formaciÓn de monitor de ajedrez nivel...

Federación de Ajedrez del Principado de Asturias

C/ Carretera de Villaviciosa 23, bajo.33203 Gijón.

Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04

Web: http://www.ajedrezastur.es

Correo electrónico: [email protected]

CONVOCATORIA

FORMACIÓN DE MONITOR DE AJEDREZ NIVEL I.

Curso desarrollado al amparo de lo establecido en la Disposición Transitoria

Primera en el Real Decreto 1363/2007, de 24 de octubre, por el que se establece

la ordenación general de las enseñanzas deportivas de régimen especial y en la

Orden ECD/158/2014, de 5 de febrero, por la que se regulan los aspectos

curriculares, los requisitos generales y los efectos de las actividades de

formación deportiva a los que se refiere la mencionada Disposición Transitoria y

la Resolución de 18 de enero de 2013, de la Presidencia del Consejo Superior de

Deportes, por la que se publica el Plan Formativo de la modalidad deportiva de

Ajedrez. Dicho curso tendrá el reconocimiento por parte de la Dirección General

de Deportes del Principado de Asturias, condicionado al cumplimiento de los

requisitos establecidos en la mencionada Orden ECD/158/2014, de 5 de febrero,

asumiendo la Federación Asturiana de Ajedrez (FAPA) la responsabilidad

derivada por el incumplimiento de los mismos. Esta formación está destinada a

obtener el reconocimiento a efectos de correspondencia formativa una vez se

publique el Título oficial, según la norma que establezca el Ministerio de

Educación, Cultura y Deporte.

El formato del curso será: PRESENCIAL PARA EL BLOQUE COMÚN Y PARA EL

BLOQUE ESPECÍFICO, con tutorías y exámenes presenciales previstos para el

final del curso. El Bloque Común será impartido en el Centro de Formación de

LA ESCUELA DEL DEPORTE DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS autorizado por la

Consejería de Educación, Juventud y Deporte de Principado de Asturias por

convenio con la FAPA.

Fechas y Lugares: BLOQUE COMUN ESCUELA DEL DEPORTE DEL PRINCIPADO

DE ASTURIAS (CENTRO PÚBLICO PARA LA FORMACION DE TECNICOS

DEPORTIVOS) CALLE LEOPOLDO ALAS 1, CP 33402 AVILES TEL 985129866 FAX

985129867 [email protected] con código de centro 33028076

Del 19 de febrero al 12 de Marzo, los lunes, miércoles y viernes de 15:00 a

21:00.

FORMACION PRESENCIAL ESPECÍFICA: EN LA FAPA FEDERACION ASTURIANA

DE AJEDREZ CARRETERA VILLAVICIOSA 23, GIJON ASTURIAS CP 33203

TELEFONO 985130546 627728404 [email protected]

28 de Abril de 09:00 a 13:00 y de 16:00 a 20:00, 29 de Abril de 09:00 a 13:00

2, 9, 16, 23 y 30 de junio de 09:00 a 13:00 y de 16:00 a 20:00;

mailto:[email protected]




Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04



Tutorías y trabajos prácticos:

6, 13, 20 y 27 de Junio de 18:00 a 21:00 (hasta las 22:00 el último día)

-Examen ordinario: 30 de junio de 16:00 a 20:00 en las instalaciones de la FAPA.

-Exámenes Extraordinarios Bloques Específico: 1 de Septiembre de 2018, de

10:00 a 12:00 en las instalaciones de la FAPA.

Anexo 1: Detalle del Bloque Común y Calendario. 60 horas.

Anexo 2: Detalle del Bloque Específico y Calendario. 65 horas.

2. Número de Plazas y Selección de Alumnos.

El número máximo de alumnos es de 6. La selección de los alumnos se realizará

observando el orden de inscripción, tomando como referencia la fecha de pago

de la cuota. La FAPA se reserva el derecho de anular el curso en caso de no tener

suficientes inscripciones.

3. Requisitos de Acceso

-Título de Graduado en ESO, equivalente (2º de BUP) o superior. En su defecto,

será válida también la Prueba de Madurez (convocada anualmente por el Servicio

de Educación correspondiente de cada Comunidad Autónoma).

-Tener más de 16 años, o cumplirlos antes de la finalización del curso.

-Estar federado en la FEDA O FIDE y tener al menos 1600 puntos de Elo FIDE

en el momento de inicio del curso, o haberlos tenido en los dos años anteriores

a la celebración del mismo. El cumplimiento de este requisito se comprobará

mediante tribunal constituido al efecto el día 13 de febrero de 2018 en los locales

de la FAPA de 16:00: a 20:00

4. Inscripción y Cuotas

Plazo de Inscripción: Hasta el día 8 de febrero de 2018.

Las cuotas de inscripción serán las siguientes:

Bloque Común: 80,28 € + 1,12 € de seguro escolar para aquellos alumnos

menores de 28 años

Bloque Específico: 200 € general, 100€ para monitores federados.



Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04



La inscripción deberá formalizarse en la FAPA, aportando la documentación que

se indica en el punto 9 y la copia del ingreso efectuado en la siguiente cuenta

de la FAPA:

Banco Herrero ES61 0081 5311 7200 0117 3518

Se podrá hacer el pago en un solo ingreso o fraccionarlo de las siguientes

formas:

- 1er pago de 81,40 € antes del 15 de febrero de 2018, común y obligatorio

para todos.

- 2º pago de 100 € antes del 15 de Abril de 2018, para matrícula general y

monitores federados. En caso de estar exento del bloque común, 18,60 €

- 3er pago de 100 € antes del 15 de Mayo de 2018, para matrícula general.

5. Período de Prácticas

El período de prácticas será de 150 horas y se realizará en un plazo no superior

a doce meses desde la publicación de las notas del Bloque Específico. Se

acreditará mediante la presentación de un Certificado de Prácticas. Durante el

periodo de realización de las prácticas los alumnos deberán tener la licencia FAPA

correspondiente a su situación federativa, (Monitor Superior, de Base, o

deportista), en vigor. El certificado será expedido por la FEDERACION

ASTURIANA firmado por el tutor y con el visto bueno del Presidente de la FAPA.

El tutor de prácticas deberá ser miembro del TRIBUNAL o COMISION DE

SEGUIMIENTO O MONITOR NACIONAL CON LICENCIA EN VIGOR. Se efectuarán

en las escuelas deportivas de la FAPA, escuelas deportivas del Patronato de

Gijón, entidades generales que organicen cursos o torneos de ajedrez y que

firmen convenio con la FAPA.

6. Compensación de Áreas del Bloque Específico.

Compensación de áreas acreditando la superación de enseñanzas oficiales y

formaciones realizadas de acuerdo a la disposición transitoria primera del Real

Decreto 1913/1997, de 19 de diciembre, y del Real Decreto 1363/2007, de 24

de octubre: Quienes acrediten la superación de enseñanzas oficiales o

formaciones realizadas de acuerdo a la disposición transitoria primera del Real

Decreto 1913/1997, de 19 de diciembre, o del Real Decreto 1363/2007, de 24

de octubre, siempre y cuando el contenido de las materias o áreas cursadas sea

concordante con el del área que se pretende compensar, y la carga lectiva de

aquella sea igual o superior al de ésta. La solicitud será realizada por cada

interesado previamente antes del inicio del curso, enviando el formulario

específico junto con copia compulsada del título, diploma o certificación de áreas



Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04



superadas que proceda y un certificado expedido por el centro oficial o entidad

promotora en el que llevó a cabo los estudios, en el que figure el plan de estudios

seguido, así como el programa y la carga lectiva de la materia correspondiente,

o el plan formativo, todo ello a la FAPA quien tramitará dicha petición con la

autoridad competente de la Comunidad Autónoma.

7. Compensación de Áreas del Bloque Común.

EL Consejo Superior de Deportes reconoce las siguientes convalidaciones de las

asignaturas del Bloque Común LOE de Técnicos Deportivos dependiendo de la

formación académica que posea el alumno*: CCAFYD: Todo convalidado

(Dependiendo del plan de estudios es posible que no convalide Prim. Auxilios).

TAFAD: Todo convalidado. MAGISTERIO DE EDUCACIÓN FÍSICA: Actividad física

adaptada y discapacidad; Bases del comportamiento deportivo. (Dependiendo

del plan de estudios es posible que sí convalide Prim. Auxilios). CONDUCCIÓN

DE ACTIVIDADES FÍSICO-DEPORTIVAS EN EL MEDIO NATURAL: Actividad física

adaptada y discapacidad; Bases del comportamiento deportivo; Prim. Auxilios.

*La titulación debe estar acabada, el CSD no reconoce a efectos de convalidación

del Bloque Común LOE certificados de notas de estudios sin concluir. El alumno

que no tenga acabados los estudios correspondientes tendrá que cursar todo el

Bloque Común. Ver Documentos Anexo 3 y Anexo 4 con las instrucciones y

solicitud de convalidación.

8. Exención de Prácticas

El certificado de prácticas también podrá ser expedido por la Administración

deportiva competente para el reconocimiento de las actividades de formación

deportiva, siempre que la experiencia laboral o deportiva acredite todas y cada

una de las siguientes condiciones:

• esté vinculada a los objetivos formativos y actividades;

• sea superior a 300 horas; y se haya realizado, en su totalidad, antes del

comienzo del bloque específico, día 28 de Abril de 2018.

a) La experiencia laboral se acreditará mediante la certificación de la empresa

donde haya adquirido dicha experiencia en la que conste específicamente la

duración del contrato, la actividad desarrollada y el periodo de tiempo en el que

se ha realizado la actividad (siempre con el alta correspondiente en la Seguridad

Social por todo el período que se certifique).

b) En el caso de trabajadores por cuenta propia, se exigirá la certificación de

alta en el censo de obligados tributarios, con una antigüedad mínima de un año,

así como una declaración del interesado de las actividades más representativas.



Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04



c) Siempre que se acredite formación, experiencia laboral o deportiva vinculada

con el deporte escolar organizado y certificado por entidades locales, o

Comunidades Autónomas, la duración mínima exigida será de 150 horas.

9. Instrucciones de Matrícula e Inscripción

Las fechas de matrícula en la CIFP del Deporte de Avilés serán los días 14, 15 y

16 de febrero de 2018. Podrá realizarse a través de la FAPA los días 13 y 15 de

febrero de 2018 entregando en mano y en papel la documentación necesaria en

su totalidad y aportando el justificante de haber abonado el importe del primer

plazo de la matrícula.

Los interesados en el Curso deberán aportar la siguiente documentación:

-2 FORMULARIOS DE INSCRIPCIÓN originales completados con todos los datos

y FIRMADOS (se adjunta modelo de formulario de inscripción, Anexo 5).

-2 COPIAS DNI EN VIGOR

-2COPIAS COMPULSADAS del título de ESO, equivalente (2º de BUP) o superior.

En caso de no tener los estudios mínimos, será válida también la Prueba de

Madurez.

-Si el alumno solicita la convalidación total o parcial del bloque común, en lugar

de lo anterior, deberá presentar: 3COPIAS COMPULSADAS del título por el cual

solicita dicha convalidación: CCAFYD, TAFAD, MAGISTERIO DE EDUCACIÓN

FÍSICA. La copia adicional es para el CSD. Y 2 COPIAS del modelo de solicitud

de convalidaciones del CSD, completas, con todos los datos y firmadas.

-ORIGINAL y 1 COPIA del Modelo 030 (se adjuntan instrucciones de cómo

generar el modelo en internet). Precio público para apertura de expediente en

enseñanzas deportivas. Coste actual: 19,00 €

-2 COPIAS de la SOLICITUD CERTIFICADO BLOQUE COMÚN firmadas y

completadas con todos los datos (EXCEPTO LA FECHA). Este documento es para

que el Centro de Formación trámite la solicitud del Bloque Común L.O.E. (Se

adjunta el modelo de solicitud).

-SÓLO PARA MENORES de 28 años: 1 FOTOCOPIA del número PROPIO DE

AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL. En caso de que no hayan trabajado

nunca por cuenta ajena, pueden obtenerlo en el momento en cualquier oficina

de la S. Social. Para solicitarlo sólo tienen que llevar el DNI y rellenar el modelo

TA1 (se adjunta). Este número es para tramitar el seguro escolar y el tener nº

propio no implica la pérdida de derechos como beneficiario de la Seguridad Social

de los padres o mutua sanitaria.



Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04



-Si el alumno solicita la convalidación del bloque específico, deberá presentar

3COPIAS COMPULSADAS del título con los requisitos establecidos en el Punto 6.

-Si el alumno solicita la exención de las prácticas, deberá presentar 3COPIAS

COMPULSADAS de la certificación detallada en el Punto 8.

-2 Fotografías tamaño carnet (formato digital) En el momento de la inscripción

se adjuntará una copia escaneada en formato pdf de la documentación

requerida, por EMAIL [email protected]

Una vez realizada la inscripción el alumno la enviará o entregará en mano en

papel, antes del 23 de febrero de 2018 en la siguiente dirección: Federación de

Ajedrez del Principado de Asturias C/ Carretera de Villaviciosa, 23, Gijón. Los

datos personales recogidos para la tramitación de la Actividad de Formación

Deportiva (AFD), serán tratados conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de

diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Su finalidad es la

tramitación de su solicitud y sus datos no serán cedidos ni usados para otro fin.

El responsable de este fichero es: Federación de Ajedrez del Principado de

Asturias, ante la cual podrá ejercer, debidamente acreditado, los derechos de

acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales, dirigiendo

su petición a C/ CARRETERA VILLAVICIOSA 23, CP 33203 GIJON ASTURIAS -

mail: [email protected]

10. Certificación y Titulaciones

A quienes superen con éxito la formación del bloque común, bloque específico y

formación práctica, la Federación Asturiana de Ajedrez les expedirá el DIPLOMA

DE ENTRENADORDE AJEDREZ NIVEL I, figurando en el reverso del mismo la

acreditación diligenciada oportunamente por la Administración del Principado de

Asturias, y serán incluidos automáticamente en la base de datos de entrenadores

de la FAPA. Este Diploma certifica el reconocimiento a efectos de

correspondencia formativa una vez se publique el Título Deportivo oficial de Nivel

I, mediante Real Decreto y según la normativa que establezca el Ministerio de

Educación, Cultura y Deporte. Toda la documentación mencionada en la

presente convocatoria se puede encontrar en: www.ajedrezastur.es

En Asturias, a 25 de enero de 2018

Firmado

Jorge Pérez Inclán

Secretario Federación de Ajedrez del Principado de Asturias

http://www.ajedrezastur.es/



Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04



Anexo 1 BLOQUE COMUN: PRESENCIAL en el CIFP del Deporte de Avilés Del 19 de febrero al 12 de marzo, todos los lunes, miércoles y viernes De 15:00 a 21:00. El horario definitivo de cada clase será publicado por CIFP del Deporte de Avilés. Horario de los módulos del bloque común del NIVEL I de las actividades de formación deportiva del periodo transitorio

NIVEL I DE ACTIVIDADES DE FORMACIÓN DEPORTIVA DEL PERIODO TRANSITORIO

CÓDIGO DENOMINACIÓN DEL MÓDULO HORAS ECTS*

C101 Bases del comportamiento deportivo.

20 h

C102 Primeros auxilios. 30 h

C103 Actividad física adaptada y discapacidad

5 h

C104 Organización deportiva 5 h

Duración total 60 h

* Equivalencia en créditos ECTS



Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04



Plan formativo de la modalidad o especialidad deportiva de ajedrez

Nivel I. Código del PF: 113AJAJ01.

Estructura y duración del plan formativo de la modalidad o especialidad deportiva de ajedrez.

• La duración total del bloque específico del nivel I es de 65 horas.

• El periodo de prácticas del nivel I tiene una duración de 150 horas.

Horarios y lugar:

FEDERACION ASTURIANA DE AJEDREZ CARRETERA VILLAVICIOSA 23, GIJON 28 de Abril de 09:00 a 13:00 y de 16:00 a 20:00, 29 de Abril de 09:00 a 13:00 2, 9, 16, 23 y 30 de junio de 09:00 a 13:00 y de 16:00 a 20:00; Tutorías y trabajos prácticos: 6, 13, 20 y 27 de Junio de 18:00 a 21:00 (hasta las 22:00 el último día) -Examen ordinario: 30 de junio de 16:00 a 20:00 en las instalaciones de la FAPA. -Exámenes Extraordinarios Bloques Específico: 1 de Septiembre de 2018, de 10:00 a 12:00 en las instalaciones de la FAPA.

Plan formativo del Bloque específico Ajedrez Nivel I Horas

Nivel I. Áreas del bloque específico Área: de formación técnica, táctica y reglamento . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Área: de didáctica del ajedrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Área: de organización de eventos y competiciones. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .15

Área: PRACTICAS PRESENCIALES (del 1 de 0ctubre al 14 de diciembre de 2018) 150

1. Área de formación técnica, táctica y reglamento.

Objetivos formativos: a. Analizar la ejecución a nivel inicial de los deportistas. b. Valorar la realización de los conocimientos básicos adquiridos. c. Promover y participar en la organización y desarrollo de actividades de ajedrez. d. Preparar y supervisar el material técnico y didáctico. e. Dirigir a los deportistas en sesiones de iniciación en ajedrez. f. Valorar el comportamiento técnico y táctico más adecuado.



Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04



g. Analizar las características del reglamento y los procesos de inscripción. Contenidos:

1. Origen e historia del ajedrez.

• Introducción a la historia del ajedrez analizando su origen y el trabajo de investigación desarrollado a lo largo del tiempo.

• El paso del ajedrez desde Asia a África y de aquí a Europa.

• Conocer los campeones mundiales y aquellos jugadores más destacados.

• Conocer el proceso básico que se ha llevado a cabo a lo largo del tiempo para determinar el campeón del mundo.

2. El tablero.

• Elemento cardinal donde se desarrolla el juego.

• Análisis de sus formas y circuitos de desplazamiento.

• Conocimiento preciso de diagonales, filas y columnas; nombre de las casillas y colocación correcta del tablero,

• Las diferentes partes virtuales del tablero (ala, centro y espacio). 3. El movimiento de las piezas.

• los movimientos de todas las piezas, captura, elementos excepcionales y jugadas especiales.

4. Estrategias básicas del juego.

• Introducción a los conceptos de desarrollo, centro e iniciativa.

• Centro, tiempo y desarrollo.

• Diferentes tipos de centro y su relación con la estructura de peones. 5. Terminología básica del juego.

• Introducción a la jerga básica que todo monitor debe conocer, tanto a nivel nacional como internacional.

• Vocabulario internacional. 6. Reglamento y leyes del ajedrez.

• Introducción a la reglamentación del ajedrez.

• Estudio básico de las leyes, haciendo hincapié en aquellos apartados que deben conocer los jugadores jóvenes, como son el número de jugadas para declarar una partida tablas; petición de tablas; formas de rendirse; colocación del reloj y su manejo; consultar al árbitro durante un torneo.

7. Los materiales del ajedrez.

• Diferentes modelos de piezas y tableros, ajedrez clásico.

2. Área de didáctica del ajedrez.

Objetivos formativos: a. Describir y aplicar procedimientos de dinamización, evaluación y control. b. Describir y demostrar las técnicas pedagógicas aplicables para la enseñanza del ajedrez. c. Manejar el software especializado en ajedrez.



Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04



Contenidos: 1. Metodología y didáctica del ajedrez I.

• El ajedrez como herramienta de socialización y formación de los alumnos.

• Las diferentes escuelas de enseñanza, así como las diferentes metodologías empleadas.

• El ajedrez como herramienta educativa.

• Diferencia entre ajedrez competitivo y ajedrez educativo. 2. Planificación y desarrollo de unidades didácticas para ajedrez de iniciación.

• Análisis histórico del proceso de la enseñanza del ajedrez.

• La escuela de Steinitz.

• Nimzowich y las bases del ajedrez moderno.

• Los hipermodernos.

• La escuela soviética.

• La irrupción de las tecnologías al ajedrez. 3. Diversas metodologías para la didáctica de estos elementos (tradicional,

mixto e interdisciplinario). 4. Informática aplicada al ajedrez.

• Introducción a las nuevas tecnologías (TIC). Introducimos a nuestros alumnos en la preparación de ejercicios, trabajos y análisis utilizando programas informáticos, especialmente la base de datos Chessbase.

• Chessbase. o Creación de base de datos. o Introducción de partidas. o Reproducción de partidas. o Búsquedas simples en la base de datos. o Copiar y pegar partidas. o Anotar partidas con texto y símbolos.

• Ajedrez en internet y plataformas de juego. Web y espacios más concurridos donde poder practicar el juego en internet.

3. Área de organización de eventos y competiciones.

Objetivos formativos: a. Describir la organización de eventos sociales y de clubes autonómicos. b. Emplear las técnicas básicas de emparejamientos. c. Describir la legislación laboral y fiscal a nivel inicial. d. Adquirir los conocimientos básicos en prevención de riesgos laborales. e. Describir las técnicas psicológicas básicas de motivación y auto superación. f. Identificar las condiciones de seguridad en la práctica. g. Interpretar la normativa de seguridad en zonas de práctica. h. Adquirir los conocimientos básicos del reglamento de competiciones FEDA. i. Describir la legislación laboral y fiscal a nivel básico.



Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04



Contenidos: 1. Organización de eventos:

• Introducción a la organización de torneos. o Sistemas de emparejamientos básicos. (suizo, round robin, liga). o Emparejamientos manuales y programas informáticos certificados.

2. Legislación laboral y prevención de riesgos:

• Los modelos de negocio.

• Obligaciones fiscales y laborales.

• El calendario del contribuyente. 3. Primeros auxilios.

• La prevención como herramienta educativa.

• Técnicas básicas de prevención. 4. Técnicas psicológicas básicas:

• Introducción a los aspectos psicológicos básicos.

• Psicología y deporte, aspectos destacados y complementarios.

• La motivación. Como se trabaja.

• La ansiedad. Como se reduce.

• La focalización de la atención.

• La fuerza mental.

4. Periodo de prácticas.

Objetivos formativos: a. Completar en un contexto práctico la adquisición de aprendizajes alcanzados. A través de las federaciones autonómicas, asociaciones y escuelas de ajedrez. b. Completar el conocimiento sobre la organización deportiva y laboral en el mundo del ajedrez, con el fin de facilitar su inserción. c. Evaluar en competiciones deportivas escolares o de clubes el grado de consecución de los objetivos alcanzados. d. Colaborar en el desarrollo de las actividades, competiciones y otros eventos de la iniciación deportiva en ajedrez, especialmente en los campeonatos escolares. e. Concretar y dirigir sesiones de iniciación deportiva en ajedrez tanto en el ámbito escolar como a nivel de club o asociación. f. Dirigir al ajedrecista en competiciones de iniciación (Campeonatos escolares, entre colegios, etc.). g. Actuar con autonomía, iniciativa y responsabilidad en el puesto de trabajo. h. Demostrar comportamiento ético, habilidades personales de comunicación, trabajo en equipo. Actividades:

• Supervisión del estado y funcionamiento de los equipos y materiales. Piezas, tableros y tableros murales. Planillas.

• Realización de operaciones de mantenimiento y reparaciones básicas de los materiales y equipos.

• Aplicación de los primeros auxilios en un supuesto práctico.



Teléfono: 985.13.05.46 – 627.72.84.04



• Atención a los deportistas y alumnos; recibiéndoles, informándoles, orientándoles, etc.

• Organización y dirección de sesiones de iniciación siguiendo las instrucciones que reciba

• Acompañamiento al deportista en competiciones de iniciación.

• Realización de operaciones de preparación y mantenimiento de los programas informáticos relacionado con la enseñanza inicial del ajedrez.

Centro Integrado de Formación Profesional del Deporte Av. de Leopoldo Alas Clarín,1

33402 Avilés, Asturias SOLICITUD DE MATRÍCULA

F-05.01.01

Edición del formato:01

Fecha: 20/03/2017

Ejemplar para el INTERESADO

Firma del interesado/Firma del tutor/a legal

Sello del centro

Las actuaciones desarrolladas en el marco de esta actuación están financiadas por el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte y cofinanciadas por el FSE dentro del Programa Operativo de Empleo, Formación y Educación del FSE 2014-2020.

FORMACIÓN PROFESIONAL

CURSO 20………./ 20……

Nº EXPEDIENTE:………………………

Dato

s

del

Alu

mn

o/a

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

HOMBRE MUJER NIF / PASAPORTE/NIENº SEGURIDAD SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO

LOCALIDAD PROVINCIA DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

DOMICILIO: CALLE O PLAZA Nº Esc. Piso Letra CÓDIGO POSTAL

CIUDAD TELÉFONO/S CORREO ELECTRÓNICO

Alu

mnado

menor

de

edad

APELLIDOS Y NOMBRE PADRE /TUTOR NIF TELÉFONO

APELLIDOS Y NOMBRE MADRE/TUTORA NIF TELÉFONO

ESTUDIOS APORTADOS

Graduado E.S.O

COU

C.F. de Grado Medio

Bachiller LOGSE/LOE

2º BUP C. F. de Grado Superior

Bachiller experimental FP 1FP 2 Prueba de acceso/madurez Otros

IMPORTE

SEGURO ESCOLAR

ACCESO A SEGUNDO CURSO DESDE

Propio Centro

Otro Centro de la Comunidad Autónoma público

Otro Centro de la Comunidad Autónoma privado

Otros Centros (Públicos o Privados Autorizados)

SITUACIÓN LABORAL

No trabaja

Activo/a

En paro

Jubilado/Pensionista

TOTAL

SI NO

SI NO %

¿Se matricula por primera vez en este centro? Familia numerosa ¿Repite el mismo curso? Minusvalía

¿Está exento del seguro escolar? (1) Trabaja: □Sí □No

FORMACIÓN PROFESIONAL INICIAL

1º Curso2º CursoMatricula parcial

Denominación del Ciclo:……………………………………………………………………………………………….

Módulos pendientes:

ENSEÑANZAS DEPORTIVAS DE REGIMEN ESPECIAL

Requisitos:

Haber superado las pruebas de carácter específico

Haber superado el Primer Nivel del Plan Formativo de la especialidad correspondiente

Copia del impreso normalizado 046/A1 debidamente mecanizado por entidad Bancaria

LOGSE LOE PLANES FORMATIVOS

NIVEL I………………………………………………………..

NIVEL II……………………………………………………..

NIVEL SUPERIOR.……………………………………….

CICLO INICIAL………………………………….

CICLO FINAL……………………………………….

NIVEL I………………………………………………..

NIVEL II……………………………………………….

MODULOS PENDIENTES DE OTROS CURSOS………………………………………………………………………………………………………….

FORMACIÓN PROFESIONAL PARA EL EMPLEO

Trabajadores/as desempleados/as

Trabajadores/as ocupados/as

DENOMINACION DE LA ACCION FORMATIVA:

AUTORIZO al CIFP del Deporte a realizar grabaciones y fotografías durante la formación cediendo los derechos del uso de las mismas

atendiendo a la normativa vigente. Estas imágenes serán empleadas para uso didáctico por un plazo de tiempo ilimitado.

Quedo enterado/a de que esta matrícula está condicionada a la comprobación de los datos, de cuya veracidad me hago responsable, así como del conocimiento de las cláusulas de protección de datos que se detallan en el reverso.

En……………………………….. a ……………… de …………………………………………… de 20….



F-05.01.01

Edición del formato:01

Fecha: 20/03/2017

Ejemplar para el INTERESADO


Sello del centro

Las actuaciones desarrolladas en el marco de esta actuación están financiadas por el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte y cofinanciadas por el FSE dentro del Programa Operativo

de Empleo, Formación y Educación del FSE 2014-2020.

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), la Administración del Principado de Asturias le informa que los datos personales recabados a través del presente formulario, así como los generados en el transcurso de la relación administrativa, serán incorporados a un fichero denominado SAUCE de su titularidad, cuya finalidad es la gestión administrativa y educativa de centros docentes del Principado de Asturias.

Además, sus datos podrán ser comunicados a la Universidad de Oviedo, el Consorcio de Transportes de Asturias, bancos, cajas de ahorro y cajas rurales, hacienda pública y administración tributaria, tablones, boletines, otros órganos de la administración del estado y otros órganos de la comunidad autónoma. Si entre la información que usted facilita figuran datos de terceros, usted asume el compromiso de informarles de los extremos señalados en el párrafo anterior. Usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando por correo o presentando presencialmente el correspondiente formulario a la Oficina de Atención Ciudadana (SAC) en el Edificio de Servicios Múltiples C/Coronel Aranda, 2, 33005 – Oviedo (Asturias) o a los distintos registros de la Administración del Principado de Asturias. También se pueden ejercitar estos derechos de forma electrónica a través del mismo formulario y que está disponible en la siguiente dirección https://sede.asturias.es Autorizo a la Dirección General de Personal Docente y Planificación Educativa de la Consejería de Educación, Cultura y Deporte la cesión de mis datos personales (número de identificación escolar, NIF/NIE/Pasaporte, nombre, apellidos, sexo, fecha de nacimiento, localidad de nacimiento, municipio de nacimiento, provincia de nacimiento, comunidad autónoma de nacimiento, país de nacimiento, dirección, localidad de residencia, municipio de residencia, provincia de residencia, comunidad autónoma de residencia, código postal, teléfono, NSS, tipo de familia numerosa, centro de matrícula, curso de matrícula, emancipado o no emancipado) a la Universidad de Oviedo para la gestión y organización de la Prueba de Acceso y Admisión a la Universidad (P.A.U.). 1. Recogida, finalidad principal y comunicaciones a terceros autorizadas Los Datos que nos has facilitado en el pasado, los que nos facilites o a los que CIFP DEL DEPORTE tenga acceso como consecuencia de la gestión de tu expediente y/o de la gestión administrativa derivada de los servicios que solicites al Centro, se incorporan para su tratamiento en ficheros cuya responsabilidad corresponde alCIFP DEL DEPORTE, con domicilio enAvdaLeopoldo Alas 1 - 33402 Avilés (Asturias), para los siguientes usos y finalidades autorizados:

Finalidades de tratamiento en el proceso de admisión: Uso interno, así como la tramitación de la solicitud de admisión, integración de la información en el programa de gestión de admisión, gestión de la baremación y en su caso, de la admisión. En la medida en que no se admita, se procede a su archivo pasivo. En la medida en que sean admitidos, se incorporarán al expediente del alumno. Así mismo, se autoriza el traslado de expediente a aquellos centros que realicen las pruebas de admisión, conforme a lo establecido en la resolución de procedimiento de admisión definido por la Consejería competente.

Finalidades de tratamiento una vez matriculado: Uso interno, así como para la gestión de generación del expediente del alumno, integración de la información en el programa de gestión del expediente a lo largo del curso (matriculación, evaluaciones, control de asistencia, generación de etiquetas de comunicaciones, listados, generación de actas, emisión de títulos, hacer traslados entre centros, solicitudes de plazo fuera del plazo de matriculación, gestión de becas, seguro escolar, …). Gestión, en su caso, de las ayudas/becas asociadas a Formación para el Empleo. Gestión, en su caso, del cobro del seguro escolar y gestión de la liquidación para el pago a la Tesorería.

Finalidades de Gestión administrativa e informativa: Así mismo, se autoriza el tratamiento con fines estadísticos para la generación de reportes y el envío de comunicaciones para ofertas de empleo, servicios, nuevas titulaciones, ….. la puesta a disposición del Título Oficial e información que pueda ser de interés.

Se autoriza la comunicación de tus datos a la Dirección General de FP, así como a los docentes, tutores, expertos y empresas con las que se firme el convenio de colaboración para la realización del módulo de FCT, para uso interno y gestión de las acciones/módulos formativos.

2. Otras finalidades del tratamiento y comunicaciones a terceros Adicionalmente, y salvo que en el plazo de los 40 días siguientes de recibir esta comunicación nos indiques lo contrario en la forma prevista en el apartado 4. siguiente, los Datos serán tratados para: (i) el envío de información y comunicaciones relacionadas con el CIFP DEL DEPORTE, sus actividades y proyectos, por cualquier medio, incluido el correo electrónico u otros medios de comunicación electrónica equivalente; y (ii) su comunicación a las personas y entidades vinculadas a la gestión formativa, administrativa, económica y contable de los servicios y proyectos del centro (personal docente y no docente, expertos externos colaboradores del centro, entes administrativos de la consejería competente, dirección general de formación profesional, entes de gestión de tesorería, intervención y/o financiación, ….), al objeto de que dichas personas/entidades puedan remitirte, por cualquier medio, incluido el correo electrónico u otros medios de comunicación electrónica equivalente, información y comunicaciones relacionadas con la gestión de tu expediente formativo y/o para la solicitud o justificación de registros asociados a los procedimientos de admisión, matriculación, gestión de becas, seguros escolares, formación profesional para el empleo, de la ejecución de los ciclos/ módulos formativos y/o para la gestión de los servicios que solicites al CIFP DEL DEPORTE 3. Conservación de tus datos de carácter personal Tus Datos serán conservados en nuestros ficheros mientras se mantenga vigente la gestión de tu expediente en el centro y la gestión de los servicios que solicites o en los que te des de alta, así como durante los plazos legal o contractualmente previstos para el ejercicio de cualquier acción por tu parte o por parte del CIFP DEL DEPORTE. En cualquier caso, al término de nuestra relación tus Datos serán debidamente bloqueados, según lo previsto en la LOPD. No obstante lo anterior, una vez finalizada nuestra relación se podrá seguir haciendo uso de tus datos para la remisión de comunicaciones, en los estrictos términos y condiciones señaladas en el apartado anterior, hasta que no revoques el consentimiento que nos ha dado, si tal fuera el caso. En la medida en que solicites la baja de alumno, te informamos que el CIFP DEL DEPORTE no entiende dicha solicitud como una cancelación de tus datos, por cuanto, procede al archivo de tu expediente a fin de que éste esté disponible frente a solicitudes o certificaciones que pudieras formularnos. 4. Ejercicio de derechos Para el ejercicio de: (i) los derechos de acceso, rectificación y cancelación de los datos; (ii) el derecho de oposición a cualquiera de los tratamientos indicados en los apartados 1 y 2. anteriores, y (iii) la revocación de cualquiera de los consentimientos otorgados; podrás dirigirte mediante correo postal: CIFP del Deporte A/A Director/a Avda.Leopoldo Alas 1 - 33402 Avilés (Asturias), o enviando un mensaje de correo electrónico a la siguiente dirección:[email protected], indicando en ambos casos tu nombre y apellidos, el derecho a ejercer y adjuntando copia de tu DNI a fin de acreditar tu identidad.



Ejemplar para la Secretaría del Centro


Sello del centro



F-05.01.01

Edición del

formato:01 Fecha: 20/03/2017

FORMACIÓN PROFESIONAL

CURSO 20………./ 20……

Nº EXPEDIENTE:………………………

to

s

del Alu

mno/a

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

HOMBRE MUJER NIF / PASAPORTE / NIENº SEGURIDAD SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO

LOCALIDAD Y PROVINCIA DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

DOMICILIO: CALLE O PLAZA Nº Esc. Piso Letra CÓDIGO POSTAL

CIUDAD TELÉFONO/S CORREO ELECTRÓNICO

Alu

mnado

menor

de

edad

APELLIDOS Y NOMBRE PADRE /TUTOR NIF TELÉFONO

APELLIDOS Y NOMBRE MADRE/TUTORA NIF TELÉFONO

ESTUDIOS APORTADOS

Graduado E.S.O

COU

C.F. de Grado Medio

Bachiller LOGSE/LOE

2º BUP C. F. de Grado Superior

Bachiller experimental FP 1FP 2 Prueba de acceso/Madurez Otros

IMPORTE

SEGURO ESCOLAR

ACCESO A SEGUNDO CICLO DESDE

Propio Centro

Otro Centro de la Comunidad Autónoma público

Otro Centro de la Comunidad Autónoma privado

Otros Centros (Públicos o Privados Autorizados

SITUACIÓN LABORAL

No trabaja

Activo/a

En paro

Jubilado/Pensionista

TOTAL

SI NO

SI NO %

¿Se matricula por primera vez en este centro? Familia numerosa ¿Repite el mismo curso? Minusvalía

¿Está exento del seguro escolar? (1) Trabaja: □Sí □No

FORMACIÓN PROFESIONAL INICIAL

1º Curso2º CursoMatricula parcial

Denominación del Ciclo:……………………………………………………………………………………………….

Módulos pendientes de otro curso

ENSEÑANZAS DEPORTIVAS DE REGIMEN ESPECIAL

Requisitos:

Haber superado las pruebas de carácter específico

Haber superado el Primer Nivel del Plan Formativo de la especialidad correspondiente

Copia del impreso normalizado 046/A1 debidamente mecanizado por entidad Bancaria

LOGSE LOE PLANES FORMATIVOS

NIVEL I………………………………………………………..

NIVEL II……………………………………………………..

NIVEL SUPERIOR .……………………………………….

CICLO INICIAL………………………………….

CICLO FINAL………………………………………..

NIVEL I………………………………………………..

NIVEL II……………………………………………….

MODULOS PENDIENTES DE OTROS CURSOS

FORMACIÓN PROFESIONAL PARA EL EMPLEO

Trabajadores/as desempleados/as

Trabajadores/as ocupados/as

DENOMINACION DE LA ACCION FORMATIVA:

AUTORIZO al CIFP del Deporte a realizar grabaciones y fotografías durante la formación cediendo los derechos del uso de las mismas

atendiendo a la normativa vigente. Estas imágenes serán empleadas para uso didáctico por un plazo de tiempo ilimitado.

Quedo enterado/a de que esta matrícula está condicionada a la comprobación de los datos, de cuya veracidad me hago responsable así como del conocimiento de las cláusulas de protección de datos que se detallan en el reverso.

En……………………………….. a ……………… de …………………………………………… de 20….



F-05.01.01

Edición del formato:01 Fecha: 20/03/2017

Ejemplar para la Secretaría del Centro


Sello del centro

Las actuaciones desarrolladas en el marco de esta actuación están financiadas por el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte y cofinanciadas por el FSE dentro del Programa Operativo de Empleo, Formación y Educación del FSE 2014-2020.

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), la Administración del Principado de Asturias le informa que los datos personales recabados a través del presente formulario, así como los generados en el transcurso de la relación administrativa, serán incorporados a un fichero denominado SAUCE de su titularidad, cuya finalidad es la gestión administrativa y educativa de centros docentes del Principado de Asturias.

Además, sus datos podrán ser comunicados a la Universidad de Oviedo, el Consorcio de Transportes de Asturias, bancos, cajas de ahorro y cajas rurales, hacienda pública y administración tributaria, tablones, boletines, otros órganos de la administración del estado y otros órganos de la comunidad autónoma. Si entre la información que usted facilita figuran datos de terceros, usted asume el compromiso de informarles de los extremos señalados en el párrafo anterior. Usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando por correo o presentando presencialmente el correspondiente formulario a la Oficina de Atención Ciudadana (SAC) en el Edificio de Servicios Múltiples C/Coronel Aranda, 2, 33005 – Oviedo (Asturias) o a los distintos registros de la Administración del Principado de Asturias. También se pueden ejercitar estos derechos de forma electrónica a través del mismo formulario y que está disponible en la siguiente dirección https://sede.asturias.es Autorizo a la Dirección General de Personal Docente y Planificación Educativa de la Consejería de Educación, Cultura y Deporte la cesión de mis datos personales (número de identificación escolar, NIF/NIE/Pasaporte, nombre, apellidos, sexo, fecha de nacimiento, localidad de nacimiento, municipio de nacimiento, provincia de nacimiento, comunidad autónoma de nacimiento, país de nacimiento, dirección, localidad de residencia, municipio de residencia, provincia de residencia, comunidad autónoma de residencia, código postal, teléfono, NSS, tipo de familia numerosa, centro de matrícula, curso de matrícula, emancipado o no emancipado) a la Universidad de Oviedo para la gestión y organización de la Prueba de Acceso y Admisión a la Universidad (P.A.U.). 1. Recogida, finalidad principal y comunicaciones a terceros autorizadas Los Datos que nos has facilitado en el pasado, los que nos facilites o a los que CIFP DEL DEPORTE tenga acceso como consecuencia de la gestión de tu expediente y/o de la gestión administrativa derivada de los servicios que solicites al Centro, se incorporan para su tratamiento en ficheros cuya responsabilidad corresponde alCIFP DEL DEPORTE, con domicilio en Avda Leopoldo Alas 1 - 33402 Avilés (Asturias), para los siguientes usos y finalidades autorizados:

Finalidades de tratamiento en el proceso de admisión: Uso interno, así como la tramitación de la solicitud de admisión, integración de la información en el programa de gestión de admisión, gestión de la baremación y en su caso, de la admisión. En la medida en que no se admita, se procede a su archivo pasivo. En la medida en que sean admitidos, se incorporarán al expediente del alumno. Así mismo, se autoriza el traslado de expediente a aquellos centros que realicen las pruebas de admisión, conforme a lo establecido en la resolución de procedimiento de admisión definido por la Consejería competente.

Finalidades de tratamiento una vez matriculado: Uso interno, así como para la gestión de generación del expediente del alumno, integración de la información en el programa de gestión del expediente a lo largo del curso (matriculación, evaluaciones, control de asistencia, generación de etiquetas de comunicaciones, listados, generación de actas, emisión de títulos, hacer traslados entre centros, solicitudes de plazo fuera del plazo de matriculación, gestión de becas, seguro escolar, …). Gestión, en su caso, de las ayudas/becas asociadas a Formación para el Empleo. Gestión, en su caso, del cobro del seguro escolar y gestión de la liquidación para el pago a la Tesorería.

Finalidades de Gestión administrativa e informativa: Así mismo, se autoriza el tratamiento con fines estadísticos para la generación de reportes y el envío de comunicaciones para ofertas de empleo, servicios, nuevas titulaciones, ….. la puesta a disposición del Título Oficial e información que pueda ser de interés.

Se autoriza la comunicación de tus datos a la Dirección General de FP, así como a los docentes, tutores, expertos y empresas con las que se firme el convenio de colaboración para la realización del módulo de FCT, para uso interno y gestión de las acciones/módulos formativos.

2. Otras finalidades del tratamiento y comunicaciones a terceros Adicionalmente, y salvo que en el plazo de los 40 días siguientes de recibir esta comunicación nos indiques lo contrario en la forma prevista en el apartado 4. siguiente, los Datos serán tratados para: (i) el envío de información y comunicaciones relacionadas con el CIFP DEL DEPORTE, sus actividades y proyectos, por cualquier medio, incluido el correo electrónico u otros medios de comunicación electrónica equivalente; y (ii) su comunicación a las personas y entidades vinculadas a la gestión formativa, administrativa, económica y contable de los servicios y proyectos del centro (personal docente y no docente, expertos externos colaboradores del centro, entes administrativos de la consejería competente, dirección general de formación profesional, entes de gestión de tesorería, intervención y/o financiación, ….), al objeto de que dichas personas/entidades puedan remitirte, por cualquier medio, incluido el correo electrónico u otros medios de comunicación electrónica equivalente, información y comunicaciones relacionadas con la gestión de tu expediente formativo y/o para la solicitud o justificación de registros asociados a los procedimientos de admisión, matriculación, gestión de becas, seguros escolares, formación profesional para el empleo, de la ejecución de los ciclos/ módulos formativos y/o para la gestión de los servicios que solicites al CIFP DEL DEPORTE 3. Conservación de tus datos de carácter personal Tus Datos serán conservados en nuestros ficheros mientras se mantenga vigente la gestión de tu expediente en el centro y la gestión de los servicios que solicites o en los que te des de alta, así como durante los plazos legal o contractualmente previstos para el ejercicio de cualquier acción por tu parte o por parte del CIFP DEL DEPORTE. En cualquier caso, al término de nuestra relación tus Datos serán debidamente bloqueados, según lo previsto en la LOPD. No obstante lo anterior, una vez finalizada nuestra relación se podrá seguir haciendo uso de tus datos para la remisión de comunicaciones, en los estrictos términos y condiciones señaladas en el apartado anterior, hasta que no revoques el consentimiento que nos ha dado, si tal fuera el caso. En la medida en que solicites la baja de alumno, te informamos que el CIFP DEL DEPORTE no entiende dicha solicitud como una cancelación de tus datos, por cuanto, procede al archivo de tu expediente a fin de que éste esté disponible frente a solicitudes o certificaciones que pudieras formularnos. 4. Ejercicio de derechos Para el ejercicio de: (i) los derechos de acceso, rectificación y cancelación de los datos; (ii) el derecho de oposición a cualquiera de los tratamientos indicados en los apartados 1 y 2. anteriores, y (iii) la revocación de cualquiera de los consentimientos otorgados; podrás dirigirte mediante correo postal: CIFP del Deporte A/A Director/a Avda.Leopoldo Alas 1 - 33402 Avilés (Asturias), o enviando un mensaje de correo electrónico a la siguiente dirección:[email protected], indicando en ambos casos tu nombre y apellidos, el derecho a ejercer y adjuntando copia de tu DNI a fin de acreditar tu identidad.

SOLICITUD

DE CERTIFICADOS

F-04.02.03

Edición formato: 01 Fecha: 20/03/2017



D. / Dª. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… con

domicilio:………………………………………………………… Localidad………………………………………………………………

Teléfono………………D.N.I………………………

FAMILIA PROFESIONAL DE GRADO………………………….…ESPECIALIDAD:…………………………………………

………………………………………………………………………………………..…CURSO: ………….TURNO: ………………………

Otros estudios impartidos en el Centro:……………………………………………………………………………………………

S O L I C I T A :

(Ponga una x en lo que desee)

Certificado de matrícula.

Certificado de calificaciones.

Otros (Indíquese):…………………………………………………………………………………………………………………

Para que conste en: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Avilés, a………………..de………………………………de………………

Firma:

Sr/a Director/a del C.I.F.P del Deporte

Avda. Leopoldo Alas nº 1 – 33402 - AVILÉS - Tfno: 985 129866- Fax: 985 129867 Email: [email protected]

mailto:cifpdel



PROTECCIÓN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre

(B.O.E. del 14-12-1999), de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos consignados en el

presente modelo serán incorporados al Fichero General deAfiliación, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto

de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en

la indicada Ley Orgánica 15/1999.

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO

GENERALES

- El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras.

ESPECÍFICAS

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

1.1-Apellidos y Nombre: Se indicarán los apellidos y el nombre completos del solicitante.

1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer).

1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una “X”: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de

Extranjero o Pasaporte.

1.4- Número del Documento Identificativo: Se reflejará el número del documento identificativo, si se trata de

TarjetadeExtranjeroseanotaráelNúmerode Identificación deExtranjero (N.I.E.).

1.5- Número de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variación de datos, se anotará el

Número de Seguridad Social o número de afiliación del trabajador/a.

1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotará el grado de discapacidad de

conformidad con el certificado de la valoración efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente de la

ComunidadAutónoma.

1.7- Apellido de soltera: Este dato, sólo se cumplimentará en el supuesto de nacionales de los países de la Unión

Europea, en los casos que proceda, con excepción de las españolas.

1.8- Domicilio:

Tipo de vía: Se indicará la denominación que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.)

Nombre de la vía pública: Se anotará el nombre completo de la misma, sin abreviaturas.

Municipio/Entidad de ámbito territorial inferior al Municipio: Se consignará la denominación del

municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicará su denominación (concejos, pedanías, aldeas,

barrios, parroquias, caseríos, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificación. Las

denominaciones, se escribirán completas y sin abreviaturas.

1.9 Datos Telemáticos:La anotación de estos datos supone la aceptación de comunicaciones informativas de

la Seguridad Social.

2. DATOS RELATIVOSALASOLICITUD

2.1- Causa de la variación de datos: En el supuesto de variación de datos, indicar brevemente la causa de la

misma, reflejando además dicha variación en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los

apartados de la solicitud no se cumplimentarán, excepto, los apartados 1.1, 1.3, 1.4 y 1.5.

DOCUMENTACIÓN QUE DEBEAPORTAR CON LASOLICITUD

Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.

En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.

MINISTERIODE EMPLEOY SEGURIDAD SOCIAL

TESORERÍA GENERALDE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.1 Registro de presentación Registro de entrada

SOLICITUD DE: AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DESEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS

1. DATOS DEL SOLICITANTE

1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 SEXO

1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X”)

D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:

1.4 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 1.5 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

FECHA DE NACIMIENTO

Día Mes Año

NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE

LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO PROVINCIA DE NACIMIENTO PAÍS DE NACIMIENTO

1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD NACIONALIDAD 1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Sólo nacionales Unión Europea excepto España)

DO

MIC

ILIO

1.8

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA

OS

TD

A1

.9T

EL

EM

ÁT

ICO

S

CORREO ELECTRÓNICO

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELÉFONO MÓVIL

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)

AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL ASIGNACIÓN NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL VARIACIÓN DE DATOS

2.1 CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS

A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:

3.DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta)

A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente: El indicado en datos del solicitante El indicado a continuación

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE

Lugar: Fecha:

Firma

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA

Lugar: Fecha:

Firma

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :

A.1

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las

En

RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDADSOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD

SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS (TA.1)

La solicitud de afiliación, asignación de número de seguridad social yvariación de datos, cuyos datos figuran a continuación, no reúne losrequisitos establecidos por el artículo 66 de la Ley 39/2015, de 1 deoctubre, del Procedimiento Administrativo Común de lasAdministraciones Públicas, y/o los establecidos en el ReglamentoGeneral aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo queno se puede dictar resolución expresa en el mismo acto de lapresentación de la solicitud.

De conformidad con lo establecido en el art. 68 de la Ley 39/2015, en unplazo de DIEZ DÍAS, el solicitante deberá subsanar la falta quese indica y/o acompañar los documentos que se relacionan.

Registro de entrada

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentossolicitados, se le tendrá por desistido de su petición, dictándose lacorrespondiente resolución, notificándose a la Inspección de Trabajo ySeguridad Social a los efectos pertinentes.

Registro de salida

Nº DE SEGURIDAD SOCIAL

Nº DE SEGURIDAD SOCIAL

CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS

CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

APELLIDOS Y NOMBRE

APELLIDOS Y NOMBRE

DATOS DEL TRABAJADOR/A

DATOS DEL TRABAJADOR/A

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en elregistro de esta Dirección Provincial o Administración de la SeguridadSocial, la solicitud cuyos datos figuran a continuación:

TA.1

(S

ubsa

naci

ón)

(11-0

7-2

016)

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DEAFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN

DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL YVARIACIÓN DE DATOS (TA.1)

TA.1

(R

esg

uard

o)

(11-0

7-2

016)





AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL

VARIACIÓN DE DATOS

ASIGNACIÓN DE NÚMERO DESEGURIDAD SOCIAL

AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL

VARIACIÓN DE DATOS

ASIGNACIÓN DE NÚMERO DESEGURIDAD SOCIAL

PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar ynotificar la resolución sobre la presente solicitud será decuarenta y cinco días contados a partir de la fecha de suentrada en el registro de la Dirección Provincial de laTesorería General de la Seguridad Social o Administraciónde la Seguridad Social competente para su tramitación. Elplazo indicado podrá ser suspendido cuando debarequerirse la subsanación de deficiencias y la aportación dedocumentos y otros elementos de juicio necesarios, asícomo en el resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento AdministrativoComún de las Administraciones Públicas. Transcurrido elcitado plazo sin que recaiga resolución expresa, la solicitudpodrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectosde lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.

PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar ynotificar la resolución sobre la presente solicitud será decuarenta y cinco días contados a partir de la fecha de suentrada en el registro de la Dirección Provincial de laTesorería General de la Seguridad Social o Administraciónde la Seguridad Social competente para su tramitación. Elplazo indicado podrá ser suspendido cuando debarequerirse la subsanación de deficiencias y la aportación dedocumentos y otros elementos de juicio necesarios, asícomo en el resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento AdministrativoComún de las Administraciones Públicas. Transcurrido elcitado plazo sin que recaiga resolución expresa, la solicitudpodrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectosde lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.

MODE

LOMO

DELO 046046TASAS Y OTROS INGRESOS

AUTOLIQUIDACIÓN

En cumplimiento de la LOPD, se informa que sus datos serán incluidos en el fichero de “Obligados Tributarios” del Ente Público de Servicios Tributarios del Principado de Asturias, conel fin de ejercer sus competencias en materia tributaria. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Ente Público de Servicios Tributarios delPrincipado de Asturias, Avda. Hermanos Menéndez Pidal 7-9, 33005 Oviedo.

Ejemplar para la AdministraciónPÁGINA : 1

1

2

NIF / CIF Apellidos y Nombre o Razón SocialSiglas Calle/Plaza/Avda. Número Esc. Piso PuertaMunicipio Provincia C.P.

FirmaTeléfono

(3)DE

CLAR

ANTE

/SU

JETO P

ASIVO

Código de ConceptoDato Específico

Fecha de Devengo

Emisor3 3 2 0 0 8

Nº AutoliquidaciónCPR 9052378

Tarifa Descripción Unidades PrecioUnitario

ImporteTotal

Municipio Provincia C.P.

DECL

ARAN

TE/

SUJET

O (4)

Repre

sentan

te

NIF / CIF Apellidos y Nombre o Razón Social

DETA

LLE DE

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QUID

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N

Descripción (Literal Código de Concepto)

C.P.

Ejercicio

Totales

(5)DE

TALLE

DE LA

LIQU

IDAC

IÓN

INGR

ESO

Este documento no será valido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada

0466943358624

MODE

LOMO


AUTOLIQUIDACIÓN


Ejemplar para el InteresadoPÁGINA : 1

1

2


FirmaTeléfono

(3)DE

CLAR

ANTE

/SU

JETO P

ASIVO


Fecha de Devengo

Emisor3 3 2 0 0 8



ImporteTotal


DECL

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SUJET

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sentan

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LLE DE

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C.P.

Ejercicio

Totales

(5)DE

TALLE

DE LA

LIQU

IDAC

IÓN

INGR

ESO


0466943358624

MODE

LOMO


AUTOLIQUIDACIÓN


Ejemplar para la Entidad ColaboradoraPÁGINA : 1

1

2


FirmaTeléfono

(3)DE

CLAR

ANTE

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JETO P

ASIVO


Fecha de Devengo

Emisor3 3 2 0 0 8



ImporteTotal


DECL

ARAN

TE/

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Repre

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C.P.

Ejercicio

Totales

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TALLE

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IDAC

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INGR

ESO


0466943358624

formaciÓn de monitor de ajedrez nivel...

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