5/23/2018 Forma 14-52

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NOTA:EL PRESENTE FORMULARIO, DEBE SER LLENADO UNICAMENTEPOR EL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPR

Y ENTREGADO AL ASEGURADO PARA QUE LO CONSIGNE EN LA SECCION DE PRESTACIONES DEL CENTRO ASISTENCIAL CORRES

DIENTE, EN EL MOMENTO DE EFECTUAR SU PRIMER COBROFGPB 12F: 14-52

DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIOS SON RIGUROSAMENTE CIERTOS

FIRMA Y SELLO DEL PATRONO

Dia Mes Ao

OBSEVACIONES:

LUGAR

ACTIVO RETIRADO DIA MES A

DIRECCION

DIA MES AO

DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

DATOS DEL ASEGURADO

NUMERO DE ASEGURADOAPELLIDOS NOMBRES

COMPROBANTE DE CONSIGNACION DE DATOS

DATOS DEL PATRONONUMERO PATRONAL NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL

SALARIO FECHA DE INGRESO CONDICION DEL TRABAJADOR FECHA DE RETIRO

DIRECCION

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Forma: 1

SEMANAL MENSUAL

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