form perubahan data an
TRANSCRIPT
Perubahan Data
Wajib Pajak Pindah
BAGIAN A DAN B, DIISI HANYA UNTUK DATA YANG BERUBAH
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
1 Nama Wajib Pajak
2 Nama Satuan Kerja/Instansi
3 Alamat Satuan Kerja/Instansi:
Jalan
Blok
Nomor
RT/RW /
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Propinsi
4 No. Surat Penunjukan
5 Telepon/Faksimile: No. Faksimile
B. IDENTITAS PRIBADI BENDAHARA
6 Identitas Bendahara:
Nama pegawai yang ditunjuk
sebagai Bendahara:
7 Alamat tempat tinggal:
Jalan
Blok
Nomor
RT/RW /
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Propinsi
NIK/No. KTP
8 Telepon/Faksimile dan E-mail :
Nomor Telepon No. Faksimile
No. Handphone
C. PERNYATAAN
9
………………….. Tanggal …………………………..
.......................................... ..........................................
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH …………
KANTOR PELAYANAN PAJAK …………
Petugas, Pemohon,
UNTUK WAJIB PAJAK BENDAHARA
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai.
PERMOHONAN PERUBAHAN DATA DAN WAJIB PAJAK PINDAH
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya
menyatakan bahwa apa yang telah beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
NPWP
NPWP