam insucesso na reposição, e freqüências abaixo deste
valor sugerem uma reposição adequada.
Para Tanaka (2003), o paciente queimado deve ser capaz de manter
uma saturação de oxigênio a 100% durante monitorização diária.
De acordo com Toledo (2003), considera-se como fisiopatologia da
queimadura o aumento da permeabilidade capilar e do edema. Imediatamente
após a queimadura, ocorre a interrupção do fluxo sanguíneo, provocando uma
exposição do colágeno e liberação de histamina pelos mastócitos. A histamina
provoca um aumento da permeabilidade capilar permitindo o extravasamento
de plasma para o espaço intersticial, provocando importante edema e também
significativa hipovolemia.
Este aumento é passageiro, durando em média, de 18 a 24 horas. Tem
início logo após a queimadura e seu pico máximo ocorre após 8 horas,
regredindo progressivamente.
O início da migração celular nas bordas da ferida dá-se em 24 horas.
Segundo Morais, Corrêa e Rodrigues (2004), logo após a lesão, uma
grande porcentagem do líquido extracelular é seqüestrado para a área da lesão
e esse desvio de líquido pode ser tão severo a ponto de causar falência dos
restantes órgãos e tecidos do corpo. Esse desvio de líquido do espaço
extracelular resulta do aumento da permeabilidade vascular, da oclusão de
pequenos vasos, do edema das células afetadas e do acúmulo de sal e água.
Formando-se, então, um quadro de hipovolemia.
Cicatrização
Para Mandelbaum, Santis e Mandelbaum (2003), a cicatrização de
feridas é um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e
fisiológicos que se comportem de forma harmoniosa a fim de garantir a
restauração tissular. Como desencadeante da cicatrização, ocorre a perda
tecidual, a partir da qual o fisiologismo volta-se completamente para o reparo
de um evento danoso ao organismo.
De acordo com Toledo (2003), a cicatrização é um mecanismo de cura
espontânea que se refere à tentativa biológica de reparar um tecido. A
fisiopatologia da cicatrização é descrita em três fases:
• Fase inicial ou inflamatória aguda: as células epiteliais começam a
migrar a partir das margens nas primeiras 24 a 48 horas.
• Fase de proliferação ou fibroplasia: após três a cinco dias, com o
surgimento do tecido de granulação.
• Fase de maturação ou contração da ferida: fase progressiva de 08
à 12 meses após a queimadura.
Tratamento fonoaudiológico das queimaduras na fase aguda
Segundo Toledo (2003), a primeira preocupação funcional
estomatognática no atendimento do paciente queimado na unidade de terapia
intensiva e na enfermaria é com a respiração.
A técnica do suspiro é uma técnica suave que promove expansão da
caixa torácica, usando significativamente o nariz e a boca, elevando a língua e
os ombros, sem trabalhar tipo respiratório, e sim, estimulando o uso das
estruturas das vias aéreas superiores.
O uso da linguagem do suspirar sugere suavidade e profundidade
promovendo ritmo respiratório sem esforço. O paciente deve estar consciente,
pois ele executa técnicas de respiração voluntária, com a fase ativa da
respiração (a inspiração) e a fase passiva (a expiração).
O trabalho com a fase passiva da respiração (a expiração) ocorre
simultaneamente, utilizando vocalizações, emissões surdas e sonoras dos
fonemas fricativos /s/ e /z/, promovendo o uso, a extensão, a intensidade, a
qualidade vocal, reduzindo o esforço e adequando o ritmo respiratório com o
paciente deitado ou sentado.
Neste momento do processo terapêutico o objetivo maior é promover o
equilíbrio das funções estomatognáticas com a atenção dirigida à respiração e
fonação, e diferentemente de outros processos terapêuticos esta fase é ativa
para o paciente.
As outras funções do sistema estomatognático como mastigação,
deglutição e articulação de fala são trabalhadas contextualmente.
Atuação interdisciplinar
A equipe interdisciplinar que atua com o paciente queimado é composta
de diversos profissionais como, por exemplo, médicos, enfermeiros,
nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas além de
fonoaudiólogos.
Neste momento nossa maior ênfase é relacionada à atuação do
fisioterapeuta.
De acordo com Barguil (1995), o principal objetivo da fisioterapia é tratar
as seqüelas antes da sua instalação, fixação e transformação em retrações. A
terapia física do paciente queimado é feita através de orientação para
posicionamento, cinesioterapia respiratória, motora e postural com o intuito de
atingir o nível máximo de funcionalidade.
Na fisioterapia respiratória é trabalhada a desobstrução brônquica, a
desinsuflação pulmonar, a reexpansão pulmonar e a reeducação da função
muscular respiratória.
A desobstrução brônquica é utilizada para a mobilização de secreções
pulmonares.
A desinsuflação pulmonar é importante na fase em que haja lesões
localizadas no tórax e qualquer infiltrado de líquidos.
A reexpansão pulmonar é uma técnica que deve ser sempre utilizada
aliada à cinesioterapia de membros superiores e postural quando houver
injúrias localizadas em vias aéreas superiores e/ou tronco.
A reeducação da função muscular respiratória tem como objetivo a
normatização da função muscular, força e resistência dos músculos
respiratórios. É feita por meio de aparelhos, sempre com a monitorização do
profissional.
Para Toledo (2003), o fisioterapeuta preocupa-se na respiração com
mobilidade torácica e secreção, escapando-lhe verificar o esforço e o equilíbrio
pneumo-fono-articulatório, local onde a fonoaudiologia encontra seu espaço na
avaliação e atuação da função respiratória, tentando restaurar o equilíbrio com
as outras funções estomatognáticas. Tais funções mantêm um limiar
anatômico- funcional muito próximos, no qual pequenos desajustes de
estruturas de uso comum podem induzir a um conjunto de ineficiências
funcionais estomatognáticas.
Muitos pacientes apresentam redução das atividades das estruturas do
sistema orofacial e do pescoço justificando a intervenção precoce do trabalho
fonoaudiológico afim de minimizar as adaptações funcionais promovidas pela
retração tecidual e promover a suficiência do trabalho estrutural, colaborando
também no processo cicatricial.
A atuação do fonoaudiólogo está situada na atuação preventiva no
equilíbrio miofuncional das funções estomatognáticas, de forma constante,
dinâmica, específica e enérgica.
Respiração
De acordo com Zemlin (2000), respiração é o ar inspirado e expirado
pela expansão e contração do tórax, definida como o processo de troca gasosa
entre um organismo e seu meio. Considera-se essa troca como um processo
físico ou como um processo químico, como a oxidação de alimentos para
produzir água, dióxido de carbono e calor.
A produção da fala parece exigir uma função primariamente “não-
respiratória”, não importando se o ar está carregado de dióxido de carbono ou
não. O mecanismo de fala requer gás sob pressão, sendo necessário examinar
o processo mecânico da respiração.
A Lei de Boyle afirma que se um gás for mantido em temperatura
constante, a pressão e o volume são inversamente proporcionais obtendo um
produto constante. Segundo a teoria cinética dos gases, utilizada para explicar
a Lei de Boyle, os gases são compostos por grande número de moléculas que
se encaixam em movimento incessante. Quando essas moléculas são
confinadas em um recipiente, elas se movem aleatoriamente e em altas
velocidades, colidindo entre si e com as paredes do recipiente, exercendo
assim, força contra essas paredes. As pressões maiores que a atmosférica
geralmente são denominadas pressões positivas, e as menores são chamadas
negativas.
Os pulmões situam-se no interior da cavidade torácica e se comunicam
com o ar através da traquéia, laringe, faringe e cavidades oral e nasal,
constituindo o trato respiratório, que transmite o ar para os pulmões.
A estrutura do tórax pode aumentar ou diminuir para se adequar à fase
respiratória em que se encontra. O aumento dessa estrutura resulta em
pressão negativa dos pulmões, com relação à atmosfera, conseqüentemente, o
ar é impelido até que as pressões externa e interna sejam igualadas; essa fase
da respiração é conhecida como inspiração.
A diminuição torácica resulta em pressão positiva nos pulmões e o ar é
impelido para fora até que novamente as pressões interna e externa sejam a
mesma. Essa fase da respiração denomina-se expiração.
Embora as cavidades nasal, oral e faríngea sejam partes intrínsecas do
mecanismo da respiração, também são órgãos essenciais de articulação e
ressonância, formando um sistema, em conjunto com a laringe, chamado de
trato vocal. Essas cavidades filtram, umedecem e aquecem o ar antes de sua
entrada nas vias respiratórias inferiores.
A laringe é a modificação das cartilagens traqueais mais superiores. Ela
forma um mecanismo valvular que pode abrir ou fechar a passagem do ar. É
um órgão altamente especializado capaz de utilizar o ar expirado para a
produção de voz.
A traquéia é composta por 16 a 20 anéis de cartilagem hialina em forma
de ferradura, dispostos um sobre o outro e separados por um pequeno espaço
ocupado por membrana fibroelástica. Cada anel traqueal é incompleto na parte
posterior, onde a traquéia fica em contato com o esôfago. Essa arquitetura é
responsável pela flexibilidade da traquéia e permite que ela implemente e
retribua as alterações da pressão aerodinâmica que ocorrem no interior do
tórax.
A última cartilagem da traquéia bifurca, dando origem ao principal tronco
bronquial. A armação cartilagínea da traquéia proporciona rigidez para evitar
colapso, enquanto os ligamentos e membranas proporcionam a flexibilidade e a
mobilidade que permitem que ela se estire durante a inspiração, por exemplo.
Os pulmões situam-se na cavidade torácica e são compostos por tecido
esponjoso e poroso, porém, altamente elástico, ou seja, é passivo e não exerce
força alguma, exceto a proporcionada pelas propriedades elásticas do pulmão.
Os alvéolos, pequenas depressões no pulmão, são os responsáveis pelo
restante da elasticidade. Devido às propriedades secretoras do epitélio, esse
tecido é úmido. Em conseqüência, existe uma interface ar-líquido sobre o
revestimento dos alvéolos, permitindo que ocorra um fenômeno chamado
tensão de superfície. A força produzida pela tensão da superfície faz com que o
revestimento líquido dos alvéolos comporte-se como um elástico retesado,
tentando constantemente encurtar e resistir a um estiramento maior.
Existem, também, células alveolares tipo II que produzem uma
substância chamada surfactante (tensoativo pulmonar), que se mistura ao
líquido das moléculas das superfícies alveolares diminuindo a tensão de
superfície. O equilíbrio adequado entre a tensão de superfície do liquido
alveolar e do surfactante é essencial para que a função respiratória seja
normal.
Ainda segundo Zemlin (2000), os músculos que tendem a elevar as
costelas devem ser considerados como inspiratórios, enquanto os que abaixam
são os expiratórios. Essa regra só funciona durante a respiração cuja finalidade
é preservar a vida.
A respiração requer contração muscular ativa durante a fase inspiratória,
mas as forças expiratórias são passivas ou não musculares. Os músculos da
inspiração estão ligados principalmente ao tórax e os músculos da expiração,
principalmente ao abdômen. Os músculos acessórios do pescoço também
contribuem para o aumento do tórax durante a inspiração.
Durante a inspiração tranqüila, a contração dos músculos diafragma e
intercostais aumenta as dimensões do tórax. Uma vez que os pulmões seguem
intimamente os movimentos da parede torácica, expandem-se e o ar flui de fora
para dentro, até que a pressão de ar no seu interior seja igual à do ar externo.
O sistema também é influenciado pela força da gravidade, de modo que
a energia potencial (energia de posição) é recuperada na forma de energia
cinética (energia de movimento).
Denominamos todos os processos implicados nesse ciclo de respiração
tranqüila de inspiração ativa e expiração passiva. Com freqüência, em nossa
vida diária, esse processo é interrompido por uma razão, a produção da fala, e
isso pode ser ainda mais evidente ao cantar.
Para Toledo (2003), a respiração é um processo automático e
involuntário visando a manutenção de pressões parciais de O2 e CO2, no
sangue e nos alvéolos. É resultado da contração coordenada de um grupo de
músculos e exerce uma função vital com papel importante na fonação. O
desequilíbrio da respiração pode causar alterações orgânicas e funcionais em
outros sistemas, como no cardiovascular, o que denota a importância da
respiração em um relacionamento intrínseco no equilíbrio intersistêmico.
Durante a inspiração o ar entra pelo nariz devido a contração dos
músculos respiratórios diminuindo a pressão intrapulmonar. A expiração
normalmente é passiva com retração dos tecidos elásticos liberando energia e,
quando forçada, os músculos expiratórios (abdominais e intercostais externos)
atuam flexionando o tronco, abaixando as últimas costelas e diminuindo o
volume abdominal, acarretando aumento da pressão intra-abdominal.
A função respiratória normal ocorre através da contração diafragmática
ou padrão inferior e, por via nasal. Quando se encontra com padrão superior ou
torácico, temos a respiração ineficiente e quando ocorre obstrução nasal por
fatores orgânicos, a respiração passa a ser bucal.
Aspectos fisiológicos da produção das consoantes (/s/ e /z/) e das vogais (/a/ e
/i/)
Segundo Ferreira (1980), as consoantes são fonemas que só podem ser
pronunciados com o auxílio de uma vogal; são resultantes de um fechamento
momentâneo da boca ou de um estreitamento do canal bucal que possa
oferecer em qualquer dos seus pontos de articulação, um obstáculo à
passagem da corrente de ar que pode ser sonorizada ou não (sonoros ou
surdos) pela vibração das pregas vocais. No caso da emissão dos fonemas /s/
e /z/ há uma aproximação incompleta de dois órgãos da boca permitindo que a
corrente de ar passe por uma fenda estreitada. Esses fonemas são
caracterizados, segundo a região em que se processam, como fricativos
alveolares, produzidos pelo contato da ponta da língua com os alvéolos
dentais.
Ainda segundo Ferreira (1980), vogal é o fonema sonoro que se produz
mediante o livre escape de ar pela boca. Caracteriza-se a vogal /i/ como vogal
alta, pois se articula com a língua protruída, com o dorso elevado, os lábios em
sorriso e uma pequena abertura entre a mandíbula e a maxila. O sopro é
dirigido aos alvéolos dentais superiores e concentrado sobre a parte central da
língua. E a vogal /a/ como vogal média ou central, pois é articulada com a
língua quase plana sobre o soalho da boca, formando um discreto canal
central. A boca fica amplamente aberta, a mandíbula fica relaxada e o sopro é
dirigido e concentrado entre o canal central da língua e a arcada superior.
Tempo máximo fonatório
Segundo Behlau, Madazio, Feijó e Pontes (2001), e também Toledo
(2003), a medição de tempo máximo de fonação é um dos parâmetros com que
se obtém, de modo mais fácil, as medidas respiratórias, podendo ser
empregado tanto como um meio de diagnóstico como de acompanhamento e
evolução de terapia. Este valor é obtido pela medida do tempo máximo que o
individuo consegue sustentar a emissão de um som, numa só expiração,
permitindo uma investigação quantitativa e qualitativa de fonação.
Para a medida de duração, são usados diferentes comportamentos
vocais: emissão das vogais /a/ e /i/, emissão de fricativas /s/ e /z/.
Segundo os autores, os valores encontrados com falantes estão em
torno de 20 segundos para homens e 14 segundos para mulheres, devendo
considerar valores inferiores a 10 segundos como fora dos padrões.
Método
Neste capítulo apresentamos o método utilizado no presente estudo.
Primeiramente foi apresentado aos participantes o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I), para que pudessem ter
conhecimento sobre o estudo e assim autorizar sua participação.
Para a obtenção dos dados foram avaliados 05 (cinco) pacientes
internados na Unidade de Terapia Intensiva e Semi-intensiva do Hospital do
Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE), com queimaduras na região
de face e pescoço na fase aguda, com idade de 15 a 75 anos, sendo 02 (dois)
do sexo masculino e 03 (três) do sexo feminino (Tabela 1).
Tabela 1: Distribuição dos indivíduos estudados segundo o sexo e a idade
(N=5)
O protocolo de avaliação (Anexo II) foi aplicado aos sujeitos
individualmente por duas alunas do Curso de Graduação em Fonoaudiologia
sob a supervisão da profa. Dra. Paula Nunes de Toledo.
O registro foi realizado por escrito.
Os dados relativos à identificação e nutrição foram obtidos dos
prontuários.
Posteriormente passamos à mensuração do tempo máximo fonatório
(TMF) que constou da emissão dos fonemas /s/, /z/, /a/, /i/, na posição mais
confortável para o paciente. As emissões foram realizadas três vezes
consecutivas com intervalo de 10 (dez) segundos entre elas. O Tempo Máximo
Fonatório de cada emissão foi aferido por meio de um cronômetro da marca
NIKE WWK - 02.
Antes, durante e depois da emissão dos fonemas foram registrados a
freqüência cardíaca e a saturação de oxigênio (O2) indicados pelo equipamento
MONITOR MULTI-PARÂMETROS DIXTAL.
Posteriormente os resultados coletados foram tabulados e submetidos a
uma análise estatística.
Metodologia Estatística
Utilizamos testes e técnicas estatísticas não paramétricas, porque as
condições (suposições) para a utilização de técnicas e testes paramétricos,
como a normalidade (teste de Anderson-Darling) e homocedasticidade
(homogeneidade das variâncias, teste de Levene), não foram encontradas
(principalmente a normalidade) neste conjunto de dados.
Teste de Igualdade de Duas Proporções
O Teste de Igualdade de duas Proporções é um teste não paramétrico
que compara se a proporção de respostas de duas determinadas variáveis e/ou
seus níveis são estatisticamente significantes.
Wilcoxon
O Teste de Wilcoxon é um teste não paramétrico utilizado para
verificarmos se o tratamento aplicado junto aos indivíduos surtiu efeito ou não.
Esse teste não paramétrico é utilizado quando podemos determinar tanto a
magnitude quanto a direção dos dados (como em nosso estudo) e queremos
comparar as variáveis duas a duas.
Correlação de Spearman
O grau de associação entre duas variáveis é observado a partir da
análise de correlação. A Correlação de Spearman baseia-se na ordenação de
duas variáveis sem qualquer restrição quanto à distribuição de valores, ou seja,
mais utilizado para dados não paramétricos.
Quando são feitas diversas correlações ao mesmo tempo, os resultados
são colocados em uma única tabela chamada Matriz de Correlação.
Essa técnica serve para mensurar o quanto as variáveis estão
interligadas. Os resultados são dados em percentual facilitando a
compreensão. Ressaltamos que os valores encontrados podem ser positivos e
negativos.
Quando a correlação for positiva significa que à medida que uma
variável aumenta seu valor, a outra correlacionada a esta, também aumenta
proporcionalmente. Porém se a correlação for negativa implica que as variáveis
são inversamente proporcionais, ou seja, à medida que uma cresce a outra
decresce, ou vice versa.
Para determinar a qualidade de uma correlação, é utilizada a escala de
classificações abaixo.
Péssim Ruim Regula Boa Ótima
0% 20 40 60 80 100
Teste de Correlação
O teste para o coeficiente de correlação é utilizado como no caso da
média e variância, para testar o coeficiente de correlação entre duas variáveis.
Intervalo de Confiança para Média
O intervalo de confiança para a Média é uma técnica utilizada quando
objetivamos analisar a média de variação de uma determinada probabilidade
de confiança.
Para este trabalho o nível de significância foi de 0,10 (10%). Utilizamos
um erro estatístico um pouco acima do usualmente utilizado (5%), pois temos
uma baixa amostragem. Ressaltamos ainda que todos os intervalos de
confiança construídos ao longo do trabalho foram feitos com 90% de confiança
estatística.
Resultados
Neste capítulo apresentamos os achados do presente estudo ilustrados
por meio de gráficos. Abaixo dos gráficos colocamos as tabelas
correspondentes aos testes estatísticos e assinalamos os valores
estatisticamente significantes com asterisco (*).
Inicialmente demonstramos uma caracterização da população estudada
segundo local da queimadura e tipo de nutrição.
Gráfico 1: Distribuição dos indivíduos estudados segundo local da queimadura
(N=5)
Distribuição do Local
20%
80%
Face Face e pescoço
Local Qtde % p-valor Face 1 20,0% Face e pescoço 4 80,0%
0,058*
A maioria dos indivíduos apresentaram queimadura de face e pescoço,
sendo este achado estatisticamente significante.
No gráfico 2 demonstramos a distribuição dos indivíduos em relação ao
tipo de nutrição.
Gráfico 2: Distribuição dos indivíduos estudados segundo a nutrição (N=5)
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Nutrição dos pacientes - sonda enteral
Não houve diferença entre o tipo de nutrição dos indivíduos estudados.
No gráfico 3 apresentamos as médias obtidas durante a avaliação da
emissão fonêmica.
Gráfico 3: Distribuição dos achados da emissão fonêmica (N=5)
Distribuição da emissão fonêmica segundo a média (em segundos)
4,90
6,305,90
5,00
0
1
2
3
4
5
6
7
/s/ /z/ /a/ /i/
Descritiva Média Mediana Desvio Padrão N IC
/s/ 5,0 4,66 4,3 5 3,8 /z/ 4,9 4,33 3,9 5 3,4 /a/ 6,3 5 3,2 5 2,8
Tempo Maximo de Fonação
/i/ 5,9 4,33 3,0 5 2,6
Os tempos máximos fonatórios obtidos apresentaram uma média de 5,0
± 3,8s para a emissão do fonema /s/; 4,9 ± 3,4s para o fonema /z/; 6,3 ± 2,8s
para o fonema /a/ e 5,9 ± 2,6s para o fonema /i/.
No gráfico 4 demonstramos a distribuição da saturação de oxigênio dos
indivíduos estudados de acordo com os momentos de avaliação.
Gráfico 4: Distribuição da média da saturação de oxigênio dos indivíduos
estudados no inicio, após as emissões fonêmicas e ao final das emissões
(N=5)
Distribuição da saturação de oxigênio segundo a média
95,8
95,2
95,8
94,8 95 95,2 95,4 95,6 95,8 96
Início
Durante
Final
Mom
ento
de
aval
iaçã
o
Saturação O2 (%)
Descritiva Média Mediana Desvio Padrão N IC
Início 95,8 96 1,6 5 1,4 Durante 95,2 96 2,0 5 1,8
Final 95,8 96 2,3 5 2,0 Saturação de Oxigênio
Diferença 0,0 0 1,2 5 1,1
A média obtida para saturação de oxigênio antes da emissão dos
fonemas foi de 95,8 ± 1,4%, durante foi de 95,2 ± 1,8% e ao final foi de 95,8 ±
2,0%. Não apresentando diferença estatisticamente significante entre os
momentos.
No gráfico 5 demonstramos a distribuição da freqüência cardíaca dos
indivíduos estudados de acordo com os momentos antes, durante e após a
emissão dos fonemas.
Gráfico 5: Distribuição da freqüência cardíaca segundo os momentos antes,
durante e após a emissão dos fonemas (N=5)
Distribuição da Frequência cardíaca
112,4
113,4
110,6
109 110 111 112 113 114
inicio
durante
final
mom
ento
da
aval
iaçã
o
Frequência cardíaca (bpm)
Descritiva Média Mediana Desvio Padrão N IC
Início 112,4 111 18,3 5 16,1 Durante 113,4 112 19,4 5 17,0
Final 110,6 109 18,4 5 16,2 Freqüência Cardíaca
Diferença -1,8 -2 0,8 5 0,7
A média obtida para a freqüência cardíaca antes da emissão fonêmica
foi de 112,4 ± 16,1 batimentos por minuto (bpm), durante foi de 113,4 ±
17,0bpm e ao final foi de 110,6 ± 16,2bpm.
As correlações entre as variáveis quantitativas apresentaram alguns
valores estatisticamente significantes e outros não.
Quanto maior a emissão do fonema /s/ maior é também a emissão do
fonema /z/ (p-valor 0,037*).
A emissão do fonema /a/ é significativamente maior que a emissão do
fonema /z/ (p-valor 0,037*).
A emissão do fonema /i/ é significativamente maior que a emissão do
fonema /z/ (p-valor 0,054*).
No gráfico 6 apresentamos a comparação entre o momento inicial e final
da saturação de oxigênio e freqüência cardíaca dos indivíduos estudados
segundo a média.
Gráfico 6: Comparação entre o momento inicial e final da saturação de oxigênio
e freqüência cardíaca dos indivíduos estudados segundo a média (N=5).
Comparação entre os momentos de avaliação
95,80
112,40
95,80
110,60
80
85
90
95
100
105
110
115
Saturação (%) Freqüência cardíaca (bpm)
Início Final
Saturação Freqüência cardíaca Momento
Início Final Início Final Média 95,8 95,8 112,4 110,6
Mediana 96 96 111 109 Desvio Padrão 1,6 2,3 18,3 18,4
N 5 5 5 5 IC 1,4 2,0 16,1 16,2
p-valor 1,000 0,041*
Na comparação entre o momento inicial e final da saturação de oxigênio
a média permaneceu inalterada, não apresentando diferença estatisticamente
significante. Já entre o momento inicial e final da freqüência cardíaca a média
apresentou uma redução em seu momento final, sendo este dado
estatisticamente significante.
Discussão
Neste capítulo pretendemos realizar uma análise crítica dos resultados
encontrados no presente estudo bem como confrontá-los, quando possível,
com o que foi compulsado da literatura especializada sobre o tema.
Os tempos máximos fonatórios obtidos durante a avaliação dos
indivíduos estudados apresentou uma média de 5,0 ± 3,8s para a emissão do
fonema /s/; 4,9 ± 3,4s para o fonema /z/; 6,3 ± 2,8s para o fonema /a/ e 5,9 ±
2,6s para o fonema /i/.
Segundo Behlau, Madazio, Feijó e Pontes (2001), os valores
encontrados com falantes estão em torno de 20 segundos para homens e 14
segundos para mulheres, devendo considerar valores inferiores a 10 segundos
como fora dos padrões.
Quanto à emissão fonêmica verificou-se que os tempos de emissão
estão reduzidos.
Tais achados se devem a fato de que as queimaduras de cabeça e
pescoço provocam alterações teciduais acarretando conseqüências nas
funções do sistema estomatognático. Vale ressaltar que as queimaduras que
atingem o tórax causam retração tecidual reduzindo a expansão da caixa
torácica o que afeta a capacidade respiratória do paciente queimado, como é
explicado por Toledo (2003).
A respiração requer contração muscular ativa durante a fase inspiratória,
mas as forças expiratórias são passivas ou não musculares, essa contração
muscular depende também da flexibilidade dos tecidos que envolvem a caixa
torácica, explicado por Zemlin (2000).
Quanto à saturação a média obtida antes do início da emissão fonêmica
de 95,8 ± 1,4%, durante foi de 95,2 ± 1,8% e no final foi de 95,8 ± 2,0%, não
apresentando diferença estatisticamente significante entre os momentos de
avaliação.
Quanto à freqüência cardíaca a média obtida no início da avaliação foi
de 112,4 ± 16,1 batimentos por minuto (bpm), durante foi de 113,4 ± 17,0bpm e
ao final foi de 110,6 ± 16,2bpm. A comparação entre os momentos inicial e final
registrou diminuição da freqüência cardíaca.
Para Morais, Corrêa e Rodrigues (2004), o aumento da permeabilidade
vascular causa um quadro de hipovolemia sendo necessária a reposição
volêmica, que segundo Gomes (1995), é importante a monitorização do
paciente para verificar sua eficácia e um bom método é através da freqüência
cardíaca, que apesar de parecer um dado sem importância, trabalhos
científicos mostraram validade estatística. Freqüências acima de 120bpm
indicam insucesso na reposição, e freqüências abaixo deste valor sugerem
uma reposição adequada.
Como o índice máximo da freqüência cardíaca obtido foi de 113,4 ±
17,0bpm, abaixo de 120bpm, com redução dos batimentos ao término da
emissão fonêmica, isto pode ser um indicador de sucesso de reposição
volêmica, sem esforço cardíaco.
Quanto maior a emissão do fonema /s/ maior é também a emissão do
fonema /z/ (p-valor 0,037*)
Este achado se dá devido ao fato de que os fonemas /s/ e /z/ possuem o
mesmo ponto articulatório, produzidos pelo contato da língua com os alvéolos
dentais, sendo a única diferença entre eles o traço distintivo de sonoridade, no
qual /s/ é surdo, ou seja, não há vibração das pregas vocais e /z/ é sonoro, ou
seja, a passagem de ar provoca a vibração das pregas vocais, como é
explicado por Ferreira (1980).
A média obtida para a emissão do fonema /a/ foi de 6,3 ± 2,8s e para o
fonema /z/ foi de 4,9 ± 3,4s. A emissão do fonema /a/ é significativamente
maior que a emissão do fonema /z/ (p-valor 0,037*)
O fonema /a/ é uma vogal produzida mediante o livre escape de ar pela
boca. Sua articulação se dá com a língua quase plana sobre o soalho da boca,
formando um discreto canal central. A boca fica amplamente aberta a
mandíbula fica relaxada e o sopro é dirigido e concentrado entre o canal central
da língua e a arcada superior enquanto para a produção do fonema /z/ isolado
é necessário apenas a vibração das pregas vocais sem a amplificação do som
na cavidade oral, como explica Ferreira (1980).
A média obtida para a emissão do fonema /i/ foi de 5,9 ± 2,6s e para o
fonema /z/ foi de 4,9 ± 3,4s. A emissão do fonema /i/ é significativamente maior
que a emissão do fonema /z/ (p-valor 0,054*).
O fonema /i/ é produzido com a língua protruída, com o dorso elevado,
os lábios em sorriso e uma pequena abertura entre a mandíbula e a maxila. O
sopro é dirigido aos alvéolos dentais superiores e concentrado sobre a parte
central da língua, de acordo com Ferreira (1980).
Podemos dizer que os fonemas /a/ e /i/ podem ser mais eficazes que os
fonemas /s/ e /z/, no trabalho fonatório sem reduzir a taxa de saturação e com
redução da freqüência cardíaca, promovendo qualidade dos movimentos
inspiratórios e expiratórios, possibilitando qualidade de sobrevida do paciente,
já que apenas tônus de expansão de caixa torácica, instalados pelo
fisioterapeuta, não é suficiente para uma respiração efetiva.
Conclusão
• Os tempos de emissão dos fonemas /s/, /z/, /a/ e /i/ estão
reduzidos.
• Não há diferença entre os momentos inicial, durante e final da
saturação de O2.
• Há redução significativa da freqüência cardíaca ao final da
emissão fonêmica.
• Quanto maior a emissão do fonema /s/ maior é também a
emissão do fonema /z/;
• A emissão do fonema /a/ é significativamente maior que a
emissão do fonema /z/;
• A emissão do fonema /i/ é significativamente maior que a emissão
do fonema /z/;
Como há redução significativa da freqüência cardíaca após o término da
emissão, podemos supor que há redução do esforço cardíaco após a emissão
fonêmica.
Referências Bibliográficas
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M.C.; PELLON, M.A. Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter, 1995. p. 213 –
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2001. p.105 - 106
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FERREIRA, A.B.H. In: Novo Aurélio: dicionário da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira. 1980. p. 1482.
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Disponível em: < http://www.medstudents.com.br >. Acesso em: 18 set. 2008.
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TOLEDO, P. N. Conhecimentos essenciais parar atender bem os pacientes
queimados. São José dos Campos: Pulso; 2003.
TOLEDO, P. N. Queimados: Atuação interdisciplinar exige presença do
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2007.
ZEMLIM, W.R. Respiração. In: . Princípios de anatomia e fisiologia em
fonoaudiologia, 4.ed. Porto Alegre: Artmed. 2000 p.51 – 116. cap. 2.
Anexos
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário (a), em
uma pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso
de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento. Sua
participação não trará qualquer benefício direto ao senhor (a), mas poderá
proporcionar um melhor conhecimento a respeito do assunto em estudo, o qual
em futuros tratamentos fonoaudiológicos poderão beneficiar outras pessoas.
Informo que o sr (a) tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo,
sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Também é garantida a
liberdade da retirada de seu consentimento a qualquer momento e o senhor (a)
poderá deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo a qualquer
atividade que possa estar ocorrendo.
Garantimos que as informações obtidas serão analisadas em conjunto
com outros indivíduos, não sendo divulgado a identificação de nenhum dos
mesmos.
Não existirão despesas ou compensações pessoais para nenhum
participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas.
Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se
existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da
pesquisa.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título do Projeto: Fonoaudiologia no Centro de Tratamento de
Queimados: Aporte Respiratório e Freqüência Cardíaca
Pesquisador Responsável : Dra Paula Nunes Toledo
Pesquisadores participantes: Marina Peixoto e Silva Arruda e Priscila
Cruz Silva
A presente pesquisa tem como objetivo relacionar achados sobre aporte
respiratório e freqüência cardíaca em pacientes com queimaduras de face e
pescoço na fase aguda.
Será aplicado um protocolo de avaliação e os dados relativos à
identificação e nutrição serão obtidos através do prontuário.
A mensuração do tempo máximo fonatório constará da emissão dos
fonemas /s/, /z/, /a/, /i/, na posição mais confortável para o paciente. Tal
emissão será realizada 3 (três) vezes consecutivas com intervalo de 10 (dez)
segundos entre elas. O Tempo Máximo Fonatório de cada emissão será aferido
por meio de um cronômetro. Antes, durante e depois da emissão dos fonemas
serão registrados a freqüência cardíaca e a saturação de oxigênio (O2)
indicados pelo equipamento.
Eu, ___________________________________________, portador do
RG _________________, concordo em participar do estudo descrito acima,
como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os
procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios
decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à qualquer penalidade
ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/tratamento. Ficou claro
também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do
acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas em qualquer tempo.
São Paulo,_____ de ________________ de 2008.
Anexo II
Protocolo de Avaliação da Respiração e Fonação em Pacientes com Queimaduras de Face e Pescoço
Data:______________________ Identificação: Nome: ___________________________Idade:____________ Etiologia:__________ Tipo de acidente:_______________ Data da queimadura: Data de internação:____________________ SQC:__________% Local da queimadura:_______________________________ Leito:_______________________________ Intervenção cirúrgica:_______________________________ Nutrição: ( ) enteral ( ) parenteral ( ) oral Tipo de dieta: ( ) Sólida ( ) Pastosa ( ) Líquida Avaliação Funcional: Tempo Máximo Fonatório: / s / _________ / z / _________ / a / _________ / i / _________ Saturação inicial:_____________ Saturação durante:_____________ Saturação final:______________ Pulso inicial:______________ Pulso durante:_______________ Pulso final:_______________ Observações importantes: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______________________________
Estagiária responsável