Halaman 1 dari 2

Baitul Maal Wat Tamwil (BMT)AlrahmahJln. Otto Iskandardinata No. 39 Kelurahan Benteng Telepon (0265) 761020

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DAN ANGGOTA BMT ALRAHMAH

A. Identitas NasabahNama Lengkap :

Nama Panggilan :

Nama Lembaga* :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : / /

Jenis Identitas : KTP SIM Lainnya

No. Identitas :

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA D1 D2

D3 Sarjana Lainnya

Pekerjaan : Petani Wiraswasta Pensiunan Guru Lainnya

Pedagang Buruh Karyawan PNS

Alamat :

RT RW

Kelurahan/Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Kode Pos :

No. Telepon :

No. HP :

Nama Ibu Kandung :

Ahli Waris :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : / /

Alamat :

RT RW

Kelurahan/Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Kode Pos :

No. Telepon :

No. HP :

Halaman 2 dari 2

B. Data Pekerjaan Nasabah

Nama Kantor/Instansi :

Alamat Kantor :

RT RW

Kelurahan/Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Kode Pos :

No. Telepon :

C. Data Keuangan Tujuan Pembukaan : Investasi Persyaratan pengajuan pembiayaan

Penghasilan per tahun : Rp. ……………………………….

Sumber penghasilan : Gaji Bisnis/Usaha Lainnya

Pemasukan per bulan : < Rp. 500.000,- > Rp. 1.000.000,-

Rp. 500.000,- s.d Rp. 1.000.000,-

Frekuensi pemasukan : 0-5 kali 6-10 kali >10 kali

Pengeluaran per bulan : < Rp. 1.000.000,- > Rp. 2.000.000,-

Rp. 1.000.000,- s.d Rp. 2.000.000,-

Frekuensi pengeluaran : 0-5 kali 6-10 kali >10 kali

Sumber dana setoran : Gaji Bisnis/Usaha Lainnya

Tujuan penggunaan dana : Modal

D. Pembukaan Rekening** :

Calon Anggota : Simpanan Barokah Rp. ………………………. (Setoran awal minimal Rp. 20.000,-)

Anggota : Simpanan Pokok Rp. 20.000,- (Satu kali selama menjadi anggota)

Simpanan Wajib Rp. 5.000,- (per bulan)

Simpanan Barokah Rp. ………………………. (Setoran awal minimal Rp. 20.000,-)

Anggota Luar Biasa : Simpanan Pokok Khusus Rp. ……………………….

Ciamis, ….., ……………………. 2013

Pemohon,

…………………………………

*) Untuk pembukaan rekening simpanan Lembaga**) Rekening Simpanan berdasarkan prinsip simpanan wadi'ah