form perpanjangan ipp
TRANSCRIPT
Nomor : (No.surat keluar)Perihal : Pengajuan Permohonan Perpanjangan Izin Penyelenggara Penyiaran
Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Radio..........Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth:1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia di – Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : (sesuai KTP)Jabatan : (Direktur Utama)
bertindak untuk dan atas nama ______________ yang beralamat di Jl___________Provinsi Jawa Timur, dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Penyelenggara Penyiaran Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Radio.
Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut : 1.. Data Administrasi
2, Data Program Siaran3. Data Teknik Penyiaran
4. Kelengkapan Persyaratan Lainnya Demikian disampaikan dan kami menyatakan sanggup mematuhi ketentuan peratutan perundang undangan yang berlaku di bidang penyiaran. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
..........., ........................ Pemohon
pelapor (Direktur Utama)
(materai 6000)
Nama Jelas
LPS-BR 1
Pasfoto
Ukuran4 x 6
Berwarna
KELENGKAPAN DATA
I. DATA ADMINISTRASIA. Data Perusahaan
1 Nama Lembaga Penyiaran
2 Nama sebutan stasiun di udara
3 Alamat Kantor JalanKelurahan/DesaKecamatanKab/Kota Kode Pos:ProvinsiNomor telepon FaxEmailwebsite
4 Alamat Studio JalanKelurahan/DesaKecamatanKab/Kota Kode Pos:ProvinsiNomor telepon Fax
5 Akta Pendirian NoTanggalNama & domisili notaris
6 Pengesahaan akta pendirian/ badan hukum dari instansi yang berwenang
NoTanggalNama instansi yang menerbitkan
7 Akta Perubahan Terakhir NoTanggalNama & domisili notaris
8 Pengesahaan akta perubahan terakhir / badan hukum dari instansi yang berwenang
NoTanggalNama instansi yang menerbitkan
9 Surat Keterangan Domisili Perusahaan
NoTanggalNama instansi yang menerbitkan
B. Aspek Permodalan *)1 Modal dasar Rp. ...........2 Banyaknya saham ........... lembar3 Nilai nominal saham per lembar Rp. ........... 4 Modal yang ditempatkan Rp. ...........5 Nama pemegang saham
a. ............. (nama) .... lembar ..... % b. ............. (nama) .... lembar ..... % c. ............. (dst) …. lembar ….. %
6 Komposisi pemegang saham a. WNI ….. %b. WNA ….. %
7 Modal yang disetor oleh pemegang saham Rp. ...........8 Riwayat kepemilikan saham (dilampirkan pada lembar terpisah)**)
LPS-BR 2
D. Data Manajemen
1. Bagan dan uraian struktur organisasi mulai dari unit kerja tertinggi sampai unit kerja terendah, termasuk uraian tata kerja pokok yang melekat pada setiap unit kerja (dilampirkan pada lembar terpisah)
2. Direksi2.1 Direktur Utama
(Selaku Penanggung Jawab Umum)
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah
Kode PosTelepon Kantor Rumah HP
FaxEmail
2.2 Direktur…(jumlah anggota direksi sebagai direktur dan nomenklatur jabatan sesuai kebutuhan)
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah
Kode PosTelepon Kantor Rumah HP
FaxEmail
3. Komisaris
3.1 Komisaris Utama NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah
Kode PosTelepon Kantor Rumah HPFaxEmail
3.2 Komisaris......(apabila komisaris lebih dari satu agar ditambahkan datanya)
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumahKode PosTelepon Kantor Rumah HP
FaxEmail
LPS-BR 3
4. Penanggung Jawab Penyelenggaraan Penyiaran(jumlah penanggungjawab dan nomenklatur jabatan sesuai kebutuhan dan kondisi perusahaan masing-masing)
4.1 Penanggung Jawab Bidang Pemberitaan
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah
Kode PosTelepon Kantor Rumah HP
FaxEmail
4.2 Penanggung Jawab Bidang Siaran
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah
Kode PosTelepon Kantor Rumah HP
FaxEmail
4.3 Penanggung Jawab Bidang Teknik
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah
Kode PosTelepon Kantor Rumah HP
FaxEmail
4.4 Penanggung Jawab Bidang Keuangan
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah
Kode PosTelepon Kantor Rumah HP
FaxEmail
4.5 Penanggung Jawab Bidang Usaha
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanAgamaPendidikanAlamat rumah
Kode PosTelepon Kantor Rumah HP
FaxEmail
LPS-BR 4
5. Data Kepegawaian
PENDIDIKANJUMLAH PEGAWAI
Siaran/Program Pemberitaan Teknik
studioTeknik
TransmisiTata Usaha
/Umum Total
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2a. Pasca Sarjana
b. Sarjana
c. Diploma
d. SLTA
e. SLTP
f. SD
TOTAL
Keterangan: 1) = Pegawai Tetap; 2) = Pegawai Tidak Tetap.
II. PROGRAM SIARAN1 Format siaran
(pilih salah satu yang paling dominan))
Umum Berita Musik Pendidikan Olah raga Lainnya (sebutkan)
2 Persentase materi siaran lokal & asing
a. Lokal ......%b. Asing ......%J U M L A H 100 %
3 Sumber materi acara siaran
a. inhouse production (alat, SDM, dan biaya ditanggung sendiri)
......%
b. akuisisi (membeli produk dari dalam maupun luar negeri)
......%
c. kerjasama (program, revenue sharing, antar negara)
......%
J U M L A H 100 %
4 Waktu Siaran Setiap Hari a. pada hari kerja pukul......s/d pukul......b. pada hari libur pukul......s/d pukul......
5 Penggolongan dan Persentase Mata Acara Siaran
a. berita ......%b. penerangan/informasi ......%c. pendidikan dan kebudayaan ......%d. agama ......%e. olah raga ......%f. hiburan dan musik ......%g. iklan ......%h. acara penunjang / layanan masyarakat ......%J U M L A H 100 %
6 Persentase siaran musik a. Indonesia populer ......%b. dangdut ......%c. barat ......%d. tradisionil / daerah ......%e. keroncong ......%f. musik lainnya (sebutkan) ......%J U M L A H 100 %
7Khalayak sasaran(gunakan data hasil survey audience terkini, apabila belum pernah dilakukan gunakan angka estimasi manajemen)
a. Kelompok usia(dalam tahun)
Hasil Survey atau Estimasi manajemen
Dibawah 15 ......%15 s/d 19 tahun ......%20 s/d 24 tahun ......%25 s/d 29 tahun ......%30 s/d 34 tahun ......%35 s/d 39 tahun ......%40 s/d 50 tahun ......%Diatas 50 tahun ......%J U M L A H 100 %
LPS-BR 5
b. Jenis kelamin Hasil Survey atau Estimasi manajemen
a. pria ......%b. wanita ......%J U M L A H 100 %
c. Status ekonomi sosial(pengeluaran dalam rupiah perbulan)
Hasil Survey atau Estimasi manajemen
> 3.000.000 ......%2.000.001 – 3.000.000 ......%1.000.001 – 2.000.000 ......%700.001 – 1.000.000 ......%500.001 – 700.000 ......%
< 500.000 ......%J U M L A H 100 %
d. Pendidikan terakhir
Hasil Survey atau Estimasi manajemen
Tidak tamat SD ......%Tamat SD ......%Tamat SLTP ......%Tamat SLTA ......%Akademi ......%Perguruan Tinggi ......%JUMLAH 100 %
e. Pekerjaan
Hasil Survey atau Estimasi manajemen
PNS/TNI/Polri ......%Pegawai Swasta ......%Wiraswasta ......%Pensiunan ......%Pelajar ......%Mahasiswa ......%Ibu Rumah Tangga ......%Lainnya ......%Tidak Bekerja ......%JUMLAH 100 %
8. Pola Acara Mingguan(pola acara siaran mingguan diisi untuk waktu 3 bulan)
HariAcara
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu
05.00 Klasifikasi Agama
Sumber Inhouse production06.00 Klasifikasi Berita
Sumber Inhouse production07.00 Klasifikasi Hiburan
Sumber Akuisisi08.00 Klasifikasi Pendidikan
Sumber kerjasama09.00 Klasifikasi Olahraga
Sumber Relay asing10.00 Klasifikasi Hiburan
Sumber Akuisisi11.00 Klasifikasi Berita
Sumber Inhouse production12.00 Klasifikasi Hiburan
Sumber kerjasama13.00 Klasifikas
SumberiFeaturesRelai dalam negeri
dst
LPS-BR 6
9.Pola Acara Siaran Harian(pola acara siaran harian diisi untuk waktu 1 bulan)
(contoh)Hari : Senin
Pukul Judul Siaran Klasifikasi Keterangan/Sumber Siaran
04.50 Open fanfare Pembukaan Siaran05.00 – 06.00 Kuliah Subuh Agama06.00 – 07.00 Berita Pagi Berita07.00 – 08.00 Konsultasi Keluarga Pendidikan08.00 – 09.00 Kuis Hiburan09.00 – 10.00 Lensa Olahraga Olahraga10.00 – 11.00 Dangdut Asik Musik11.00 – 12.00 Berita Siang Berita12.00 – 13.00 Sandiwara Radio Hiburan13.00 – 14.00 Kehidupan Suku Sasak Features14.00 – dst00.00 Closing fanfare Penutupan Siaran
Hari : SelasaPukul Judul Siaran Klasifikasi Keterangan/Sumber
Siaran04.50 Open fanfare Pembukaan Siaran05.00 – 06.00 Kuliah Subuh Agama06.00 – 07.00 Berita Pagi Berita07.00 – 08.00 Konsultasi Keluarga Pendidikan08.00 – 09.00 Kuis Hiburan09.00 – 10.00 Lensa Olahraga Olahraga10.00 – 11.00 Dangdut Asik Musik11.00 – 12.00 Berita Siang Berita12.00 – 13.00 Sandiwara Radio Hiburan13.00 – 14.00 Kehidupan Suku Sasak Features14.00 – dst00.00 Closing fanfare Penutupan Siaran
Hari : RabuPukul Judul Siaran Klasifikasi Keterangan/Sumber
Siaran04.50 Open fanfare Pembukaan Siaran05.00 – 06.00 Kuliah Subuh Agama06.00 – 07.00 Berita Pagi Berita07.00 – 08.00 Konsultasi Keluarga Pendidikan08.00 – 09.00 Kuis Hiburan09.00 – 10.00 Lensa Olahraga Olahraga10.00 – 11.00 Dangdut Asik Musik11.00 – 12.00 Berita Siang Berita12.00 – 13.00 Sandiwara Radio Hiburan13.00 – 14.00 Kehidupan Suku Sasak Features14.00 – dst00.00 Closing fanfare Penutupan Siaran
dst…..
LPS-BR 7
10. Relai Siarana. Merelai Stasiun Penyiaran Dalam Negeri.
Stasiun
Hari
Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............
Stasiun
Hari
Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............Catatan : Apabila kegiatan relay lebih dari 2 stasiun harap ditulis di lembar terpisah atau dilampirkan di sini.
b. Merelai Stasiun Penyiaran Luar Negeri.
Stasiun
Hari
Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............
Stasiun
Hari
Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............Catatan : Apabila kegiatan relay lebih dari 2 stasiun harap ditulis di lembar terpisah atau dilampirkan di sini.
C. Direlay Stsiun Penyiaran Dalam Negeri.
Stasiun
Hari
Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............
Stasiun
Hari
Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............Catatan : Apabila kegiatan relay lebih dari 2 stasiun harap ditulis di lembar terpisah atau dilampirkan di sini.
d. Direlay Stasiun Penyiaran Luar Negeri. Stasiun
Hari
Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............
Stasiun
Hari
Jam Dari pukul ...........s/d pukul.............Catatan : Apabila kegiatan relay lebih dari 2 stasiun harap ditulis di lembar terpisah atau dilampirkan di sini.
LPS-BR 8
III. DATA TEKNIK (diisi sesuai dengan rencana yang akan digunakan)
1 Studio Penyiaran *) a. jumlah studio produksi ...... buah
b. jumlah studio siaran ...... buah
2 Alamat Pemancar Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota Kode pos:Provinsi
nomor telepon Faxtinggi lokasi ….. meter diatas permukaan lautkoordinat ….. ….. ….. LU/LS ….. ….. ….. BT
3 Sistem modulasi dan frekuensi (pilih salah satu)
Amplitudo Modulasi (AM/MW) .......KHz
Frekuensi Modulasi (FM) .......MHz
4 Mulai beroperasi *) (tanggal/bulan/tahun)
5 Menara *) a. jenis (pilih salah satu) Self supporting tower
Guy wire
lainnya (sebutkan)
b. tinggi ........ meter dari permukaan tanah
6 Peralatan Pemancar a. merek
b. tipe
c. nomor seri *) (bagi yang sudah punya peralatan)
d. buatan: (pilih salah satu) *) pabrikan (sebutkan nama negaranya)
buatan sendiri
e. tahun *)
f. daya pemancar maksimum *) ……….Watt
g. daya pemancar terpasang (running) *)
……….Watt
7 Antena a. merek
b. tipe
c. buatan (pilih salah satu) *) pabrikan (sebutkan nama negara)
buatan sendiri
d. jenis (pilih salah satu) *) ring antenna
¼ λ
½ λ
lainnya (sebutkan)
e. polarisasi (pilih salah satu) *) horizontal
vertikal
sirkular
f. jumlah bay *) ........bay
g. total gain *) ........dB
h. tinggi *) ........meter dari permukaan tanah
8 Feeder *) coaxial
waveguide
LPS-BR 9
a. jenis (pilih sesuai yang digunakan, boleh lebih dari satu
lainnya (sebutkan)
b. merek
c. tipe dan ukuran
d. panjang kabel ...... meter
e. loss kabel per meter ...... dB
f. total loss feeder ...... dB (kabel + connector)
9 Sistem hubungan dari studio ke pemancar *) Studio to Transmitter Link (STL) (pilih sesuai yang digunakan, boleh lebih dari satu):
Melalui kabel
Menggunakan radio link (Micro Wave/UHF)
Menggunakan satelit
10 Spesifikasi Peralatan Radio link (diisi jika menggunakan radio link)
a. merek
b. tipe
c. nomor seri *)
d. buatan: (pilih salah satu) *) Pabrikan (sebutkan nama negaranya)
Buatan sendiri
e. tahun *)
f. Frekuensi
g. Lebar pita frekuensi
11 Spesifikasi Satelit (diisi jika menggunakan satelit,satelit yang digunakan harus memiliki landing right dari Pemerintah)
a. Nama satelit
b. Negara Pemilik satelit
c. Range frekuensi satelit
d. Lebar pita frekuensi
e. Koordinat
12 Wilayah Jangkauan siaran (sebutkan nama daerah yang dapat dijangkau) dan peta kontur diagramnya (dilampirkan)
13 Daftar inventaris sarana dan prasarana yang digunakan, termasuk peralatan studio dan pemancar, serta biaya investasinya (dilampirkan)
14 Gambar tata ruang Studio dan peta lokasi stasiun penyiaran,gambar tata ruang stasiun pemancar dan peta lokasi stasiun pemancar (dilampirkan)
15 Spesifikasi teknik dan sistem peralatan yang akan digunakan beserta diagram blok sistem konfigurasinya (dilampirkan)
IV. SISTEM STASIUN BERJARINGAN (khusus bagi radio yang berjaringan)
1. Data Induk Stasiun Jaringan (bagi anggota stasiun jaringan)
1 nama lembaga penyiaran
LPS-BR 10
2 nama sebutan di udara3 Lokasi4 Frekuensi (pilih salah satu) □ AM ....... KHz
□ FM ....... MHz
2. Daftar Anggota Stasiun Jaringan (bagi induk stasiun jaringan) Contoh
No Nama Lembaga Penyiaran Nama sebutan di udara Lokasi Frekuensi
1 PT. Radio Mawar Mawar FM Medan 97,9 MHz2 PT. Radio Anggrek Rasisonia Aggrek FM Makasar 102,6 MHzdst ... ... ... ...
V. KELENGKAPAN PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN.
NO. URAIAN Beri tanda (Y) JIKA YA dan (X( JIKA TIDAK
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya beserta pengesyahanBadan hukum □
2. Susunan dan nama pengurus penyelenggara penyiaran
□3. Daftar media cetak, lembaga penyiaran swasta
jasa penyiaran radio, dan atau lembaga penyiaran swasta jasa penyiaran televisi yang sudah dimiliki □
4. Daftar anggota sistem jaringan yang tergabung dalam sistem jaringan, khusus bagi stasiun induk jaringan yang bertindak sebagai koordinator yang siarannya direlay oleh anggota sistem jaringan □
5. Foto copy Izin Penyelenggaraan Penyiaran
sebelumnya. □6. Foto copy bukti pembayaran terakhir biaya hak
penggunaan frekuensi dan biaya izin penyelenggaraan penyiaran □
7. Laporan keuangan yang telah diperiksa oleh akuntan publik bagi Lembaga Penyiaran Swasta yang telah menawarkan efeknya melalui pasar modal atau perusahaan publik
□
II. PROGRAM SIARAN
1. Uraian tentang waktu siaran, sumber materi mata acara siaran, dan khalayak siaran □
2. Prosentasi mata acara siaran, keseluruhan dan rincian siaran musik, serta pola acara siaran harian, dan mingguan.
□
LPS-BR 11
III. DATA TEKNIK PENYIARAN
1. Daftar inventaris sarana dan prasarana yang digunakan, termasuk peralatan studio, dan pemancar, jumlah dan jenis studio
□2. Gambar tata ruang studio dan peta lokasi stasiun
penyiaran, gambar tata ruang pemancar, dan peta lokasi stasiun pemancar, gambar peta wilayah jangkauan siaran dan wilayah layanan siaran, termasuk peta kontur diagram
□
IV. PERSYARATAN LAINNYA
1. Foto copy badan hokum pendirian LPS radio □2. Daftar riwayat hidup Direksi, Komisaris, dan
Penanggungjawab Penyelenggara Penyiaran □3. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi
peraturan perundang undangan yang berlaku □4. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi
Pedoman Perilaku Penyiaran, dan Standar Program Siaran (PPP-SPS).
□5. Surat kesanggupan membayar izin
penyelenggaraan penyiaran dan biaya hak penggunaan frekuensi.
□6. Foto berwarna ruang studio dan stasiun
pemancar serta foto stasiun penyiaran tampak depan (masing masing minimal 1 lembar)
□7. Surat penunjukan /surat kuasa dan foto copy
apabila dikuasakan pada orang lain □
---------o0o-----------
LPS-BR 12