8/17/2019 Form Peminjaman Alat Sab

1/1

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139

Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918

Website : .p!li"riijaya.a#.i$ E-mail : in%!&p!l"ri.a#.i$ 

PEMINJAMAN ALAT / INSTRUMEN LABORATORIUM/BENGKEL

ORM PEMINJAMAN ALAT / BA!ANTUGAS AK!IR "#$%/"#$&

Saya yang ber'an$a 'angan $ibaa( ini )

 Nama *a(a"i"a ) +ri" Fa$(el

J$l ap!ran +(ir ) +nali"a Pengar( /e#epa'an +ngin Ter(a$ap aya ang ibangian

2le( enera'!r engan *a'lab i ab!ra'!rim Teni i"'ri 

P!li'eni Negeri Sriijaya

Saya berma"$ n' meminjam ala' $an ba(an n' menyele"aian 'ga" a(ir $engan

rin#ian "bb )

 N! Nama +la' a(an /a'eg!riJmla(

6ni'/!n$i"i /e'erangan

1. +la'

. +la'

3. +la'4. +la'

5. +la'

iba' !le( )

Sabrina

Tanggal ) +pril 01:

Tan$a Tangan )

i;eri;ia"ian !le( )

+%ri