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FORMAÇÃO-AÇÃO “A CONTRATUALIZAÇÃO NOSSERVIÇOS DE SAÚDE “
Conferência de AberturaColaboração: Ação de formação financiada pelo Programa Operacional Potencial Humano (POPH) do Quadro de Referência Estratégico Nacional (QREN)
GOVERNO DA
REPÚBLICA
PORTUGUESA
Índice
Contratualização
Percurso Histórico
Importância do modelo de contratualização
Panorama Nacional
Modelos actuais de contratualização hospitalar
Importância da Operacionalização da Contratualização
Contratualização de Cuidados Hospitalares
Contratualização de Cuidados de Saúde Primários
DESAFIOS DO SISTEMA DE SAÚDE
Evolução para novos modelos de
organização e de relação inter-
institucional, tendendo para sistemas públicos
de contrato
• Responder com eficiência, às necessidades em cuidados de saúde
• Aumentar o nível de saúde das populações, com ganhos efetivos, em anos de vida e em qualidade
• Dar resposta ao aumento de procura de mais e melhores cuidados
• Respeitar, sempre que possível, as preferências dos cidadãos
• Atingir uma maior eficiência no uso de recursos escassos
• Conseguir controlar o crescimento das despesas com a saúde
Contratos estes que permitem que os
objetivos definidos sejam alcançados sem sacrificar alguns dos
seus princípios fundamentais
• Financiamento público
• Universalidade no acesso
• Equidade na distribuição dos seus resultados
A ORIGEM DA CONTRATUALIZAÇÃO
A contratualização permitiu a muitos países, durante os anos 90, complementar asmedidas de controlo da despesa, iniciadas nas décadas de 70/80, com instrumentospara fortalecimento da eficiência e da capacidade de resposta com qualidade aosutilizadores, através de:
SubsídioIncondicional
Algumas especificidades do
desempenho esperadoEspecificidades mais
detalhadas
SubsídioCondicionado
ContratualizaçãoContrato Relacional
Contrato Clássico
Contrato Real
Fonte: OECD. Performance Contacting Lessons from Performance Contracting case Studies: a framework
for public Sector Performance contracting, Paris OCDE, Head of Publications Services, 1999 (Adaptado)
Contratualização: Especificidades
PERCURSO DA CONTRATUALIZAÇÃO
Temas que orientaram a adoção da contratualização e algumas reformas políticas na área da saúde (anos 90)
Discussão sobre o papel do Estado e do “mercado”
Descentralização da ação política – Qual
o papel da comunidade?
Direitos do doente
Quais as funções da Administração
Pública
CONTRATUALIZAÇÃO: CONCEITO
Um processo de relacionamento entre financiadores e prestadores, assente numa filosofia contratual
envolvendo uma explicitação da ligação entre o financiamento
atribuído e os resultados esperados, baseada na autonomia e responsabilidade das partes
sustentado num sistema de informação que permita um
planeamento e uma avaliação eficazes, considerando como objeto do contrato metas de produção,
acessibilidade e qualidade
O modelo escolhido deverá ser capaz de incorporar o novo paradigma de partilha do risco na prestação de cuidados centrada nos
resultados e na garantia de sustentabilidade financeira do
sistema de saúde
O ciclo da contratualização
Avaliação das Necessidades
Análise da Capacidade Instalada
Estabelecimento de Prioridades
Fixação de objectivos e
metas
Negociação e Compromisso
Monitorização e Acompanhamento
Medição e Avaliação dos Resultados
Aplicação de Consequências
Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015: contexto atual
Constrangimentos financeiros
Diminuição do financiamento previsto para as EPE do MS de 3,5% face a 2013
Diminuição do financiamento previsto para as EPE do MS de 2,8% face a 2012
Planeamento estratégico e operacional Medida “Planeamento Estratégico e Operacional
das Unidades Hospitalares”, da responsabilidade operacional da ACSS incluída na Iniciativa Estratégica “Uma política de financiamento mais
sustentável”, do GT para a Reforma Hospitalar:
- Definição de planos a três anos
- Definição de objetivos estratégicos e principais linhas de ação
- Planos de investimento e projeções económico-financeiras para o período
- Explicitação dos ganhos de eficiência e de produtividade prevista, que permitam garantir a sustentabilidade a médio prazo de cada unidade hospitalar
Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015 – Adenda 2014
Orçamento de Estado para 2014 impõe a tomada
de medidas sobre as principais
componentes da estrutura de custos dos
hospitais e ULS
• Custos com medicamentos
• MCDT
• Recursos humanos.
• Reforça, a necessidade de implementação de medidas que contribuam para a reafectação eficiente de recursos e para o controlo estrito dos orçamentos.
Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015
Com o novo contrato-programa pretende-se:
Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015 - Medidas inovadoras
Inclusão no Contrato-programa (CP) de vários programas verticais que até à data o financiamento era centralizado através da ACSS:
• Doenças lisossomais de sobrecarga;
• Programa para doentes com Polineuropatia Amiloidótica Familiar em estádio 1 (Paramiloidose PTPAF1);
• Programa para melhoria do acesso ao diagnóstico e tratamento da infertilidade, denominado, programa para procriação medicamente assistida - PMA e;
• Pagamento às Ordens Religiosas (a gestão dos doentes crónicos internados em instituições de solidariedade social passa a ser assegurada pelos Serviços Locais de Saúde Mental, assumindo as instituições hospitalares o pagamento destes cuidados de saúde);
Eliminação da linha de próteses;
Implementação de um ICM único no internamento, resultante da produção cirúrgica e médica;
Introdução de índice de consultas subsequentes por Grupo Hospitalar nas consultas externas;
Revisão dos preços unitários que são praticados nas várias linhas de produção;
Introdução de incentivos à Investigação e Desenvolvimento (I&D);
Introdução do programa piloto de telemonitorização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC).
Em 2014 serão introduzidas alterações ligeiras ao processo de contratualização e no pagamento às instituições:
Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015 - Medidas inovadoras
Atendendo às fortes restrições económicas do País, o exercício de previsão orçamental para 2014 centra-se :
Na contenção e racionalização de custos, procurando atingir uma maior eficiência, efetividade e sustentabilidade económico-financeira das
instituições, com o objetivo último de atingir um EBIDTA positivo em 2015, suprimindo totalmente a acumulação de novos pagamentos em atraso.
Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015 : Outras especificidades do actual processo de contratualização hospitalar, relacionadas com o aumento da exigência e rigor
A contratualização com os Hospitais e ULS do SNS está condicionada à obtenção de um valor EBITDA nulo.
Criação de um sistema de penalizações associadas ao incumprimento de determinadas tarefas assistenciais e de reporte de informação atempado (que não ultrapassará 1% do valor global do CP).
Criação de ferramenta de benchmarking para comparar o desempenho e proceder à publicação de informação sobre as instituições hospitalares, numa base mensal, destinada a públicos-alvo diversos (cidadãos, utentes, profissionais de saúde, decisores políticos, académicos, entre outros).
Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015
Fluxo dos doentes Fluxos dos doentes, na área da atividadecodificada em GDH e igualmente na restante área hospitalar de ambulatório (consultas externas, urgências, sessões de hospital de dia e medicamentos de cedência hospitalar)
Pagamento por doente tratado Introdução de novas modalidades por doente
tratado, que permitam continuar a incentivar o pagamento compreensivo dos cuidados a prestar e a criação de centros de tratamento destas patologias
Áreas específicas:São acompanhadas mais em detalhe determinadas áreas específicas, com vista à melhoria contínua da metodologia de afetação de recursos.
- VIH/sida (€763,80)
- Hipertensão arterial pulmonar (entre €700,69 e €13.546,95), esclerose múltipla (€1.031,65), VHC (foi suspenso), patologia oncológica -cancro da mama (entre €401,82 e €929,08), colo e recto (entre €413,09 e €1.103,06) e colo do útero (entre €210,89 e €885,90)) ; Paramiloidose PT-PAF1 (€58.358,74)–programas piloto.
Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015
Medida de flexibilidade:
As ARS têm a possibilidade de modificar os preços praticados de acordo com a realidade dos seus hospitais.
Flexibilidade regional que permite o ajustamento dos preços face a eventuais
características que os preços ou grupos de financiamento
não estejam a captar
Mecanismo que incrementa o nível de responsabilidade das
ARS
As ARS podem pagar de forma distinta por serviços
considerados mais-valias para a região
As ARS podem também variar os preços (em 3%) das linhas
de produção para os compensar de custos extras em que os hospitais tenham
de incorrer para dar resposta a solicitações das ARS
Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015
Avaliação:
Índice de Desempenho Global (IDG)
O resultado de cada indicador deixou de ter validade per si, passando a contribuir para a construção do IDG (utilizando-se graus de cumprimento ajustado)
Pretende-se maior uniformidade e equidade no processo avaliativo.
Será também criado no SICA um relatório individual de acompanhamento que permita à ACSS e à ARS seguir mensalmente o nível de cumprimento dos objetivos de cada instituição
(introduzido em 2012)
Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015
Mecanismos de incentivos associados a:
Variação em relação à média nacional dos medicamentos prescritos em ambiente hospitalar e cedidos em farmácia de oficina
Prazos de reporte de informação
Prazos definidos para a facturação do CP
Funcionamento dos programas de acesso SIGIC e CTH
Facturação e cobrança a terceiros responsáveis
Inobservância dos objectivos de qualidade e eficiência/sustentabilidade (no caso das ULS)
Incumprimento dos serviços hospitalares contratados (no caso das ULS)
A evolução do modelo está condicionada por diversos fatores de base
Opções políticas
Obrigatoriedade de garantia da universalidade e equidade no acesso
Orçamento disponível
Entendimento do papel da prestação pública e do papel do Estado
Modelo de organização da prestação de cuidados
Expectativas do cidadão
Expectativas dos profissionais
CONTRATUALIZAÇÃO: PREMISSAS
Mecanismos de regulação, controlo de qualidade, envolvimento dos cidadãos e inovações
na gestão em saúde
Sistemas de recompensa, individual e institucional
Formas de aumentar a participação do cidadão
Tradução em ganhos de saúde
Alargamento do modelo de contratualização aos cuidados primários e continuados, prestadores privados e sociais
A Contratualização de Cuidados Hospitalares
Contratualização CH
Contrato-programa que fixa objectivos por linha de produção e pressupõe que o pagamento é feito com base na actividade realizada pelo Hospital
Linhas de Produção: Internamento; Episódios de Ambulatório; Consulta Externa; Urgência; Hospital de Dia; Serviço Domiciliário
Pagamento pela actividade realizada por linha de produção, em vez do pagamento pelos custos suportados
Quantidades contratadas, o que responsabiliza o contratador e prestador e estabelece limites à despesa
Sistema de preços transparente fixado pelo contratador, que obriga a unidade prestadora a alcançar melhores níveis de eficiência, sem comprometer a qualidade mínima exigível
Modalidades de pagamento: Pagamento da ProduçãoConvergência; Custos Fixos e Produção Marginal; Programas Específicos; Plano de Saúde
A Contratualização de Cuidados Hospitalares
Falta de articulação com os CSP
Desresponsabili-zação de profissionais, que atuam de modo
ineficiente
Comunicação deficiente entre diretores de serviço e CA
Sistemas de informação não interoperáveis
Saída de profissionais competentes, formados nos serviços públicos para o setor privado e para o exterior
Insatisfação e desmotivação dos profissionais
Contratualização Interna – Uma Necessidade
Criação de modelo de gestão participado e de proximidade que crie
consistência entre todas as actividades, através do seu
alinhamento estratégico, prosseguindo objectivos e metas delineadas em função dos meios existentes e dos
resultados a obter
Movimento no sentido de transpor para o interior da
organização e de desagregar pelos diferentes níveis de
gestão os objetivosassumidos externamente
Adoção de um sistema de gestão radicado num conjunto de indicadores tendo como prioridade a concretização dos objetivos
medido pelo cumprimento das metas pré-definidas
.
SCENE
Contratualização interna
CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA:UMA CONSEQUÊNCIA NATURAL DA CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA
PROFISSIONAIS:•Garantir a sua formação, preparando-os para as novas necessidades de gestão de recursos.• Envolvê-los em objetivos comuns.• Responsabilização pela gestão de recursos. •Capitalizar a experiência e conhecimento existente.•Contratualizar resultados.
Fonte : Redefining Competition in Healthcare. by Michael E. Porter and Elizabeth Olmsted Teisberg. Copyright © 2004 Harvard Business School Publishing Corporation. http://hbr.org/web/extras/insight-center/health-care/redefining-competition-in-health-care
Melhoria da qualidade dos resultados por cada euro gasto!
A avaliação deverá ter como foco a medição de indicadores ao
nível de doença e do tratamento prestado
Acrescentar Mais Valor a nível dos Ganhos em Saúde
Contratualização - CSP
Qualidade
Inovação
Trabalho em equipa
Desempenho
Ética e Responsabilidade Social
Respeito pelo Indivíduo
Orientação para os resultados
Valores
Cultura de compromisso dos Profissionais para um Projecto Comum – Carta
de Missão
Fonte: MS.ACSS, Metodologia da Contratualização CSP 2014
Processo Contratualização CSP
O desfio do processo de contratualização com os CSP, centrado nas necessidades em saúde das diferenças populações, tem por base a contratação de cuidados de saúde, organizada em 2 subprocessos:
• A Contratualização externa realizada entre as ARS e os ACES, formalizada com a negociação dos
Planos de Desempenho e a assinatura dos Contrato-Programa
• A Contratualização interna, realizada entre os ACES e as UF, formalizada com a assinatura das
cartas de compromisso
• O modelo de contratualização com os ACES deve ser adaptado às ULS na sua vertente de prestação de CSP (Dec-Lei 102/09, 11 maio)
• Considerando que em 2014 estarão em funcionamento 8 ULS (11,5% da pop.) – importa realizar um processo de contratualização no CSP adequado e promotor da autonomia e da responsabilidade das equipas prestadoras de cuidados à população inscrita em ULS.
Fonte: MS.ACSS, Metodologia da Contratualização CSP 2014
Contratualização Externa - CSP
75%
17% 8%
Matriz de 20 indicadores de Desempenho –Contratualização Externa dos ACES
Fonte: MS.ACSS, Metodologia da Contratualização CSP 2014
Contratualização Interna - CSP
Contratualização entre ACES e as USF e UCSP: Matriz de 22 indicadores para atribuição de Incentivos Institucionais às USF
Acesso, desempenho assistencial, satisfação dos utentes e eficiência
12 indicadores definidos pela as ARS de acordo com as prioridades da
Política de saúde, comuns a todas as USF e UCSP (a cada 3 anos)
Acesso, desempenho assistencial
4 indicadores definidos pelas ARS de acordo com as prioridades da
Política de saúde, comuns a todas as USF e UCSP da região de saúde (a cada 3 anos)
Acesso, desempenho assistencial
2 indicadores definidos (a cada 3 anos) pelos ACES específicos para cada USF e UCSP do
ACES
Acesso, desempenho assistencial
4 indicadores propostos pela USF e UCSP
(triénio)
Fonte: MS.ACSS, Metodologia da Contratualização CSP 2014
Contratualização Interna - CSP
Fonte: MS.ACSS, Metodologia da Contratualização CSP 2014
Contratualização interna entre ACES e as USF e UCSP: Matriz de 22 indicadores para atribuição de Incentivos Institucionais
Matriz de indicadores para atribuição de incentivos às USF Modelo B
USF Modelo
B
• UF com maior amadurecimentos organizacional cujo o trabalho em equipa deve ser prática efetiva. Os profissionais aceitam níveis de desempenho mais exigentes
• São atribuídos incentivos institucionais (com base nos princípios do modelo A) e financeiros aos profissionais
• Médicos – são atribuídos incentivos aferindo atividadesespecíficas
• Enfermeiros e assistentes técnicos – são atribuídos em função dos resultados obtidos pela equipa, como parte da remuneração prevista para os profissionais das USF
Métrica para atribuição de incentivos financeiros
Conclusões
Factores Críticos de sucesso
Gestão por objectivos
Alinhamento estratégico com os objetivosexternos
Instrumentos de Gestão que facilitem todo o processo de implementação, monitorização, e acompanhamento e alinhamento dos objectivos estratégicos da instituição
O sucesso de todo este processo dependerá sempre da estrutura interna, da liderança, da comunicação, do sistema de incentivos e, de forma transversal da qualidade do sistema de informação
Conclusão
Importa repensar ativamente os hospitais e ACES, nomeadamente os centros hospitalares e as UF nos CSP, quanto ao modo como
contratualizar internamente.
Esta, deve promover a discussão entre os gestores intermédios e de topo, com vista a uma ação concerta, considerando sempre o
contexto e objectivos externos da organização e uma monitorização e avaliação contínuas que garantam correção
atempada dos desvios, através de indicadores que incidam sobre os resultados e efectivos ganhos em saúde.