form perpanjangan ipp

21
Nomor : (No.surat keluar) Perihal : Pengajuan Permohonan Perpanjangan Izin Penyelenggara Penyiaran Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Radio.......... Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth: 1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI 2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia di – Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : (sesuai KTP) Jabatan : (Direktur Utama) bertindak untuk dan atas nama ______________ yang beralamat di Jl___________Provinsi Jawa Timur, dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Penyelenggara Penyiaran Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Radio. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut : 1.. Data Administrasi 2, Data Program Siaran 3. Data Teknik Penyiaran 4. Kelengkapan Persyaratan Lainnya Demikian disampaikan dan kami menyatakan sanggup mematuhi ketentuan peratutan perundang undangan yang berlaku di bidang penyiaran. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. ..........., ...... .................. Pemo hon pelapor (Direktur Utama) (materai 6000) LPS-BR 1 Pasfoto Ukuran 4 x 6 Berwarn

Upload: trinhhuong

Post on 16-Jan-2017

242 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Form Perpanjangan IPP

Nomor : (No.surat keluar)Perihal : Pengajuan Permohonan Perpanjangan Izin Penyelenggara Penyiaran

Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Radio..........Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth:1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia di – Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : (sesuai KTP)Jabatan : (Direktur Utama)

bertindak untuk dan atas nama ______________ yang beralamat di Jl___________Provinsi Jawa Timur, dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Penyelenggara Penyiaran Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Radio.

Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut : 1.. Data Administrasi

2, Data Program Siaran3. Data Teknik Penyiaran

4. Kelengkapan Persyaratan Lainnya Demikian disampaikan dan kami menyatakan sanggup mematuhi ketentuan peratutan perundang undangan yang berlaku di bidang penyiaran. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..........., ........................ Pemohon

pelapor (Direktur Utama)

(materai 6000)

Nama Jelas

LPS-BR 1

Pasfoto

Ukuran4 x 6

Berwarna

Page 2: Form Perpanjangan IPP

KELENGKAPAN DATA

I. DATA ADMINISTRASIA. Data Perusahaan

1 Nama Lembaga Penyiaran

2 Nama sebutan stasiun di udara

3 Alamat Kantor JalanKelurahan/DesaKecamatanKab/Kota Kode Pos:ProvinsiNomor telepon FaxEmailwebsite

4 Alamat Studio JalanKelurahan/DesaKecamatanKab/Kota Kode Pos:ProvinsiNomor telepon Fax

5 Akta Pendirian NoTanggalNama & domisili notaris

6 Pengesahaan akta pendirian/ badan hukum dari instansi yang berwenang

NoTanggalNama instansi yang menerbitkan

7 Akta Perubahan Terakhir NoTanggalNama & domisili notaris

8 Pengesahaan akta perubahan terakhir / badan hukum dari instansi yang berwenang

NoTanggalNama instansi yang menerbitkan

9 Surat Keterangan Domisili Perusahaan

NoTanggalNama instansi yang menerbitkan

B. Aspek Permodalan *)1 Modal dasar Rp. ...........2 Banyaknya saham ........... lembar3 Nilai nominal saham per lembar Rp. ........... 4 Modal yang ditempatkan Rp. ...........5 Nama pemegang saham

a. ............. (nama) .... lembar ..... % b. ............. (nama) .... lembar ..... % c. ............. (dst) …. lembar ….. %

6 Komposisi pemegang saham a. WNI ….. %b. WNA ….. %

7 Modal yang disetor oleh pemegang saham Rp. ...........8 Riwayat kepemilikan saham (dilampirkan pada lembar terpisah)**)

LPS-BR 2

Page 3: Form Perpanjangan IPP

D. Data Manajemen

1. Bagan dan uraian struktur organisasi mulai dari unit kerja tertinggi sampai unit kerja terendah, termasuk uraian tata kerja pokok yang melekat pada setiap unit kerja (dilampirkan pada lembar terpisah)

2. Direksi2.1 Direktur Utama

(Selaku Penanggung Jawab Umum)

NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah

Kode PosTelepon Kantor Rumah HP

FaxEmail

2.2 Direktur…(jumlah anggota direksi sebagai direktur dan nomenklatur jabatan sesuai kebutuhan)

NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah

Kode PosTelepon Kantor Rumah HP

FaxEmail

3. Komisaris

3.1 Komisaris Utama NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah

Kode PosTelepon Kantor Rumah HPFaxEmail

3.2 Komisaris......(apabila komisaris lebih dari satu agar ditambahkan datanya)

NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumahKode PosTelepon Kantor Rumah HP

FaxEmail

LPS-BR 3

Page 4: Form Perpanjangan IPP

4. Penanggung Jawab Penyelenggaraan Penyiaran(jumlah penanggungjawab dan nomenklatur jabatan sesuai kebutuhan dan kondisi perusahaan masing-masing)

4.1 Penanggung Jawab Bidang Pemberitaan

NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah

Kode PosTelepon Kantor Rumah HP

FaxEmail

4.2 Penanggung Jawab Bidang Siaran

NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah

Kode PosTelepon Kantor Rumah HP

FaxEmail

4.3 Penanggung Jawab Bidang Teknik

NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah

Kode PosTelepon Kantor Rumah HP

FaxEmail

4.4 Penanggung Jawab Bidang Keuangan

NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah

Kode PosTelepon Kantor Rumah HP

FaxEmail

4.5 Penanggung Jawab Bidang Usaha

NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah

Kode PosTelepon Kantor Rumah HP

FaxEmail

LPS-BR 4

Page 5: Form Perpanjangan IPP

5. Data Kepegawaian

PENDIDIKANJUMLAH PEGAWAI

Siaran/Program Pemberitaan Teknik

studioTeknik

TransmisiTata Usaha

/Umum Total

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2a. Pasca Sarjana

b. Sarjana

c. Diploma

d. SLTA

e. SLTP

f. SD

TOTAL

Keterangan: 1) = Pegawai Tetap; 2) = Pegawai Tidak Tetap.

II. PROGRAM SIARAN1 Format siaran

(pilih salah satu yang paling dominan))

Umum Berita Musik Pendidikan Olah raga Lainnya (sebutkan)

2 Persentase materi siaran lokal & asing

a. Lokal ......%b. Asing ......%J U M L A H 100 %

3 Sumber materi acara siaran

a. inhouse production (alat, SDM, dan biaya ditanggung sendiri)

......%

b. akuisisi (membeli produk dari dalam maupun luar negeri)

......%

c. kerjasama (program, revenue sharing, antar negara)

......%

J U M L A H 100 %

4 Waktu Siaran Setiap Hari a. pada hari kerja pukul......s/d pukul......b. pada hari libur pukul......s/d pukul......

5 Penggolongan dan Persentase Mata Acara Siaran

a. berita ......%b. penerangan/informasi ......%c. pendidikan dan kebudayaan ......%d. agama ......%e. olah raga ......%f. hiburan dan musik ......%g. iklan ......%h. acara penunjang / layanan masyarakat ......%J U M L A H 100 %

6 Persentase siaran musik a. Indonesia populer ......%b. dangdut ......%c. barat ......%d. tradisionil / daerah ......%e. keroncong ......%f. musik lainnya (sebutkan) ......%J U M L A H 100 %

7Khalayak sasaran(gunakan data hasil survey audience terkini, apabila belum pernah dilakukan gunakan angka estimasi manajemen)

a. Kelompok usia(dalam tahun)

Hasil Survey atau Estimasi manajemen

Dibawah 15 ......%15 s/d 19 tahun ......%20 s/d 24 tahun ......%25 s/d 29 tahun ......%30 s/d 34 tahun ......%35 s/d 39 tahun ......%40 s/d 50 tahun ......%Diatas 50 tahun ......%J U M L A H 100 %

LPS-BR 5

Page 6: Form Perpanjangan IPP

b. Jenis kelamin Hasil Survey atau Estimasi manajemen

a. pria ......%b. wanita ......%J U M L A H 100 %

c. Status ekonomi sosial(pengeluaran dalam rupiah perbulan)

Hasil Survey atau Estimasi manajemen

> 3.000.000 ......%2.000.001 – 3.000.000 ......%1.000.001 – 2.000.000 ......%700.001 – 1.000.000 ......%500.001 – 700.000 ......%

< 500.000 ......%J U M L A H 100 %

d. Pendidikan terakhir

Hasil Survey atau Estimasi manajemen

Tidak tamat SD ......%Tamat SD ......%Tamat SLTP ......%Tamat SLTA ......%Akademi ......%Perguruan Tinggi ......%JUMLAH 100 %

e. Pekerjaan

Hasil Survey atau Estimasi manajemen

PNS/TNI/Polri ......%Pegawai Swasta ......%Wiraswasta ......%Pensiunan ......%Pelajar ......%Mahasiswa ......%Ibu Rumah Tangga ......%Lainnya ......%Tidak Bekerja ......%JUMLAH 100 %

8. Pola Acara Mingguan(pola acara siaran mingguan diisi untuk waktu 3 bulan)

HariAcara

Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu

05.00 Klasifikasi Agama

Sumber Inhouse production06.00 Klasifikasi Berita

Sumber Inhouse production07.00 Klasifikasi Hiburan

Sumber Akuisisi08.00 Klasifikasi Pendidikan

Sumber kerjasama09.00 Klasifikasi Olahraga

Sumber Relay asing10.00 Klasifikasi Hiburan

Sumber Akuisisi11.00 Klasifikasi Berita

Sumber Inhouse production12.00 Klasifikasi Hiburan

Sumber kerjasama13.00 Klasifikas

SumberiFeaturesRelai dalam negeri

dst

LPS-BR 6

Page 7: Form Perpanjangan IPP

9.Pola Acara Siaran Harian(pola acara siaran harian diisi untuk waktu 1 bulan)

(contoh)Hari : Senin

Pukul Judul Siaran Klasifikasi Keterangan/Sumber Siaran

04.50 Open fanfare Pembukaan Siaran05.00 – 06.00 Kuliah Subuh Agama06.00 – 07.00 Berita Pagi Berita07.00 – 08.00 Konsultasi Keluarga Pendidikan08.00 – 09.00 Kuis Hiburan09.00 – 10.00 Lensa Olahraga Olahraga10.00 – 11.00 Dangdut Asik Musik11.00 – 12.00 Berita Siang Berita12.00 – 13.00 Sandiwara Radio Hiburan13.00 – 14.00 Kehidupan Suku Sasak Features14.00 – dst00.00 Closing fanfare Penutupan Siaran

Hari : SelasaPukul Judul Siaran Klasifikasi Keterangan/Sumber

Siaran04.50 Open fanfare Pembukaan Siaran05.00 – 06.00 Kuliah Subuh Agama06.00 – 07.00 Berita Pagi Berita07.00 – 08.00 Konsultasi Keluarga Pendidikan08.00 – 09.00 Kuis Hiburan09.00 – 10.00 Lensa Olahraga Olahraga10.00 – 11.00 Dangdut Asik Musik11.00 – 12.00 Berita Siang Berita12.00 – 13.00 Sandiwara Radio Hiburan13.00 – 14.00 Kehidupan Suku Sasak Features14.00 – dst00.00 Closing fanfare Penutupan Siaran

Hari : RabuPukul Judul Siaran Klasifikasi Keterangan/Sumber

Siaran04.50 Open fanfare Pembukaan Siaran05.00 – 06.00 Kuliah Subuh Agama06.00 – 07.00 Berita Pagi Berita07.00 – 08.00 Konsultasi Keluarga Pendidikan08.00 – 09.00 Kuis Hiburan09.00 – 10.00 Lensa Olahraga Olahraga10.00 – 11.00 Dangdut Asik Musik11.00 – 12.00 Berita Siang Berita12.00 – 13.00 Sandiwara Radio Hiburan13.00 – 14.00 Kehidupan Suku Sasak Features14.00 – dst00.00 Closing fanfare Penutupan Siaran

dst…..

LPS-BR 7

Page 8: Form Perpanjangan IPP

10. Relai Siarana. Merelai Stasiun Penyiaran Dalam Negeri.

Stasiun

Hari

Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............

Stasiun

Hari

Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............Catatan : Apabila kegiatan relay lebih dari 2 stasiun harap ditulis di lembar terpisah atau dilampirkan di sini.

b. Merelai Stasiun Penyiaran Luar Negeri.

Stasiun

Hari

Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............

Stasiun

Hari

Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............Catatan : Apabila kegiatan relay lebih dari 2 stasiun harap ditulis di lembar terpisah atau dilampirkan di sini.

C. Direlay Stsiun Penyiaran Dalam Negeri.

Stasiun

Hari

Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............

Stasiun

Hari

Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............Catatan : Apabila kegiatan relay lebih dari 2 stasiun harap ditulis di lembar terpisah atau dilampirkan di sini.

d. Direlay Stasiun Penyiaran Luar Negeri. Stasiun

Hari

Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............

Stasiun

Hari

Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............Catatan : Apabila kegiatan relay lebih dari 2 stasiun harap ditulis di lembar terpisah atau dilampirkan di sini.

LPS-BR 8

Page 9: Form Perpanjangan IPP

III. DATA TEKNIK (diisi sesuai dengan rencana yang akan digunakan)

1 Studio Penyiaran *) a. jumlah studio produksi ...... buah

b. jumlah studio siaran ...... buah

2 Alamat Pemancar Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab/Kota Kode pos:Provinsi

nomor telepon Faxtinggi lokasi ….. meter diatas permukaan lautkoordinat ….. ….. ….. LU/LS ….. ….. ….. BT

3 Sistem modulasi dan frekuensi (pilih salah satu)

Amplitudo Modulasi (AM/MW) .......KHz

Frekuensi Modulasi (FM) .......MHz

4 Mulai beroperasi *) (tanggal/bulan/tahun)

5 Menara *) a. jenis (pilih salah satu) Self supporting tower

Guy wire

lainnya (sebutkan)

b. tinggi ........ meter dari permukaan tanah

6 Peralatan Pemancar a. merek

b. tipe

c. nomor seri *) (bagi yang sudah punya peralatan)

d. buatan: (pilih salah satu) *) pabrikan (sebutkan nama negaranya)

buatan sendiri

e. tahun *)

f. daya pemancar maksimum *) ……….Watt

g. daya pemancar terpasang (running) *)

……….Watt

7 Antena a. merek

b. tipe

c. buatan (pilih salah satu) *) pabrikan (sebutkan nama negara)

buatan sendiri

d. jenis (pilih salah satu) *) ring antenna

¼ λ

½ λ

lainnya (sebutkan)

e. polarisasi (pilih salah satu) *) horizontal

vertikal

sirkular

f. jumlah bay *) ........bay

g. total gain *) ........dB

h. tinggi *) ........meter dari permukaan tanah

8 Feeder *) coaxial

waveguide

LPS-BR 9

Page 10: Form Perpanjangan IPP

a. jenis (pilih sesuai yang digunakan, boleh lebih dari satu

lainnya (sebutkan)

b. merek

c. tipe dan ukuran

d. panjang kabel ...... meter

e. loss kabel per meter ...... dB

f. total loss feeder ...... dB (kabel + connector)

9 Sistem hubungan dari studio ke pemancar *) Studio to Transmitter Link (STL) (pilih sesuai yang digunakan, boleh lebih dari satu):

Melalui kabel

Menggunakan radio link (Micro Wave/UHF)

Menggunakan satelit

10 Spesifikasi Peralatan Radio link (diisi jika menggunakan radio link)

a. merek

b. tipe

c. nomor seri *)

d. buatan: (pilih salah satu) *) Pabrikan (sebutkan nama negaranya)

Buatan sendiri

e. tahun *)

f. Frekuensi

g. Lebar pita frekuensi

11 Spesifikasi Satelit (diisi jika menggunakan satelit,satelit yang digunakan harus memiliki landing right dari Pemerintah)

a. Nama satelit

b. Negara Pemilik satelit

c. Range frekuensi satelit

d. Lebar pita frekuensi

e. Koordinat

12 Wilayah Jangkauan siaran (sebutkan nama daerah yang dapat dijangkau) dan peta kontur diagramnya (dilampirkan)

13 Daftar inventaris sarana dan prasarana yang digunakan, termasuk peralatan studio dan pemancar, serta biaya investasinya (dilampirkan)

14 Gambar tata ruang Studio dan peta lokasi stasiun penyiaran,gambar tata ruang stasiun pemancar dan peta lokasi stasiun pemancar (dilampirkan)

15 Spesifikasi teknik dan sistem peralatan yang akan digunakan beserta diagram blok sistem konfigurasinya (dilampirkan)

IV. SISTEM STASIUN BERJARINGAN (khusus bagi radio yang berjaringan)

1. Data Induk Stasiun Jaringan (bagi anggota stasiun jaringan)

1 nama lembaga penyiaran

LPS-BR 10

Page 11: Form Perpanjangan IPP

2 nama sebutan di udara3 Lokasi4 Frekuensi (pilih salah satu) □ AM ....... KHz

□ FM ....... MHz

2. Daftar Anggota Stasiun Jaringan (bagi induk stasiun jaringan) Contoh

No Nama Lembaga Penyiaran Nama sebutan di udara Lokasi Frekuensi

1 PT. Radio Mawar Mawar FM Medan 97,9 MHz2 PT. Radio Anggrek Rasisonia Aggrek FM Makasar 102,6 MHzdst ... ... ... ...

V. KELENGKAPAN PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN.

NO. URAIAN Beri tanda (Y) JIKA YA dan (X( JIKA TIDAK

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI

1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya beserta pengesyahanBadan hukum □

2. Susunan dan nama pengurus penyelenggara penyiaran

□3. Daftar media cetak, lembaga penyiaran swasta

jasa penyiaran radio, dan atau lembaga penyiaran swasta jasa penyiaran televisi yang sudah dimiliki □

4. Daftar anggota sistem jaringan yang tergabung dalam sistem jaringan, khusus bagi stasiun induk jaringan yang bertindak sebagai koordinator yang siarannya direlay oleh anggota sistem jaringan □

5. Foto copy Izin Penyelenggaraan Penyiaran

sebelumnya. □6. Foto copy bukti pembayaran terakhir biaya hak

penggunaan frekuensi dan biaya izin penyelenggaraan penyiaran □

7. Laporan keuangan yang telah diperiksa oleh akuntan publik bagi Lembaga Penyiaran Swasta yang telah menawarkan efeknya melalui pasar modal atau perusahaan publik

II. PROGRAM SIARAN

1. Uraian tentang waktu siaran, sumber materi mata acara siaran, dan khalayak siaran □

2. Prosentasi mata acara siaran, keseluruhan dan rincian siaran musik, serta pola acara siaran harian, dan mingguan.

LPS-BR 11

Page 12: Form Perpanjangan IPP

III. DATA TEKNIK PENYIARAN

1. Daftar inventaris sarana dan prasarana yang digunakan, termasuk peralatan studio, dan pemancar, jumlah dan jenis studio

□2. Gambar tata ruang studio dan peta lokasi stasiun

penyiaran, gambar tata ruang pemancar, dan peta lokasi stasiun pemancar, gambar peta wilayah jangkauan siaran dan wilayah layanan siaran, termasuk peta kontur diagram

IV. PERSYARATAN LAINNYA

1. Foto copy badan hokum pendirian LPS radio □2. Daftar riwayat hidup Direksi, Komisaris, dan

Penanggungjawab Penyelenggara Penyiaran □3. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi

peraturan perundang undangan yang berlaku □4. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi

Pedoman Perilaku Penyiaran, dan Standar Program Siaran (PPP-SPS).

□5. Surat kesanggupan membayar izin

penyelenggaraan penyiaran dan biaya hak penggunaan frekuensi.

□6. Foto berwarna ruang studio dan stasiun

pemancar serta foto stasiun penyiaran tampak depan (masing masing minimal 1 lembar)

□7. Surat penunjukan /surat kuasa dan foto copy

apabila dikuasakan pada orang lain □

---------o0o-----------

LPS-BR 12