form keinginan pasien memilih dpjp (2)
TRANSCRIPT
RUMAH SAKIT : RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNGJalan Gatot Subroto KM 2 Manding Temanggung
Telepon (0293) 4903003. Fax (0293) 4903003Email: [email protected]
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP
(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………..
Umur/TTL : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Diri sendiri/Suami/Isteri/Ayah/Ibu/Anak/………………………….. dari pasien:
Nama : ………………………………………………………..
Umur/TTL : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
No. RM : ………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat di Rumah Sakit
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memeilih dokter ……………………………….. sebagai dokter penanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Temanggung, ………………………
Petugas Saya yang menyatakan
………………………… …………………………