WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

12 Interview

LEMBAR PENILAIAN WHO DAS 2.0

Versi 12 Pertanyaan, Dilakukan oleh pewawancara Pendahuluan Instrumen ini dikembangkan oleh Tim Klasifikasi, Terminologi, dan standar WHO dibawah The WHO/National Institutes of Health (NIH) Joint Project on Assesment of Classification of Disability. Sebelum menggunakan instrumen ini pewawancara harus dilatih menggunakan manual Measuring Health and Disability. Manual untuk WHO DAS 2.0 (WHO, 2010), termasuk didalamnya petunjuk interview dan bahan training lainnya. Versi wawancara yang tersedia adalah sebagai berikut :

36 item - dilakukan oleh pewawancaraa 36 item dilakukan oleh diri sendiri (pasien) 36 item - dilakukan oleh pihak ketiga (keluarga pasien)b 12 item - dilakukan oleh pewawancarac 12 item - dilakukan oleh diri sendiri (pasien) 12 item - dilakukan oleh pihak ketiga (keluarga pasien) 12 + 24 item - dilakukan oleh pewawancara

a Versi komputerisasi dari wawancara (iShell) tersedia untuk wawancara yang dipandu

komputer atau untuk entry data b Keluarga, teman, atau perawat c Versi 12 pertanyaan menggambarkan 81% varian dari versi 36 pertanyaan yang lebih

detail

Untuk mendapatkan versi yang lebih detail silahkan merujuk ke WHO DAS 2.0 manual Measuring Health and Disability : Manual For WHO Disability Assesment Schedule WHO DAS 2.0 (WHO,2010) Ijin untuk translasi instrumen ini ke bahasa yang lain harus diberikan dari WHO, dan semua translasi harus mengacu pada The WHO Translation guideline. Untuk informasi lebih lanjut kunjungi www.who.int/whodas

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

12 Interview

Kuisioner ini terdiri dari 12 pertanyaan WHO DAS 2.0 yang dilakukan pewawancara. Instruksi untuk pewawancara adalah yang ditulis tebal dan miring, jangan dibacakan keras. Text untuk ditanyakan kepada responden adalah yang tertulis dengan tinta biru. Baca dengan jelas.

Bagian 1. Lembar Awal

Lengkapi butir F1 F5 sebelum memulai interview

F1 Nomor Identitas responden

F2 Nomor Identitas pewawancara

F3 Titik waktu penilaian 1. Hari ke-43 2. Hari ke-104

F4 Waktu wawancara Tanggal : Bulan : Tahun :

F5 Situasi hidup saat wawancara (lingkari salah satu)

Mandiri di komunitas 1

Hidup dengan bantuan (fisik, keuangan atau sosial) 2

Dirawat di rumah sakit 3 Silahkan lanjut ke halaman berikutnya ....

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

12 Interview

Bagian 2. Informasi tentang demografi dan latar belakang. Wawancara ini dikembangkan oleh WHO untuk memahami dengan lebih baik tentang kesulitan yang mungkin dimiliki seseorang sehubungan dengan kondisi kesehatannya. Informasi yang anda berikan pada interview ini bersifat rahasia dan hanya akan digunakan untuk pemeriksaan. Wawancara berlangsung selama 5-10 menit. Untuk responden dari populasi umum (bukan populasi klinis) sampaikan bahwa : Bahkan jika anda sehat dan tidak mempunyai masalah kesehatan, saya ingin mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk melengkapi survei. Saya akan memulai dengan pertanyaan latar belakang.

A1 Mencatat jenis kelamin berdasarkan pengamatan

Laki-laki 1

perempuan 2

A2 Berapa usia anda saat ini ? ...................tahun

A3 Berapa tahun menempuh pendidikan ? (sejak SD sampai pendidikan terakhir)

.tahun

A4 Apa status perkawinan anda saat ini ? (Pilih salah satu yang paling tepat)

Belum Kawin 1

Kawin 2

Berpisah 3

Cerai hidup 4

Cerai mati 5

Hidup bersama tanpa ikatan resmi

6

A5 Apa pekerjaan utama anda saat ini ? (Pilih salah satu yang paling tepat)

Karyawan 1

Wiraswasta 2

Pekerja sukarela 3

Pelajar 4

Ibu Rumah Tangga 5

Pensiunan 6

Tidak bekerja (alasan kesehatan)

7

Tidak bekerja (alasan lain) 8

Lain-lain. 9 Lanjutkan ke halaman berikut

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

12 Interview

Bagian 3. Pembukaan Sampaikan kepada responden: Wawancara ini adalah tentang kesulitan yang dialami seseorang akibat masalah kesehatannya. Tunjukkan Kartu Petunjuk Pertama kepada responden Yang dimaksud masalah kesehatan adalah penyakit atau masalah kesehatan lain yang dapat berlangsung jangka pendek atau panjang; cedera; masalah kejiwaan atau emosional; dan masalah dengan alkohol atau zat psikoaktif. Ingatlah untuk memikirkan semua masalah kesehatan saat Anda menjawab pertanyaan. Bila saya bertanya tentang kesulitan dalam melakukan aktivitas, pikirkan

Tunjuk ke Kartu Petunjuk Pertama

perlu usaha lebih besar ketidaknyamanan atau rasa nyeri melambat perubahan dalam melakukan aktivitas

Saat menjawab, saya minta Anda untuk memikirkan kembali dalam jangka waktu 30 hari terakhir. Saya juga minta Anda untuk menjawab pertanyaan tersebut dengan memikirkan tentang seberapa besar rata-rata kesulitan yang Anda alami saat melakukan aktivitas yang biasa Anda lakukan selama 30 hari terakhir.

Tunjukkan kartu petunjuk kedua kepada responden Gunakan skala ini saat menjawab Bacakan skala dengan suara jelas : Tidak ada, ringan, sedang, berat, sangat berat atau tidak mampu melakukan. Pastikan bahwa responden dapat dengan mudah melihat Kartu Petunjuk Pertama dan Kedua selama wawancara. Lanjutkan ke halaman berikut

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

12 Interview

Bagian 4 Pertanyaan Inti

Tunjukkan Kartu Petunjuk Kedua

Dalam 30 hari terakhir, berapa besar kesulitan yang anda alami dalam :

Tidak ada Ringan Sedang Berat

Sangat berat atau tidak mampu melakukan

S1 Berdiri untuk jangka waktu lama misalnya 30 menit? 1 2 3 4 5

S2 Melakukan pekerjaan rumah? 1 2 3 4 5

S3 Mempelajari hal baru, misalnya pergi ke tempat baru? 1 2 3 4 5

S4

Apakah anda mengalami kesulitan bergabung dalam aktivitas di masyarakat? (Contohnya kegiatan keagamaan, perayaan) seperti halnya yang dilakukan orang lain?

1 2 3 4 5

S5 Sejauh mana kondisi kesehatan anda mempengaruhi anda secara emosional?

1 2 3 4 5

Dalam 30 hari terakhir, berapa besar kesulitan yang anda alami dalam :

Tidak ada Ringan Sedang Berat

Sangat berat atau tidak mampu melakukan

S6 Berkonsentrasi dalam melakukan sesuatu selama 10 menit? 1 2 3 4 5

S7 untuk berjalan dalam jarak yang jauh, misalnya 1 kilometer? 1 2 3 4 5

S8 Mandi 1 2 3 4 5

S9 Berpakaian 1 2 3 4 5

S10 Berhubungan dengan orang baru yang belum dikenal 1 2 3 4 5

S11 Mempertahankan pertemanan 1 2 3 4 5

S12 Kembali bekerja atau bersekolah 1 2 3 4 5

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

12 Interview

lanjutan Bagian 4 Pertanyaan Inti

.................. , ........................................... Dokter Penanggung Jawab ________________________________

NIP. ........................................................

H1 Secara keseluruhan, dalam 30 hari ini, secara keseluruhan, ada berapa hari anda mengalami kesulitan tersebut?

Tuliskan jumlah harinya _____

H2

Dalam 30 hari terakhir, selama berapa hari anda sama sekali tidak mampu melakukan aktifitas atau pekerjaan seperti biasa karena ada masalah kesehatan?

Tuliskan jumlah harinya _____

H3

Dalam 30 hari terakhir, dengan tidak memperhitungkan hari dimana anda sama sekali tidak mampu, berapa hari anda harus mengurangi aktifitas atau pekerjaan yang biasa dilakukan karena masalah kesehatan tersebut?

Tuliskan jumlah harinya _____

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

12 Interview

Kartu Petunjuk Pertama

Kondisi Kesehatan terdiri dari :

penyakit, keluhan atau masalah kesehatan lainnya

cedera

masalah psikis atau emosi

masalah dengan alkohol

masalah dengan obat-obatan

Kesulitan dalam melakukan aktivitas, artinya :

perlu usaha lebih besar

ketidaknyamanan atau rasa nyeri

melambat

perubahan dalam melakukan aktivitas

Pikirkan hanya 30 hari terakhir.

Kartu Petunjuk Kedua

1 2 3 4 5 Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat atau tidak mampu melakukan