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心血管系統與急症

Summary by 張力中

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生理解剖學

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心血管

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心臟 + 血液 + 血管

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Video

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心臟HEART

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大小：自己握拳的大小

位置：胸腔中間略偏左

心包膜：圍繞與保護心臟，並將其固定在原位

有內外兩部分外：無彈性且緻密 (可想像是塑膠袋無法延展)內：可分兩層，中間有心包液 減少摩擦

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主動脈

左肺動脈

左肺靜脈

左心房

二尖瓣

左心室心室中隔

降主動脈

心肌

心尖

右肺動脈

右肺靜脈

下腔靜脈

右心房

三尖瓣

右心室

冠狀竇 131

2

3

4

5

67

89

10

1112

14

1 4~ 腔室

5 12~ 重要血管

13 15~ 瓣膜

填填看？

上腔靜脈

半月瓣 15

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左冠狀動脈

左迴旋支

左前降支

右冠狀動脈

冠狀動脈供應心肌O2和養分的小動脈

主動脈

左心房

左心室

房室結 (AV node)

下腔靜脈

右心室

右心房

上腔靜脈

竇房結(SA node)

左右分支

希氏束(Bundle of His)

柏金氏纖維

心臟傳導系統

1

23

4

5

心房去極化

心室去極化

心室再極化

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心跳速率(Heart Rate)每分鐘心臟跳動次數

成年人：約72次/分鐘心週期約為0.8秒

類別 HR

成人 60 ~ 100

兒童 70 ~ 110

嬰兒 90 ~ 140

新生兒 120 ~ 160

心輸出量由心室每分鐘壓縮進入主動脈的血量

(Cardiac Output)

心搏量每次心跳期間左心室壓縮出來的血量

(Stroke Volume) 心跳速率每分鐘心臟跳動次數

(Heart Rate)

=x

休息的成年人：心輸出量 = 70 ml (Stroke Volume) x 75 (HR) = 5250 mL/min = 5.25 L/min

影響心輸出量因子：

血量反射、自主神經、激素(腎上腺素、正腎上腺素、甲狀腺素)、離子(鉀、鈣)、年齡、性別、體適能、體溫

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血液BLOOD

佔體重 7~ 8% (1/13)(1) 運輸氣體、營養素、激素、 代謝廢物(2) 調解體液pH值與電解質(3) 減少體液從破損血管流失(4) 對抗毒素與病原體(5) 維持體溫橫定

⼀一個70公斤的成年人

約有5升的血液

血漿(55%)

白血球和血小板

紅血球(45%)

1. 稻草色2. 水份(91.5%)3. 蛋白質(7%) 白蛋白(54%) 維持血液滲透壓 球蛋白(38%) 抗體和免疫球蛋白 纖維蛋白(7%) 形成血塊的關鍵4. 其他溶質(1.5%) 電解質、養分、氣體、酵素、激素、維生素

紅血球1. 雙凹圓盤狀，無細胞核，壽命120天2. 內含血紅素(含鐵蛋白質)，運輸O2和少部分CO23. 製造：紅骨髓(成人)，肝脾(胎兒)4. 數量：男/女 = 540萬(uL)/480萬(uL)

白血球1. 有細胞核，三種血球中體積最大2. 製造：紅骨髓、淋巴結、脾臟3. 可分顆粒球、淋巴球、單核球4. 對抗病原體：吞噬作用、抗體、過敏免疫反應4. 數量：5000 ~ 10000 (uL)血小板1. 無細胞核，體積最小2. 紅骨髓聚合細胞破碎而成3. 與血液凝固有關4. 30萬(uL)

血液紅色的原因

（全血經過離心後！）

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血管VESSELS

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內皮

結締組織

瓣膜

靜脈動脈管腔 管腔

(血量60%)(血量15%)

微血管

內層

基底膜內彈性板

外層

中層 平滑肌外彈性板

(血量5%) (其他血量：肺12%，心8%)

內皮

基底膜

管腔微血管床

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動脈 微血管 靜脈

管壁構造

三層：內層：內皮、 彈性纖維中層：平滑肌外層：結締組織

單層內皮細胞三層：內層：內皮(具薄的纖維)中層：平滑肌較薄外層：結締組織

管壁厚度 最厚 最薄 中等管內瓣膜 無 無 有管壁彈性 大 較動脈小脈搏 有 無 無血壓 最大 較小動脈低 最小

血流動力1. 心室收縮2. 動脈管壁平滑肌收縮3. 動脈管壁的彈性4. 總血量的增減

1. 心臟收縮2. 微血管前的小動脈管壁括約肌的控制

1. 周圍骨骼肌收縮2. 靜脈瓣阻止血液逆流3. 吸氣胸腔擴張產生負壓，迫使血液回流4. 心房舒張形成負壓5. 身體位置與重力

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x

左心室

主動脈

微血管

大靜脈

右心房

左心房

肺靜脈

肺微血管

肺動脈

右心室

體循環

肺循環

組織細胞

肺泡細胞

O2,養分

CO2,廢物

O2

CO2

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血壓(Blood Pressure)心室的收縮，血液施加於血管壁的壓力

收縮壓(Systolic blood pressure, SBP)

血液在心室收縮期間推擠動脈壁的力量

舒張壓(Diastolic blood pressure, DBP)

留在動脈內的血液在心室鬆弛的力量

位置 血壓

頸動脈 60

肱動脈 70

橈動脈 80

股動脈 70

足背動脈 90

類別 收縮壓 舒張壓

成人 < 120 < 80

兒童 80 + 2 *age 2/3 收縮壓

嬰兒 80 + 2 *age 2/3 收縮壓

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休克

休克組織因血液灌流不足引起細胞缺氧

組織不缺氧 =

好的呼吸系統 + 好的循環系統

血管收縮微血管小靜脈舒張 瀰漫性

凝血問題 器官衰竭

(微血管-組織細胞： 於休克微循環的交互關係)

微血管前小動脈及微血管後小靜脈收縮減少血量流失灌流減少無氧代謝乳酸堆積釋放發炎因子微血管通透性增加血管內液外漏血容積減少

發炎反應連鎖波及整個系統

微血管前括約肌舒張血管內容積相對增加

但血液淤滯微血管和小靜脈回流右心血量降低持續酸化

紅血球開始凝集形成血栓塞住微血管

妨礙養分運送與代謝廢物移除

體內凝血系統因組織細胞嚴重損壞而引發凝集的紅血球形成大量微血栓抗凝血系統拮抗消耗凝血因子細胞開始死亡

器官細胞壞死比例高到無法正常運作

器官衰竭⼀一個器官衰竭將會

影響到其他相依賴的器官

休克

心因性

神經性敗血性

出血性

過敏性

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心因性心臟功能受損無法提供足夠的血量供應全身可能是心肌受損或梗塞、嚴重心律不整或瓣膜病變

胸痛，端坐性呼吸困難，心律過快或過緩，頸靜脈怒張

病人可能症狀與徵象：

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神經性脊髓損傷時，受損高度以下的交感神經系統控制消失，使的周邊血管擴張，血容積相對不足

周邊血管的收縮是

由

交感神經自主調控

血壓降低卻無反射性心跳增快，皮膚非濕冷而是溫暖紅潤

病人可能症狀與徵象：

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敗血性因微生物造成系統性發炎反應，釋放大量發炎因子，周邊血管舒張，血管通透性增加，血管內液外漏，導致組織灌流減少

血壓降低，皮膚有可能非濕冷而是溫暖紅潤

病人可能症狀與徵象：

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出血性出血過多導致灌流不足

出血程度 第⼀一級 第二級 第三級 第四級

失血量 500-750ml 750-1500ml 1500-2000ml > 2000ml

失血百分比 10-15% 15-30% 30-40% > 40%

心律 < 100 > 100 > 120 > 140

血壓 正常 正常or輕微低 血壓降低 低血壓

脈壓 正常 正常or稍弱 微弱 微弱or

量不到

尿量 > 30ml/hr 20~30ml/hr 5~15ml/hr 0~5ml/hr

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過敏性因過敏反應導致免疫細胞釋出大量媒介物質如組織胺、細胞素、腫瘤壞死因子，使冠狀動脈收縮，造成心臟缺氧，同時直接抑制心肌細胞，影響心臟收縮功能

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常見急症

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高血壓Hypertension, HT持續血壓過高的疾病

類別 收縮壓 舒張壓

正常 < 120 < 80

臨界 120 ~ 139 80 ~ 90

第⼀一期高血壓 140 ~ 159 90 ~ 99

第二期高血壓 > 160 > 100

位置 疾病

心 冠心症、心臟衰竭、猝死

腦 腦血管意外(CVA)、暫時性腦缺血(TIA)

腎 腎積水、腎硬化、腎衰竭

視網膜 視網膜病變

危險在於後期提高罹病率

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急性冠狀動脈症候群Acute coronary syndrome, ACS

因冠狀動脈產生動脈粥狀硬化，造成管腔狹窄，以致血流減少，心肌無法得到足夠O2和養分

ACS包含

不穩定心絞痛(吃NTG, 休息還是不能緩解)

ST波段上升心肌梗塞 (STEMI)

非ST波段上升心肌梗塞 (non-STEMI)

急性心肌梗塞(AMI)定義 - WHO

病史(胸痛時間較久、休息, NTG不能緩解、噁心、盜汗...)

心電圖異常(急性T波-> ST-T 上升 -> T波反轉 -> Q波)

心肌酵素(CK-MB指數上升，代表心肌缺氧)

病史最重要，心電圖異常只佔AMI的小比例，心肌酵素要缺氧2小時以後才檢驗的出來

病史最重要，病史像就當是

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急性冠狀動脈症候群Acute coronary syndrome, ACS

ACLS到院前EMS建議

SaO2 < 94%，給氧 (Class I)

給 NTG

給Aspirin (Class IIa)

現場做12導程心電圖 (Class I)

STEMI，給morphine (Class I)

Do it

Help Pt’s do it

Do it if you are EMTP

Help Pt’s do it

院內處置

內科 藥物治療

外科 冠狀動脈攝影，血管擴張術，冠狀動脈繞道手術

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心臟衰竭Heart Failure

心肌不能打出身體代謝所需的足夠血量，通常先發生在左心室 -> 右心室

位置 病生理機制 理學表現

左心衰竭左心室不能處理多增加的靜脈回流，液體會累積在肺循環中-> 肺水腫

端坐呼吸、呼吸音減弱、扣診濁音、肺水腫、肺鑼音

右心衰竭 血液累積在右心室和右心房中 頸靜脈怒張、下肢水腫、肝、脾腫脹

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腹主動脈瘤Abdominal Aortic Aneurysms, AAA

腹部主動脈壁不正常的擴張，有可能在肚臍周圍的區域摸到⼀一個跳動的腫塊，大的可能會破裂，如果破裂

到腹膜腔，可能引發嚴重的腹痛或背痛

主動脈剝離Aortic Dissection

血液沿著主動脈中層的片狀剝離進入，形成血管肌肉層中⼀一個充滿血液的空間，主動脈剝離常因破裂造成大量出血而死亡

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心包膜填塞Cardiac Tamponade

心包膜內液體堆積，心包膜無法延展，擠壓心臟空間，心輸出量下降，影響心臟功能

臨床表現：收縮壓與舒張壓接近，發紺，呼吸困難

貝氏三徵候

血壓低

心音不清楚

頸靜脈怒張

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EMT要會的事

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胸痛

胸悶胸口只有⼀一點點不舒服

呼吸困難

噁心嘔吐

心臟問題的可能徵象與症狀

(壓迫痛、鈍痛、重壓痛)

(強烈否認有”痛”，覺得胸口有點壓力)

痛、悶、不舒服有可能到手臂（左手 > 右手)、上腹部、下巴

EMT該有的觀察力！

不正常的心律/血壓 心悸 盜汗 焦慮 昏厥

請病人用自己

的話描

述他的感覺

病人表達困難

才提供

選項讓他回答

通常隨即甦醒感覺快死

初步評估與急救

病史詢問

懷疑缺血性胸痛

非創傷通用流程 現病史(1)Onset/Origin: 症狀的發生當時狀況什麼時候開始覺得痛？剛剛在做什麼？有沒有發生類似的痛？(2)Provoke/Palliation: 有無加劇或緩解此⼀一症狀的因素有沒有什麼姿勢會加重或是減輕疼痛？走路或爬樓梯會不會引發疼痛？休息會緩解？(3)Quality: 性質描述⼀一下是怎樣的感覺？是悶悶的痛還是像刀割？痛是⼀一陣還是⼀一直持續？(4)Region/Radiation: 位置以及有無轉移(5)Severity: 嚴重度1~10分表示，目前疼痛是幾分(6)Time: 持續時間與頻率

過去病史 之前、吃、過、藥、敏、感

1. 穩定心絞痛2. 急性冠心症(ACS)3. 目前胸口不適且家族史、煙、胖、老、糖尿病4. 老人、糖尿病、女性不典型(喘、上腹痛、心悸、盜汗、昏厥)5. 目前胸口不適且曾有心肌梗塞病史

回想上⼀一張投

影片

鬆開衣服、半坐臥、安慰病人

氧氣治療SpO2 <= 94%：鼻管4L/minSpO2 > 94%, 無心臟衰竭(ex: 鬱血性心衰竭) 或休克：不建議常規給氧

無休克現象：半坐臥安慰病人、給予信心

最好的安慰來自你的「專業」1. 勿講贅詞 (ex: 只單單告訴病人不要緊張！)2. 勿講承諾 (ex: 你⼀一定沒事！)

「按照目前評估，懷疑這是缺血性胸痛，最好的方式就是立即就醫。」....「不要再增加你心臟的負荷，我們會抬你坐上救護車。」...「有什麼任何問題請告訴我。」

姿勢選擇！！休克：平躺無休克：半坐臥呼吸困難：半坐臥呼吸困難且休克？ =>讓病人自己決定

血壓 >= 100 mmHg?

確認四個R (4 Rights)Right patient: 正確的病人(NTG是此病人本人的)Right drug: 正確的藥物(藥物的適應症與禁忌症、有效期限)(ex: 胸痛、血壓>=100、最近沒有吃威而剛)Right dose: 正確的劑量(⼀一次⼀一顆，最多三次，每次需隔5分鐘)Right route: 正確的給藥途徑(舌下：請病人捲舌，把NTG至於舌下)

是(協助服用NTG)否

上擔架床

(立即上擔架床) (無過敏史另可建議自行服用阿司匹靈)

車內救護通用流程

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謝謝大家