form hse
TRANSCRIPT
7/28/2019 Form HSE
http://slidepdf.com/reader/full/form-hse 1/6
1 dari 6 halaman
HSE PLAN PEKERJAAN KONTRAK
PT. PERTAMINA (PERSERO) RU V BALIKPAPAN
(BuIan • ................................. ,Tahun • ................... )
1. PROFIL PERUSAHAAN
Nama Perusahaan
Nama Direktur
Nama Pengawas HSE
Alamat Perusahaan
Telepon / Fax.
Alamat Email
NILAI *)
2 0
Nama Pekerjaan
Nomor Tender
Lokasi Pekerjaan
Tanggal Dim ulai
Lama Pekerjaan
Jumlah Pekerja
NILAI *)
2 0
2. DATA PROYEK
7/28/2019 Form HSE
http://slidepdf.com/reader/full/form-hse 2/6
2 dari 6 halaman
3. ALAT TRANSPORTASI DALAM MANG
No Jenis Kendaraan Tips Kendaran TaPembuatan
Jumlah
1. Alat Transportasi Manusia Minibus
2.
Alat Transportasi Manusia &
Barang Pick Up
3. Alat Transportasi Barang Truck Roda 6
4. Alat Transportasi Barang Truck Roda > 6
NILAI *)
2 0
5 04. PERALATAN YANG DIGUNAKAN
No Nama Alat JumlahKeterangan
7/28/2019 Form HSE
http://slidepdf.com/reader/full/form-hse 3/6
Cco (15
C c°0 o0 13c
ct(1) g
0.
c
OS -C ..0CO CU caa — — .0
2 E EI 4 na.
.cc
aEJN._ a
Cco.ccacaow C
a)a
co
co
co
03
co
.0.)17.
as
co
co
cDZ
047
0.1..
7/28/2019 Form HSE
http://slidepdf.com/reader/full/form-hse 4/6
4 dari 6 halaman
6. KEADAAN DARURAT
Apabila terjadi keadaan darurat dapat menghubungi :
Nama
Alamat
No HP/Telepon Rumah• ......................................................
Rumah Sakit Rujukan
7. DATA HISTORIS PROYEK
No Nama Proyek Lokasi Proyek Bulan & Tahun
Pekerjaan
JumlahPekerja
JumlahInsiden
8. KOMPETENSI PEKERJA
No Nama Pekerja Kompetensi yang dimiliki Jabatan
1. Amir Welder Welder
2. Budi Safety Safety man/
observer
3. Rudi Umum Supervisor
NILAI1
10 0
NILAI*)
2 0
NILAI*)
2 0
7/28/2019 Form HSE
http://slidepdf.com/reader/full/form-hse 5/6
5 dari 6 halaman
9. ASPEK SAFETY
a. Readiness Stock APD
item HelmSafety
Sepatu Coverall Kacamata Masker SarungTangan
Ear Plug/Ear Muff
JumlahMinimal
10 10 10 25 100 100 25
Stock
b. Readiness Alat Keselamatan Lain
No Nama Alat Ada/Tidak Ada Jumlah
1. Body Harness
2. Apron
3. Kacamata Las
4. Half Mask
5. Full Mask
6. APAR
7. DU.
8.
9.
10.
*) Lingkari nilai yang sesuai.
TOTAL NILAI HSE PLAN
NILAI *)
30 0
NILAI *)
5 0
7/28/2019 Form HSE
http://slidepdf.com/reader/full/form-hse 6/6
6 dari 6 halaman
Key Performance Indicator (KP1)
item Rencana Aktual Evidence. Ketetai§an.01 Jumlah pekerja Absensi
02 Jumlah Jam Kerja Data jamkerja
SAFETY:PUTPUTItem Target Evidence Keterangan
03 Fatal 0 Angka total
kasus
04 First aid case 0 Laporan
05 Near Miss Cases Semua
Dilaporkan
Laporan
SAFETY:INPUT
06 SafetyTalk/Toolbox
Meeting
Setiap pagi Dattar hadir
& Notulen
07 HSE Meeting 1 x/minggu Laporan ¬ulen
rapat
08 Pelanggaran PPE 0 Laporan
09 Inspeksi PPE,
PTW&Peralatan
1 x /hari Laporan
10 % Safe PPE 100% Laporan
Observasi
11 % Safe P'TW 100% Laporan
Observasi
12 SWAT byManagement
Kontraktor
1 x/minggu/mgt Laporan
13 Laporan HSE Kontraktor (minimal mencakup HSE Plan) Pengumpulan Laporan
2 minggu se te lah
pekerjaan se le sai
Demikian HSE Plan ini disusun dan direncanakan untuk kami patuhi, dan apabilaterjadi pelanggaran maka kami bersedia ditindak sesuai dengan peraturan yangberlaku.
Balikpapan, .................................. 2011
Disiapkan Oleh, Penanggung Jawab Proyek
HSE Officer PT ........................................................... Direktur PT ....................................