8/15/2019 FORM RKK

1/3

RUMAH SAKIT UMUM

AN – NISAA’ Jl. Suparyono Timur No. 1 Bajang,Talun – BlitarT lp. !"#$%& '(%(((, )a*. !"#$%&

Sahabat Terdekat Menuju SehatSahabat Terdekat Menuju Sehat

FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINISRUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA’

TAHUN 2016

o DOKTER UMUMo DOKTER SPESIALIS: …………………………….

NAMA LENGKAP : (termasuk gelar)

…………………………………………………………………..DIAJUKAN UNTUK :

o Proses Rekrutme ! Kre"e s#alo Proses Kre"e s#al Ula g (Rekre"e s#al)o Proses Pe am$a%a Ke&e a ga Kl# #s

PETUNJUK :

D'KTER PEM' 'N:. Pemo%o %arus mem#l#k# *K'MPETEN+I PENU , (Dokter Pemo%o t#"ak

memerluka su-er #s# "alam melakuka t# "aka ) u tuk set#a- ke&e a ga kl# #s /a g"#m# taka

0. Dokter Pemo%o me g#s# *1AGIAN I, sa2a kemu"#a mele gka-# kolom*K'MENTAR, "a me a "a3ta ga # /a -a"a ak%#r *1AGIAN I,

4. Ta "a# "e ga TI5K (6) -a"a kolom /a g $erta "a *DIMINTAKAN, "a ta "a# "e ga5R'++ (7) a-a$#la t#"ak "#m# taka

8. +et#a- *Ke&e a ga Kl# #s, /a g "#m# ta %arus "#$ukt#ka "e ga $ukt#3$ukt# se-ert#/a g ter9a tum "alam mas# g3mas# g ke&e a ga kl# #s "# $a&a% # # (m#sal /a

otoko-# sert# #kat kom-ete s# /a g tela% "#legal#s#r)

KETUA +U1 K'MITE KREDEN+IAL. Ketua +u$ Kom#te Kre"e s#al mem$er#ka rekome "as# atas *Ke&e a ga Kl# #s, /a g

"#m# gtaka ole% Dokter Pemo%o ; "e ga mem$er#ka ta "a TI5K (6) a-a$#laDI+ETUJUI "a ta "a 5R'++ (7) a-a$#la TIDAK DI+ETUJUI.

0. Mem$er#ka kome tar "a me a "ata ga # -a"a $ag#a ak%#r "ar# *1AGIAN I,

8/15/2019 FORM RKK

2/3

5ATATAN D'KTER PEM' 'N:

TTD (n ! "#$#%& '# %): (…………………………………………..)

+ARAN DAN K'MENTAR KETUA +U1 K'MITE KREDEN+IAL

8/15/2019 FORM RKK

3/3

RUMAH SAKIT UMUM

AN – NISAA’ Jl. Suparyono Timur No. 1 Bajang,Talun – BlitarT lp. !"#$%& '(%(((, )a*. !"#$%&

Sahabat Terdekat Menuju SehatSahabat Terdekat Menuju Sehat

TTD (n ! "#$#%& '# %): (…………………………………………..)