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EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO EN LA PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

MEDICAMENTOS ÚTILES EN LA PREVENCIÓNY TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD DE LA QUIMIOTERAPIA

IMPACTO DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS SOBRELOS PROCESOS DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN DE

MEDICAMENTOS: INFORMATIZACIÓN Y AUTOMATIZACIÓN

USO DE MEDICAMENTOS HUÉRFANOS EN EL HOSPITAL

PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL II

FORMACIÓN CONTINUADA

EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO EN LA PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

MEDICAMENTOS ÚTILES EN LA PREVENCIÓNY TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD DE LA QUIMIOTERAPIA

IMPACTO DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS SOBRELOS PROCESOS DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN DE

MEDICAMENTOS: INFORMATIZACIÓN Y AUTOMATIZACIÓN

USO DE MEDICAMENTOS HUÉRFANOS EN EL HOSPITAL

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Formación Continuadacon 8,3 créditos

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PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL II

FORMACIÓN CONTINUADA

EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO EN LA PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

Maria José OteroHospi ta l Un iversi tar io de Sa lamanca.

MEDICAMENTOS ÚTILES EN LA PREVENCIÓN YTRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD DE LA QUIMIOTERAPIA.

Gerardo Ca jaravi l leInst i tu to Oncológ ico de San Sebast ian .

IMPACTO DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS SOBRE LOS PROCESOS DE PRESCRIPCIÓNY DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS: INFORMATIZACIÓN Y AUTOMATIZACIÓN.

David Campany, Josep Monterde, Salvador Duran,Mª Josep Carreras, Esmeralda Berdejo.

Servei de Farmacia . Hospi ta l Un iversi tar i Va l l d ’Hebron.

USO DE MEDICAMENTOS HUÉRFANOS EN EL HOSPITALMaria Sanjur jo

Hospi ta l Gregorio Marañon. Madrid

CUESTIONARIO

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Nápoles, 222-22408013 BarcelonaTel. 93 208 15 60Fax 93 476 05 80

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Dr. Xavier Bonafont Pujol

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Edición llevada a cabo

gracias a la colaboración de

ISBN 84-88904-08-8 (Obra completa 4 libros)ISBN 84-88904-11-8 (libro nº 3)Deposito legal: B-00000-2004

© Fundación PROMEDICReservado todos los derechos. No puede reproducirse,

almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación

o cualquier otro, sin previo permiso escrito del editor

LIBRO•3/OK 14/10/04 17:53 Página 2

Maria José OteroHospi ta l Un iversi tar io

de Sa lamanca

EL PAPEL DEL FARMACÉUTICOEN LA PREVENCIÓN

DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

3.1PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL II

FORMACIÓN CONTINUADA

F U N D A C I O N

P R O M O C I O N M E D I C A

LIBRO•3/OK 14/10/04 17:53 Página 4

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SUMARIO

1. INTRODUCCIÓN: LA OPORTUNIDAD DEL FARMACÉUTICO DE

HOSPITAL DE LIDERAR LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN

DE ERRORES DE MEDICACIÓN.

2. TERMINOLOGÍA: ¿QUÉ ES UN ERROR DE MEDICACIÓN?

3. EL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

EN LOS HOSPITALES.

4. ACTIVIDADES DEL FARMACÉUTICO PARA MEJORAR LA

SEGURIDAD DE LA UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

EN EL HOSPITAL. 4.1. Constituir una infraestructura que coordine las actividades

de prevención de errores de medicación.4.2. Fomentar la creación de una cultura de seguridad.4.3. Medir el funcionamiento del sistema de utilización

de los medicamentos.4.3.1. Métodos de detección de errores de medicación.4.3.1.1. Notificación voluntaria de incidentes.4.3.1.2. Registro de las intervenciones farmacéuticas.4.3.1.3. Revisión de historias clínicas.4.3.1.4. Monitorización de señales de alerta.4.3.1.5. Sistemas automatizados de detección

y alerta de acontecimientos adversos.4.3.1.6. Técnicas de observación.4.3.2. Análisis y evaluación de los errores de medicación.

4.4. Implementar medidas de prevención de erroresde medicación.

5. PROGRAMA NACIONAL DE NOTIFICACIÓN VOLUNTARIADE ERRORES DE MEDICACIÓN.

6. CONCLUSIÓN FINAL.7. BIBLIOGRAFÍA.

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“Health-system pharmacists have an oppor-tunity to lead the effort to change the sys-tems in which we work in the interest of con-tinuous quality improvement and ensuringpatient safety”

(Henri R. Manasse, 2000)

1. INTRODUCCIÓN:

LA OPORTUNIDAD DEL FARMA-CÉUTICO DE HOSPITAL DE LIDERARLOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓNDE ERRORES DE MEDICACIÓN

En la pasada década se ha producidoun cambio importante en el concepto dela seguridad de la terapéutica farmaco-lógica (1). Este cambio ha supuestoreconocer que los medicamentos, ade-más del riesgo intrínseco que tienen deproducir reacciones adversas cuando seutilizan de forma apropiada, provocantambién numerosos efectos adversoscausados por fallos o errores que seproducen durante el complejo procesode su utilización clínica, esto es, por losdenominados errores de medicación.Este cambio ha llevado también a consi-derar que para garantizar la seguridadde la terapéutica farmacológica, no sóloes necesario desarrollar y utilizar medi-camentos seguros, sino también dispo-ner de sistemas de utilización de medi-camentos a prueba de errores, queestén provistos de los dispositivos nece-sarios para reducir los errores de medi-cación o mitigar al máximo sus efectos.

No es la intención de este capítuloefectuar una revisión de la bibliografíadisponible sobre los errores de medica-ción y su incidencia y repercusiones, yaque ha sido muy abundante en los últi-mos años. No obstante, es obligadohacer referencia a dos informes que ela-boró el Committee on Quality of HealthCare in America del Institute of Medicine(IOM) en EEUU (2,3). El primero deellos, sobre la falta de seguridad de laasistencia sanitaria, titulado: “To err ishuman: Building a safer health system”(2), trascendió a la prensa y conmocio-nó a la opinión pública, constituyendo eldetonante que situó realmente a esteproblema en el centro del interés, nosólo de EEUU, sino de otros muchospaíses. Este informe señala que loserrores asistenciales ocasionan entre44.000 y 98.000 muertes al año enEEUU, una mortalidad equivalente a laproducida por un accidente aéreo diarioy mayor que la causada por los acci-dentes de tráfico, el cáncer de mama oel SIDA. Trata en extensión de los erro-res de medicación, por considerar queconstituyen el tipo de error clínico másprevalente, y destaca que ocasionanmás de 7.000 muertes anuales, supe-rando a las causadas por los accidentesde trabajo. También cita, recogiendo losresultados del ADE Prevention Study(4), que a nivel hospitalario los erroresde medicación causan acontecimientosadversos en aproximadamente un 2%de los pacientes, incrementando en4.700 dólares el coste del ingreso, y que

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medicamentos al paciente o la práctica de laatención farmacéutica. En nuestro país, dehecho, el colectivo de farmacéuticos de hospi-tal ha sido pionero en tomar conciencia y enanalizar y estudiar el alcance de este proble-ma. Sólo por mencionar algunos de los resul-tados de los estudios realizados, cabe citarque éstos han permitido estimar que los erro-res de medicación motivan entre un 4,7% (7) yun 5,3% (8) de los ingresos hospitalarios, conun coste medio por estancia próximo a 3.000 €(7). También se ha observado que puedencausar acontecimientos adversos en el 1,4%de los pacientes hospitalizados (9). Además,en estudios llevados a cabo con métodosobservacionales, se ha registrado una tasa deerrores de medicación en pacientes hospitali-zados del 12,8%, cuando se incluyen erroresde transcripción, dispensación y administra-ción (10), y una tasa que oscila entre un 3,5 yun 7,9% cuando se registran fundamental-mente errores de administración (11).

Los profesionales farmacéuticos, asi-mismo, han emprendido otras iniciativasimportantes dirigidas a la prevención de loserrores de medicación, como el desarrollo deinstrumentos para facilitar el análisis y elregistro de los errores (12), la creación degrupos de trabajo interdisciplinarios en loshospitales (13-16), la elaboración de reco-mendaciones y prácticas en áreas críticascomo oncología (17), la incorporación denuevas tecnologías, como la prescripciónelectrónica asistida (18), o el mantenimientode un programa nacional de notificación deerrores (19). En este impulso hay que desta-car el importante papel de la SEFH, concien-ciando de la importancia de este tema en reu-

niones, congresos, publicaciones, etc.,fomentando la investigación en este campo ypromoviendo la incorporación de esta nuevafaceta de actividad en la práctica asistencialdel farmacéutico de hospital.

Los farmacéuticos de hospital en nues-tro país tenemos la oportunidad de liderar lasactuaciones dirigidas a la mejora de la segu-ridad de los sistemas de utilización de medi-camentos en nuestros centros de trabajo. Noobstante, no hay que olvidar que la preven-ción de errores exige pensar en términos desistema, es decir, precisa la participación y elesfuerzo de todos los implicados en la cade-na terapéutica del medicamento y, como diceLinda Kohn, editora del primer informe IOM;“There are effective approaches to be takenwithin pharmacy, but pharmacy is only onestep in the continuum of care” (20). Por ello,los farmacéuticos deben asumir que su papeles promover la creación de equipos multidis-ciplinares y desarrollar iniciativas en el marcode los mismos, de forma que se vaya trans-formando la cultura de las organizaciones yse logren soluciones efectivas y mantenidasdel sistema en su conjunto. Manasse (21) y Schneider (22,23) han desta-cado la conveniencia de que el farmacéuticode hospital asuma el liderazgo de estos equi-pos multidisciplinares y han señalado distin-tas actuaciones que los farmacéuticos debe-rían emprender cuanto antes para no perderesta oportunidad clave. Así, consideran queel farmacéutico debe:- Establecer una infraestructura en el centrohospitalario que lleve a cabo las actividadesde mejora de la seguridad del sistema de uti-lización de medicamentos.

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en el medio ambulatorio probablementesu frecuencia sea mayor que en el ámbi-to hospitalario, aunque los datos dispo-nibles sean más limitados. Además dedar a conocer las consecuencias en tér-minos de morbilidad y mortalidad de loserrores asistenciales, el mensaje funda-mental de este informe es que los erro-res se producen porque existen fallos enlos componentes del sistema sanitario yno por incompetencia de los individuos,por lo que la mejora de la seguridad dela asistencia pasa necesariamente porrealizar un profundo cambio del comple-jo sistema sanitario actual.

El segundo informe, Crossing thequality chasm: a new health system forthe 21st century (3), considera que laseguridad es uno de los componentesfundamentales de la calidad, la cual esnecesario mejorar para conseguir que“no haya un abismo entre la asistenciasanitaria que hay y la que tendría quehaber”. Indica que para progresar en lacalidad de la asistencia sanitaria, éstadebería ser: segura, efectiva, centradaen el paciente, sin demoras, eficiente yequitativa. Sigue enfatizando el mensa-je de que los errores asistenciales yotros problemas de calidad ocurren por-que existen graves deficiencias en unsistema sanitario que tiene urgentemen-te que cambiar. Y propone distintasestrategias para cambiarlo, entre lasque se incluyen la incorporación efectivade las tecnologías de la información, laaplicación de la evidencia científica a lapráctica asistencial, la mejora de aspec-

tos organizativos, especialmente de lacoordinación y de la comunicación entreprofesionales y entre niveles asistencia-les, y la participación activa de lospacientes en su atención y en la tomade decisiones que les afectan.

También es preciso mencionarque las autoridades sanitarias de algu-nos países desarrollados, como EEUU,Canadá, Australia o Gran Bretaña, hanabordado como prioritario la reducciónde los riesgos de la asistencia sanitariay se han volcado en la búsqueda desoluciones. Asimismo, la OrganizaciónMundial de la Salud en su 55 Asamblea(5) ha declarado la necesidad de quetodos los sistemas sanitarios promue-van la seguridad de los pacientes comoun principio fundamental. Por último,recientemente un comité del Consejo deEuropa (6) ha manifestado que los erro-res de medicación deben ser reconoci-dos como un problema de gran impor-tancia para la salud pública y que debenestablecerse prácticas de seguridadefectivas en todos los países europeos.

El problema de los errores demedicación no es nuevo para la profe-sión farmacéutica que desde hacemuchos años lleva trabajando y abo-gando por mejorar la seguridad de la uti-lización de los medicamentos, y hadesarrollado prácticas con gran repercu-sión en la reducción de errores como ladistribución de medicamentos en dosisunitarias, las unidades centralizadas depreparación de mezclas intravenosas,los programas de educación sobre

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ción de los medicamentos” (24). En otraspalabras, un EM es cualquier incidente pre-venible que se produce en cualquiera de losprocesos del sistema de utilización de losmedicamentos (drug-use-system errors), queincluyen la selección, prescripción, transcrip-ción, dispensación, administración y segui-miento de los tratamientos, y que puede cau-sar o no daño al paciente.

Los acontecimientos adversospotenciales, denominados también “nearmisses”, son EM que podrían haber causadoun daño (es decir, un acontecimiento adver-so), pero que no lo llegaron a causar, bien porsuerte (por ejemplo, el paciente no tuvo unareacción alérgica a un medicamento que reci-bió, a pesar de que estaba anotado en la his-toria clínica que sí era alérgico) o bien porquefueron interceptados antes de que llegaran alpaciente (por ejemplo, la enfermera se diocuenta de que estaba prescrito un medica-mento al que el paciente era alérgico y con-tactó con el médico para que lo cambiara)(25). El registro y análisis de los aconteci-

mientos adversos potenciales se consideraimportante, porque permite identificar tanto lospuntos donde falla el sistema y se producenlos errores, como los puntos donde funciona ylos errores se consiguen interceptar y evitar.

Se define como acontecimientoadverso por medicamentos (AAM) “undaño, grave o leve, causado por el uso tera-péutico (incluyendo la falta de uso) de unmedicamento” (25) o “cualquier daño resul-tante del uso clínico de un medicamento”(26). Estas definiciones quizás no son muyafortunadas, pero lo que tratan de expresares el concepto de que este término es másamplio que el de reacción adversa a medi-camentos (RAM) y engloba tanto a las RAMcomo a los efectos adversos causados porlos EM. Por ello, los acontecimientos adver-sos se suelen clasificar en dos tipos segúnsus posibilidades de prevención:

-Acontecimientos adversos preveni-bles. Son aquellos causados por EM.Suponen, por tanto, daño y error. Véase lafigura 1 que recoge un esquema gráfico de

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Acontecimientos adversos pormedicamentos

Con daño

Inevitables

Riesgo inherente delos medicamentos

Prevenibles

Sin daño

Reaccionesadversas a

medicamentos

Acontecimientosadversos

prevenibles

Acontecimientosadversos

potenciales

Errores demedicación

banales

Cau

sas

Efe

ctos

Errores de medicación

Figura 1. Relación entre acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) yerrores de medicación (EM) (adaptada de referencia 27)

- Fomentar una cultura de seguridadque facilite la comunicación de los erro-res y la aplicación de medidas de pre-vención.- Medir el funcionamiento de los proce-sos del sistema de utilización de losmedicamentos. - Implementar prácticas que hayandemostrado ser efectivas para mejorar laseguridad del uso de los medicamentos,incluyendo la integración de los farmacéu-ticos clínicos en los equipos asistenciales. - Evaluar la efectividad de las prácticasde mejora de seguridad que se vayanintroduciendo.En este capítulo se ofrece una visióngeneral de las actividades que debe ini-ciar el farmacéutico de hospital, siguien-do estas líneas básicas de actuación.Previamente se mencionará de formabreve la terminología que se va aemplear y se describirá lo que se entien-de por sistema de utilización de medica-mentos en los hospitales, ya que es elmarco en el que se encuadran dichasactividades. Su principal aportación esrecoger los principales aspectos deltema con un enfoque práctico que le seade utilidad a los farmacéuticos de hospi-tal que pretendan iniciar esta nuevafaceta asistencial.

2. TERMINOLOGÍA:

¿QUÉ ES UN ERROR DE MEDICACIÓN?

En el momento actual no se dispo-ne de una terminología normalizada y

adoptada internacionalmente para defi-nir a los distintos efectos negativos aso-ciados al uso de los medicamentos,incluyendo a los errores de medicación,lo cual dificulta el conocimiento de laincidencia real de dichos efectos y lacomparación de los datos procedentesde diferentes estudios y países. No obs-tante, a continuación se recogen losprincipales términos utilizados, con lasdefiniciones adoptadas por el GrupoRuíz-Jarabo 2000 (12).

Se suele utilizar el término de inci-dentes por medicamentos para englo-bar a todos los accidentes, problemas osucesos, inesperados o no deseados,que se producen por error o no, durantelos procesos de utilización de los medi-camentos y que pueden o no causardaños al paciente (12).

El National Coordinating Councilfor Medication Error Reporting andPrevention (NCCMERP) define los erro-res de medicación (EM) como: “cual-quier incidente prevenible que puedecausar daño al paciente o dar lugar auna utilización inapropiada de los medi-camentos, cuando éstos están bajo elcontrol de los profesionales sanitarios odel paciente o consumidor. Estos inci-dentes pueden estar relacionados conlas prácticas profesionales, con los pro-ductos, con los procedimientos o con lossistemas, e incluyen los fallos en laprescripción, comunicación, etiquetado,envasado, denominación, preparación,dispensación, distribución, administra-ción, educación, seguimiento y utiliza-

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pas que lo constituyen y conocer los erroresque ocurren y las causas de los mismos. Deesta manera se podrán diseñar procedimien-tos que estarán destinados a: 1) reducir loserrores, 2) hacerlos más visibles para detec-tarlos a tiempo y evitar que afecten al pacien-te, o 3) mitigar las consecuencias de los erro-res en caso de que ocurran y lleguen alpaciente (34,35).

Se entiende como sistema “un conjuntode elementos (humanos y no humanos) inte-rrelacionados que comparten un objetivocomún” (35). El sistema de utilización de losmedicamentos fue definido en 1989 por unpanel de expertos convocados por la JointCommission on Accreditation of HealthcareOrganizations (JCHCO) como el “conjunto deprocesos interrelacionados cuyo objetivocomún es la utilización de los medicamentosde forma segura, efectiva, apropiada y efi-ciente”(36). Su finalidad es alcanzar las cinco“cés”: la dosis correcta del medicamentocorrecto, administrada al paciente correcto, através de la vía correcta, en el momentocorrecto. El panel de expertos consideró ini-cialmente que dicho sistema en el ámbitohospitalario estaba integrado por cuatro pro-cesos principales, los cuales posteriormentefueron ampliados a cinco: selección, pres-cripción, preparación y dispensación, admi-nistración y seguimiento (36). En la actuali-dad se suele considerar un sexto procesomás: la revisión y validación de la prescrip-ción por el farmacéutico (37). Por tanto, elsistema de utilización de los medicamentosestaría constituido esencialmente por los pro-cesos y componentes indicados en la figura 2,que recoge un diagrama de flujo abreviado

de este sistema en los hospitales (basado en36 y 37). El primer proceso consiste en laselección de los medicamentos a disponer enel hospital, realizada por un equipo multidis-ciplinar. Le sigue el estudio del paciente y laprescripción de la terapia farmacológicanecesaria por el médico. A continuación elfarmacéutico valida la prescripción médica, lacual se prepara y dispensa en el servicio defarmacia. Posteriormente, los medicamentosse administran al paciente por la enfermeraen el momento indicado y con la técnica idó-nea y, por último, se monitoriza la respuestadel paciente al tratamiento, con el fin de con-trolar tanto los efectos deseados como lasposibles reacciones inesperadas al trata-miento.

Un concepto importante a asumir esque el funcionamiento global de un sistemano depende de la calidad de un elemento,sino de la calidad de todos sus componentesy procesos, y también, y esto es clave, de lasinteracciones entre ellos (38). Por tanto, laseguridad del sistema de utilización de losmedicamentos dependerá de cómo funcio-nen los procesos que lo integran y de todos ycada uno de los profesionales que intervie-nen, así como de su capacidad de coordina-ción y de trabajo en equipo. Esto supone uncambio cultural en la práctica de los profesio-nales sanitarios, quienes están habituados atrabajar de forma independiente y debenacostumbrarse a conocer cuales son suscompetencias y funciones, pero también lasdel resto del equipo y las interrelacionesentre ellos (38). Antes de que el medicamen-to se llegue a administrar al paciente se hansucedido multitud de etapas, por lo que teóri-

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la relación entre AAM y EM (27).-Acontecimientos adversos no

prevenibles. Son aquellos que se produ-cen a pesar de un uso apropiado de losmedicamentos; es decir, no se producenpor un error (daño sin error) y se corres-ponden con las RAM según la acepcióntradicional de la Organización Mundial dela Salud (28). La definición de error contiene dosaspectos importantes a destacar; el pri-mero es el carácter prevenible de los EM,de lo que se deriva la necesidad de insti-tuir estrategias de prevención. El segun-do es que no todos los EM causan dañoy, de hecho, afortunadamente la mayoríade ellos no llegan a producir efectosnocivos a los pacientes, aunque sean unindicador de una baja calidad de la tera-péutica. No se dispone apenas de estu-dios que evalúen la proporción relativade EM y acontecimientos adversos, perose acepta que sólo de un 1 a un 5% delos EM que se producen causan daños alos pacientes (29,30). En un estudio lle-vado a cabo en tres unidades médicas,con objeto de determinar la incidencia deAAM y de EM, se detectaron en un totalde 10.070 prescripciones médicas: 530EM, 25 AAM (de los cuales 5 fueron pre-venibles) y 35 acontecimientos adversospotenciales. Según los autores, ellosupondría aproximadamente que decada 100 EM que se producen sólo 1daría lugar a un acontecimientoadverso y que, por suerte, ocurrirían 7veces más casos de acontecimientosadversos potenciales (29).

3. EL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DELOS MEDICAMENTOS EN LOSHOSPITALES

Las estrategias y programas demejora de la seguridad de la asistenciasanitaria que se han desarrollado enlos últimos años se basan en la aplica-ción de principios y técnicas de las lla-madas “ciencias de la seguridad”,como la ingeniería de factores huma-nos, el análisis de sistemas y la psico-logía cognitiva (31).

Uno de los principales conceptosque se ha introducido, para abordar laprevención de errores, ha sido recono-cer que los errores se producen funda-mentalmente por la existencia de falloslatentes en el diseño, equipamiento yorganización de los sistemas (systemapproach) y no por incompetencia ofallos de los individuos (person appro-ach) (32,33). Desde esta perspectiva de“sistema”, se entiende que la seguridadde un determinado sistema es una pro-piedad del mismo que resulta de suscaracterísticas de diseño y organiza-ción, por lo que para hacerlo más segu-ro y reducir los errores es necesariomodificar sus características (34). Paraello, en el ámbito sanitario habría queaplicar los fundamentos del análisis desistemas a la práctica asistencial y estu-diar los distintos sistemas que lo inte-gran, de los cuales el circuito de utiliza-ción de los medicamentos es uno deellos. Para cada sistema, entonces,sería preciso definir los procesos y eta-

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4. ACTIVIDADES DEL FARMACÉUTICOPARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LAUTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOSEN EL HOSPITAL

Una vez que en el apartado anterior seha comentado brevemente la importancia delconcepto de “sistema” y cómo se puede des-cribir en concreto el sistema de utilización delos medicamentos en los hospitales, en esteapartado se explicará cómo iniciar un plan demejora de la seguridad y de prevención deerrores de medicación. Ello supone en primerlugar constituir un grupo de profesionales res-ponsables de realizar estas actividades, yaque se trata de una labor nueva a desarrollaren el hospital. Este grupo o comité fomentarála creación de una cultura de seguridad en lainstitución y paralelamente establecerá losprocedimientos necesarios para conocer, eva-luar y controlar continuamente el funciona-miento del sistema de utilización de los medi-camentos. Esto implica una secuencia deactuaciones que incluyen el establecimiento

de métodos para detectar y determinar loserrores que ocurren y, posteriormente, el aná-lisis y evaluación de los errores detectados,para identificar las causas y los fallos existen-tes en el sistema (véase figura 3). Por último,el comité implementará las medidas de mejo-ra pertinentes y evaluará el resultado de lasmismas en términos de prevención de errores.

4.1. Constituir una infraestructura quecoordine las actividades de preven-ción de errores de medicación

El primer paso para iniciar un programade mejora de la seguridad del sistema de uti-lización de los medicamentos en los hospita-les es establecer la infraestructura necesaria,esto es, constituir un comité multidisciplinarque articule y coordine todas las actividadesque se lleven a cabo (25,39,40).

La composición y el número de perso-nas que formen parte del comité dependeráde las características del hospital. Es impor-tante que se incluyan profesionales motiva-

camente hay múltiples posibilidades deque un error que ocurra se intercepteantes de que alcance al paciente. En lapráctica, no obstante, es frecuente queel error prosiga a lo largo del sistema, se

sucedan más fallos y se produzca elaccidente. Esto en gran medida se atri-buye precisamente a la falta de trabajoen equipo de los profesionales sanita-rios (2,36).

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SELECCIÓN Y GESTIÓN PRESCRIPCIÓN VALIDACIÓN/TRANSCRIPCIÓN

EstablecerunaGuíaFarmaco-terapéutica

Establecerunprocedimientopara losMNIG

Evaluar lanecesidady decidir eltratamiento

Individualizarel regimenterapéutico

Prescribirlamedicación

Revisar yvalidar laprescripción

Transcribir/procesar laprescripción

PREPARACIÓN Y DISPENSACIÓN

Adquiriryalmace-nar losmedica-mentos

Elaborar/prepararlosmedica-mentos

Dispensarlosmedica-mentoscon regu-laridad

SEGUIMIENTO ADMINISTRACIÓN

Reevaluar lanecesidad detratamiento,dosis yduración

Identificar ynotificar losRAM ylos EM

Monitorizarydocumentarla respuestadel paciente

Administraren elmomentoindicado yde formacorrecta

Informaral pacientede lamedicación

Identificaralpaciente

Revisar laprescripcióny losmedica-mentosdispensa-dos

EM = Errores de medicación; MNIG = Medicamentos no incluidos en la Guía; RAM = Reacciones adversas a medicamentos.

Figura 2. Principales procesos y componentes del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales.

Figura 3. Modelo de programa de mejora de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en el hospital.

Creación de una cultura de seguridad

Detecciónde incidentes

NotificaciónvoluntariaIntervenciones Revisión historiasMarcadoresMonitorización automa-tizadaTécnicas observación

GravedadMedicamentosProcesosTipos de errorCausasFactores del sistema

Análisis yevaluación

Implantación demedidas de mejora

GeneralesEspecíficas

Planificar Hacer

Actuar Comprobar

Seguimiento y evaluación del funcionamiento del sistema

Establecimiento deinfraestructura

Creación deun comité deseguridad en el usode los medicamentosen el hospital

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a) Liderazgo del equipo directivo paradesarrollar una cultura de seguridad.

El primer paso y requisito indispensablepara trasformar la cultura de la institución escontar con el compromiso y el apoyo cons-tante del equipo directivo (43,48). Los líderesdeben transmitir a todos los profesionales laimportancia de mejorar la seguridad en elhospital y deben demostrar su apoyo a unambiente no punitivo. Este compromisopuede demostrarse a través de las siguientesactuaciones:

- Incluir entre los objetivos de institución laseguridad de los pacientes.

- Proporcionar los recursos y la infraestruc-tura necesaria para desarrollar progra-mas de mejora de la seguridad.

- Incorporar objetivos de seguridad en losplanes anuales.

- Promover en la institución una cultura nopunitiva.

- Evaluar periódicamente la informaciónque se vaya obteniendo en los progra-mas que se lleven a cabo.

- Facilitar la implementación de nuevastecnologías.

b) Proporcionar formación sobre segu-ridad de los medicamentos a los profe-sionales sanitarios que trabajan en elhospital.

La mayoría de los profesionales sanita-rios no han recibido formación en materia deseguridad y desconocen lo que es un sistemade utilización de medicamentos, ni lo que seconsidera que es un EM. Tampoco conocenbien las competencias del resto de profesio-nales, la necesidad de trabajar de forma

coordinada, las medidas básicas de preven-ción de errores, etc. Por ello, es importanteiniciar actividades de formación dirigidas aque los profesionales se den cuenta de quees necesario el esfuerzo de todos para pre-venir los errores y también de que todossomos responsables de la seguridad. Así sepueden realizar actividades como:

- Incorporar charlas o seminarios sobreeste tema en los programas de forma-ción continuada.

- Exponer distintos aspectos relacionadoscon la mejora de la seguridad en lassesiones de las unidades o del hospital:qué se entiende por error de medica-ción, medicamentos de alto riesgo, nor-mas de correcta prescripción, etc.

- Organizar sesiones formativas sobreestrategias o prácticas de seguridadespecíficas en áreas especiales, comooncología o pediatría.

- Proporcionar programas de formación detrabajo en equipos, sobre todo para los pro-fesionales que trabajen en áreas críticas.

c) Crear un ambiente no punitivo que per-mita aprender de los errores. Es necesario también transmitir a los profe-sionales que la mejor forma de mejorar lossistemas del hospital y prevenir los erroresradica en detectar y analizar los propios erro-res que se producen, con el fin de identificarlas causas que los originan y evitar que vuel-van a producirse. Esto es difícil y supone unenorme cambio de mentalidad, puesto quetradicionalmente la cultura de la prácticamédica y la propia sociedad han asumidoque los profesionales sanitarios son “perfec-

dos por mejorar la seguridad y que tra-bajen en los distintos procesos del siste-ma de utilización de medicamentos.Habitualmente estará integrado por far-macéuticos, médicos, personal deenfermería y representantes del equipodirectivo. Según el hospital podrán estartambién un gestor de riesgos, un repre-sentante del Departamento de Calidad ode la Comisión de Bioética, etc.

Las actividades prioritarias a desa-rrollar por este comité para el uso segu-ro de los medicamentos serán (41,42):

- Sensibilizar al personal sanitario dela trascendencia clínica de los EM yde su responsabilidad para preve-nirlos.

- Promover en el hospital un ambien-te no punitivo en el que se incenti-ve la comunicación de errores.

- Establecer un programa de notifica-ción y análisis de EM que permitaidentificar los fallos o puntos débi-les en el sistema de utilización delos medicamentos.

- Analizar los errores que se produ-cen con la perspectiva de sistema,para identificar las causas de losmismos.

- Implantar en el hospital medidasefectivas de prevención de EM,priorizando en función de los fallosdetectados.

- Revisar información sobre EM quehan ocurrido en otros centros ytomar medidas para prevenirlos.

- Controlar y evaluar el resultado de

las medidas que se acometan.- Establecer mecanismos para difun-

dir información destinada a la pre-vención de EM y para comunicar alos profesionales los progresos quese vayan consiguiendo, con el finde fomentar su colaboración.

- Formar a los profesionales sanitariossobre los errores, sus causas y sobremedidas generales de prevención.

- Establecer los procedimientos aseguir cuando se producen los EMen el hospital, incluyendo los cau-ces para asesorar a los profesiona-les sanitarios y para informar a lospacientes.

4.2. Fomentar la creación de una cul-tura de seguridad

La creación de una cultura deseguridad es difícil de conseguir y llevamucho tiempo, pero es la estrategiamás efectiva y duradera a largo plazopara la prevención de errores, ya quesólo si los cambios están integrados ple-namente en la organización, no seránpasajeros y se mantendrán con el tiem-po (43). Como dice el informe del NHSbritánico, “la gente puede ir y volver,pero una cultura de seguridad efectivapermanece” (44).

Se han propuesto distintas actua-ciones para fomentar la creación de unacultura de seguridad en los hospitales(2,45-47). Entre ellas se pueden citar lassiguientes:

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continúa de evaluación y mejora de los mis-mos (50). Por ello, los hospitales deben esta-blecer los métodos apropiados para medircon fiabilidad el funcionamiento del sistema,teniendo en cuenta que los principales objeti-vos que se pretenden son (25):

a) Detectar los errores que están ocurriendopara identificar puntos de riesgo.b) Evaluar el resultado de medidas específi-cas o cambios que se introduzcan.c) Determinar/controlar la frecuencia con queocurren determinados errores.d) Monitorizar la seguridad del sistema en suconjunto a lo largo del tiempo.

Los farmacéuticos deben conocer bienlos distintos métodos que se utilizan paradetectar los EM y seleccionar los más ade-cuados en cada caso, y deben saber tambiéncómo analizar los errores que se detectan ydisponer de un procedimiento para registrar-los. Estos conocimientos son primordialespara que el farmacéutico asuma un papelesencial en el comité de seguridad.

4.3.1. Métodos de detección de erroresde medicación

En el ámbito hospitalario se utilizan dis-tintos métodos para detectar los EM. A conti-nuación se comentarán ciertos aspectos dealgunos de ellos, ya que una revisión detalla-da de los mismos escapa del objetivo de estecapítulo. Al lector interesado en el tema serecomienda consultar los resúmenes de laconferencia celebrada en Tucson en abril de2002 (51-57).

Cabe destacar que ninguno de los méto-

dos disponibles es capaz de detectar todos losEM que se pueden producir en el hospital,dada la tremenda complejidad del sistema deutilización de los medicamentos. Además,cada método presenta unas característicasque le hacen más conveniente para detectarerrores en determinados procesos. Así, la revi-sión de historias clínicas permite detectar prin-cipalmente errores de prescripción y de segui-miento, pero no de transcripción o administra-ción, mientras que los métodos de observa-ción son los más adecuados para detectar loserrores de administración. También hay queconsiderar que unos métodos permiten captarsólo incidentes que causan daño a los pacien-tes, como ocurre con la monitorización deseñales de alerta, mientras que otros suelenrecoger mayoritariamente errores sin daño,como es el caso de la notificación voluntaria.Por ello, y teniendo en cuenta que los distintosprocedimientos constituyen opciones com-plementarias, cada hospital, dependiendo desus características y de los medios de que dis-ponga, debe seleccionar y adaptar en cadamomento aquellos métodos que le resultenmás rentables y que le permitan identificar susproblemas y valorar el efecto de las medidasque adopte para reducir los EM y prevenir losAAM (27). Asimismo, hay que saber cómointerpretar los resultados que se obtenganteniendo en cuenta las características y laslimitaciones propias de cada método.

4.3.1.1. Notificación voluntaria deincidentes

Un programa voluntario y no punitivo de noti-ficación, que recoja las comunicaciones efec-

21

tos” y funcionan sin error, esto es, quelos errores son inaceptables o que estánasociados a negligencia (49). Por ello,los errores se han ocultado por temor aldesprestigio profesional y a las posiblessanciones. Algunas acciones que debe-rían llevarse a cabo incluyen:

- Asegurarse de que los encargadosde unidad y supervisores apoyanesta cultura y que su forma deactuar no es punitiva.

- Transmitir a todos los profesionalesel cambio de cultura.

- Establecer un programa de notifica-ción de errores (véase apartado4.3.1.1).

- Analizar los incidentes que se pro-ducen e introducir las mejoras per-tinentes en los procesos.

- Informar y mantener sistemas de“feed-back” con los profesionales ycon las unidades clínicas que leshagan percibir el valor de comuni-car los errores y les motiven paraseguir haciéndolo.

d) Anticiparse a lo inesperado.Los profesionales y las organizacio-

nes deben adoptar una actitud proactivaen la prevención de los errores de medi-cación, es decir, implantar medidas paramejorar la seguridad antes y no despuésde que los errores se produzcan (2).Ejemplos de esta actitud serían:

- Analizar detenidamente los proce-sos del sistema de utilización demedicamentos del hospital para

detectar los puntos o procedimientosdonde pueda haber deficiencias. - Evaluar los posibles riesgos de losnuevos procedimientos y tecnologíasque se vayan incorporando en el centro.- Evaluar la seguridad de los nuevosmedicamentos y especialidades que seincluyan en la guía farmacoterapéutica.

e) Promover la comunicación a lospacientes de los errores que se pro-ducen.

Los profesionales y las organiza-ciones tienen la obligación ética deinformar honestamente a los pacienteso familiares de los errores que les afec-ten. Este es un aspecto muy delicado,ya que teniendo en cuenta la normativalegal existente, son lógicos los temoresde los profesionales a verse involucra-dos en juicios por malapraxis. Estoimplica que las instituciones tenganestablecido un procedimiento que espe-cifique claramente qué incidentes sedeben comunicar, quién debe hacerlo ycómo hay que proceder para informar alos pacientes de los efectos adversoscausados por errores.

4.3. Medir el funcionamiento del sis-tema de utilización de los medi-camentos

Para prevenir los EM en el hospi-tal es preciso conocer cómo funcionanlos distintos procesos que integran elsistema de utilización de los medica-mentos y establecer una sistemática

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tuadas por los profesionales sanitarios de losincidentes que observan en su práctica pro-fesional, constituye el método básico dedetección de EM en el hospital (42,50,55). Nosirve para determinar la frecuencia de errores(55), pero es útil para descubrir fallos del sis-tema que no se detectarían mediante otrosmétodos .

Para iniciarlo el comité de seguridadtiene que definir el procedimiento que se va aseguir, lo que incluye: establecer el procedi-miento de notificación, especificar muy clara-mente el circuito de notificación y delimitarlas responsabilidades de los distintos profe-sionales y, por último, definir la terminología yel tipo de incidentes que se van a comunicar.

El procedimiento de notificación debeser muy sencillo y fácilmente accesible parafacilitar la notificación. Conviene ofrecervarias posibilidades (impreso, comunicaciónvía telefónica, etc.), una de ellas, siempreque sea posible, la comunicación vía intranet(13,14). Es conveniente también que losdatos necesarios para notificar por los profe-sionales sean los mínimos, aunque posterior-mente, si es necesario, se recabe la informa-ción para completar el análisis del error conun formulario más amplio. Las figuras 4 y 5recogen los impresos elaborados por elGrupo Ruíz-Jarabo 2000 para la notificaciónde incidentes por los profesionales y para elregistro de la información por el farmacéutico(58). En cualquier caso, sea cual sea el sis-tema utilizado es de crucial importancia garan-tizar la confidencialidad de la información.

En cuanto al circuito que debe seguir lacomunicación, es conveniente que las notifi-caciones se centralicen en el servicio de far-

macia y se canalicen hacia un farmacéuticoperteneciente al comité de seguridad, quiense encargará de recabar la información quese precise para analizar el incidente. Estainformación se analizará posteriormente(véase apartado 4.3.2) y se registrará diso-ciando cualquier dato que posibilite la identi-ficación del paciente (39,40). No hay que olvi-dar que lo que interesa conocer es dónde seprodujo el error, así como las causas y cir-cunstancias que posibilitaron que se produje-ra el error.

Por lo que se refiere al tipo de inciden-tes que interesa se notifiquen, hay que espe-cificar que se deben comunicar no sólo erro-res con daño, sino también AAM potencialesy otros errores sin daño. La tendencia actuales promover el análisis y registro de todo tipode errores, aunque después éstos se clasifi-quen por categoría de gravedad en orden apriorizar las medidas de prevención a tomar(59). De hecho, se tiende más a comunicarerrores que no han causado daño (60,61).La principal ventaja de este método radica enque requiere pocos medios. Su principalinconveniente reside en que depende de lavoluntad de notificar por los profesionalessanitarios y está condicionada por la culturade seguridad de la institución (55), por lo quesu eficacia es muy baja, sobre todo paradetectar AAM. Por ello, conviene motivar alos profesionales para incentivar la notifica-ción (véase apartado 4.2). Asimismo esimportante informar a los profesionales sobrelo que se entiende por EM, ya que en muchoscasos los EM no se notifican porque no seperciben como tales (60,62,63).

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Figura 4.

Figura 5.

Figura 4. Impreso elaborado por el Grupo de trabajo Ruíz-Jarabo 2000 para la notificaciónvoluntaria de incidentes por los profesionales sanitarios en el hospital (58).

Figura 5. Impreso elaborado por el Grupo de trabajo Ruíz-Jarabo 2000 para registrarla información relativa a los incidentes por el servicio de farmacia (58).

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sanitario implicado y a los propios pacientes,o bien se puede recoger de forma retrospec-tiva. Este método puede utilizarse paradetectar todo tipo de incidentes (AAM, AAMpotenciales y EM), aunque es más útil paradetectar AAM y AAM potenciales, principal-mente generados en los procesos de pres-cripción y seguimiento (54,57).La revisión prospectiva de historias clínicases el único método que permite obtener infor-mación válida sobre la frecuencia de AAM enun determinado ámbito. Es el método que seha utilizado en los estudios de investigaciónefectuados por el grupo de Harvard (4,29),pero tiene el inconveniente de que precisamucho tiempo y se necesita disponer derecursos humanos importantes, por lo queresulta demasiado costoso para ser realizadode forma rutinaria. Otros inconvenientes sonque está sujeto a la formación de los reviso-res, que en muchos casos los problemasdebidos a errores médicos pueden no estardocumentados en la historia clínica y conse-cuentemente no detectarse, y que no esefectivo para detectar errores en la adminis-tración y transcripción, salvo que ocasionendaños.Jha y cols (68) compararon la revisión de his-torias clínicas con otros métodos de detec-ción de incidentes por medicamentos (moni-torización automatizada y notificación volun-taria). La revisión de historias clínicas permi-tió detectar el mayor número de AAM (n=398)en comparación con la monitorización auto-matizada (n=275) y la notificación voluntaria(n=23). Sin embargo, resultó menos útil paradetectar EM y AAM potenciales que la notifi-cación voluntaria, detectándose 23 AAM

potenciales mediante revisión de historias clí-nicas, 2 mediante monitorización informatiza-da y 61 mediante notificación voluntaria.Una técnica alternativa, más eficiente, queha propuesto utilizar el Institute forHealthcare Improvement (IHI) para identifi-car AAM y seguir la evolución mensual de suincidencia en el hospital, consiste en revisarcada semana una muestra aleatoria de his-torias clínicas (por ejemplo, 5 ó 10 por sema-na) (69). La revisión de las historias se efec-túa por personal entrenado utilizando un lis-tado de alertas (véase apartado 4.3.1.4), loque hace más rápida la recogida.Otra alternativa que se ha empleado en estu-dios sobre AAM consiste en efectuar un cri-baje previo de las historias clínicas, selec-cionando aquéllas correspondientes a diag-nósticos alertantes sospechosos de estarcausados por AAM (27). También en otrosestudios de detección de AAM se ha realiza-do una revisión retrospectiva de las historiasclínicas de los pacientes con diagnósticos alalta de efectos adversos por medicamentos,según los códigos CIE-9-MC (70).

4.3.1.4. Monitorización de señales de alerta

Este método se basa en la utilización dedeterminadas señales de alerta cuya presen-cia puede servir de pista para sospechar quese ha producido un AAM y posteriormenteinvestigarlo. Estas señales incluyen ciertosantídotos o medicamentos usados para trata-mientos sintomáticos y valores anormales enalgunas pruebas analíticas (véase tabla 1)(25,47,69). Permite detectar incidentes pormedicamentos que han causado daño al

4.3.1.2. Registro de las inter-venciones farmacéuticas.

Un método factible, práctico y de fácilimplementación en los servicios de far-macia consiste en recoger y analizar deuna forma sistematizada las intervencio-nes farmacéuticas que se realizan quese corresponden con EM, bien cuandoel farmacéutico se incorpora al equipoclínico e interviene antes de que se pro-duzca la prescripción médica, o biencuando éste revisa y valida las prescrip-ciones en el sistema de distribución demedicamentos por dosis unitarias (64-67). Para ello es necesario que el pro-cedimiento esté normalizado y porsupuesto que se recoja la informaciónnecesaria para analizar el incidente yéste se evalúe, documente y registreconvenientemente (53). Asimismo esnecesario establecer un buen sistemade comunicación con los profesionales.Este método permite recoger fundamen-talmente EM que se producen en el pro-ceso de prescripción (53,57). Tiene laventaja de que además de detectar losEM, permite interceptarlos impidiendoque lleguen al paciente. En este sentido,hay que resaltar que el tipo de inciden-tes que detecta son principalmente AAMpotenciales y EM, y en menor propor-ción AAM (57). Otras ventajas que pre-senta es que puede llegar a utilizarse deforma cuantitativa para determinar fre-cuencias de EM, que puede implicar aotros profesionales en el proceso de pre-vención de EM y también que se puede

recabar la información clínica necesariapara documentar convenientemente losincidentes, lo que a la larga facilita el quese tomen medidas adecuadas para mejo-rar el proceso de prescripción (53).Las ventajas de este procedimiento sonindudables, ya que buena parte delmismo constituye ya una actividad reali-zada habitualmente en los servicios defarmacia. Los principales condicionan-tes estriban en disponer de un sistemade análisis y registro informático paraclasificar los EM y reducir la variabilidaden la evaluación, y en que la eficacia delmétodo depende de la formación y crite-rios del farmacéutico para de distinguirlo que es un EM (53). Además de anali-zar el incidente con la sistemática habi-tual (véase apartado 4.3.2), al detectarseuna gran proporción de AAM potencialesque se interceptan por la intervención delfarmacéutico, interesa también determi-nar la repercusión clínica que potencial-mente habrían tenido estos incidentes encaso de haber llegado al paciente (50).

4.3.1.3. Revisión de historias clínicas

Consiste en la revisión exhaustiva de lainformación contenida en la historia clí-nica de los pacientes (evolución clínica,órdenes de tratamiento, hoja de admi-nistración de enfermería, resultados delaboratorio, etc.) por personal entrenado(farmacéuticos, médicos, enfermeras)(27, 54). Esta información se puederecoger de forma prospectiva y comple-tarse mediante entrevistas al personal

24

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miento clínico, interacciones, etc.).Finalmente estas señales se pueden incorpo-rar en los programas informáticos de dispen-sación (o en los armarios de dispensaciónautomatizada) para su detección automática,como se verá en el siguiente apartado.

4.3.1.5. Sistemas automatizados dedetección y alerta de acontecimientos adversos

Consisten en la incorporación en los siste-mas informáticos del servicio de farmacia deaplicaciones específicas para detectar AAM,bien sea en el sistema de dispensación demedicamentos en dosis unitarias o mejor, sise dispone, en los programas de prescripciónelectrónica asistida. El requisito es disponerdel perfil de la medicación del paciente. Estemétodo permite detectar AAM, pero no esválido para detectar EM y AAM potenciales(52,57).Estas aplicaciones lo que hacen es buscardeterminadas señales o marcadores quepueden ser sospechosos de que haya ocurri-do un AAM. Los más habituales son: nom-bres de medicamentos usados para tratarAAM o de algunos antídotos, valores anor-males de concentraciones séricas de fárma-cos o de ciertas pruebas analíticas, y combi-naciones de nombres de medicamentos y depruebas analíticas (70-72). Las versionesmás sencillas pueden ser implementadaspara trabajar con los datos de farmacia o delaboratorio por separado, pero la capacidadde detectar AAM aumenta si se unen ambasbases de datos (70). Las aplicaciones más avanzadas incluyentambién la búsqueda de combinaciones de

textos de posibles síntomas alertantes de toxi-cidad y fármacos o grupos farmacológicos fre-cuentemente implicados en su aparición (73).La gran ventaja de estos sistemas radica enque se pueden utilizar no sólo para detectarAAM, sino también para prevenirlos (70). Así,dependiendo de la aplicación, es posibledetectar y corregir errores de prescripciónque podrían dar lugar a la aparición de AAM(prevención primaria), por ejemplo, identifi-cando aquellos pacientes que tengan prescri-ta una dosis inapropiada o un medicamentoinapropiado en función de sus característicasfisiopatológicas. Otras aplicaciones, como lasque monitorizan la aparición de determinadosefectos adversos alertantes y medicamentosasociados a los mismos, permiten tambiéndetectar precozmente los AAM antes de quehayan llegado a producir el máximo daño yevitar una toxicidad mayor (prevenciónsecundaria), por ejemplo, detección de con-vulsiones en pacientes en tratamiento conimipenem o quinolonas.Estos sistemas han demostrado ser bastanteeficientes para detectar y prevenir AAM, con unmenor coste que la revisión de historias (52),por lo que es previsible que con el tiempo sevayan incorporando a la práctica hospitalaria yconstituyan una herramienta fundamental paradetectar y reducir los AAM. Una limitación quetienen es que por sus características sólodetectan AAM relacionados con los marcado-res que tienen incorporados, por lo que susresultados son diferentes y no se solapan conlos obtenidos a través de la revisión de histo-rias clínicas (52,57). Por ello, deben utilizarseen combinación con otros métodos.

27

paciente, es decir, AAM, los cuales pue-den ser o no resultado de un EM, estoes, detecta RAM y AAM prevenibles. La utilización de un listado de señalespuede ser muy útil y factible en serviciosde farmacia, ya que se puede aplicar adistintas situaciones. Por ejemplo, sepuede emplear para facilitar la revisiónde historias clínicas cuando se pretende

identificar AAM, como se ha comentadoen el apartado anterior (69). También enla sección de farmacocinética clínica, elanálisis de las historias de los pacientesque presenten concentraciones tóxicasde fármacos permite identificar aconte-cimientos adversos causados por distin-tos tipos de errores (errores de dosifica-ción o de administración, falta de segui-

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Tabla 1. Señales de alerta de posibles incidentes por medicamentos (25,47,65).

Medicamentos trazadores de AAM

Pruebas analíticas

Concentraciones séricas de medicamentos

- Anticuerpos antidigitálicos- Antieméticos- Antidiarréicos- Antihistamínicos- Carbón activado - Corticoides inyectables- Corticoides tópicos- Diazepam- Fenitoína

- Flumazenilo - Glucagón- Glucosa 50%- Naloxona- Nistatina- Poliestirensulfonato sódico- Protamina- Vancomicina oral- Vitamina K

- Glucemia < 50 mg/ dL- Bilirrubina total > 4 mg / dL- ALAT (GPT)> 80 U / L - ASAT (GOT)> 84 U / L- Fosfatasa alcalina > 350 U / L- Potasio < 2,9 ó > 6 mEq/L

- INR > 5- TTPA > 100 seg- Plaquetas < 50x103 plaquetas / _L- Creatinina sérica > 2,5 mg/ dL - Clostridium difficile positivo

- Digoxina > 2 ng/ mL - Teofilina > 20 _g / mL - Amikacina > 10 _g / mL (valle)- Gentamicina/ tobramicina > 2 _g / mL (valle)- Vancomicina > 10 _g / mL (valle)- Ciclosporina > 400 ng / mL

- Carbamazepina > 12 _g / mL- Fenitoína > 20 _g / mL- Fenobarbital > 45 _g / mL- Valproico > 120 _g / mL

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4.3.1.6. Técnicas de observación

Este método ha sido uno de losprimeros en utilizarse para la deteccióny cuantificación de EM. Consiste en laobservación directa de la administraciónde medicamentos por las enfermeraspor personas independientes (observa-dores externos entrenados). Cadaobservación se registra y se comparacon la prescripción, considerándosecomo error cualquier diferencia entre loque el paciente recibe y la prescripciónmédica (51).

Es el método más válido y eficazpara detectar y cuantificar los errores deadministración y también permite detec-tar errores de dispensación (57). No esútil para detectar errores de prescripcióny seguimiento, por lo que debe ser com-plementado con otros métodos. DetectaEM, pero no AAM potenciales y AAM.En un estudio reciente se comparó estemétodo con la revisión de registros deenfermería y la notificación voluntariapara detectar errores en la administra-ción (74). De un total de 2.557 dosisobservadas, se detectaron 456 EM porla técnica de observación, 34 mediantela revisión de registros de enfermería ysólo 1 EM por notificación voluntaria.Los autores del estudio concluyeron queesta técnica es la más eficiente y exac-ta para la detección de los errores deadministración.

El método de observación puedeemplearse para conocer los tipos deerrores que se producen en los proce-

sos de administración y distribución, asícomo los fármacos implicados, y tam-bién permite evaluar el impacto de lasmedidas de mejora que se implementenen estos procesos (57).

4.3.2. Análisis y evaluación de loserrores de medicación

Una vez detectado un EM, porcualquiera de los métodos mencionadosen el apartado anterior, debe realizarseun análisis del mismo desde la perspec-tiva del sistema, es decir, como fallo delsistema y no de los individuos implica-dos (75). Este análisis debe efectuarsepor un grupo evaluador del comité deseguridad que recabará más informa-ción si es preciso y la analizará, con elfin determinar las causas y factores con-tribuyentes del error.

El análisis de los EM incluye funda-mentalmente los siguientes aspectos:- Gravedad de sus posibles

consecuencias para el paciente.- Medicamentos implicados.- Proceso de la cadena

terapéutica donde se originan.- Tipos de problemas que han sucedido.- Causas y factores que han

contribuido a su aparición.

Es decir, interesa conocer qué,cómo y dónde ocurrió el error y compren-der por qué sucedió, para recomendaracciones que eviten que vuelva a ocurrir.

En España se dispone de una“Taxonomía de errores de medicación”

28

que proporciona un lenguaje estandarizado yuna clasificación estructurada de los EM parasu análisis y registro, y que incluye todos losaspectos indicados anteriormente. Estedocumento se elaboró por un grupo de traba-jo constituido por facultativos de varios cen-tros hospitalarios del país (Grupo Ruiz-Jarabo 2000) (12). En concreto, se adaptó lataxonomía del NCCMERP (24) a las caracte-rísticas de los sistemas de utilización demedicamentos españoles. El primer aspecto de los EM que interesadeterminar es la gravedad de sus conse-cuencias sobre los pacientes, ya que es uncriterio decisivo a la hora de establecer prio-ridades de actuación. La taxonomía delNCCMERP adoptada por el Grupo Ruíz-Jarabo 2000 (12), actualiza la clasificación encategorías de gravedad propuesta porHartwig y cols (76), que se recoge en la tabla2. Incluye nueve categorías de gravedad dife-rentes, de la A a la I, que a su vez se agru-pan en cuatro niveles o grados principales degravedad: error potencial o no error (catego-ría A), error sin daño (categorías B, C y D),error con daño (categorías E, F, G y H) y errormortal (categoría I).

Con respecto a los medicamentos, inte-resa conocer cuales son los que generanriesgos en la institución. Además, se ha com-probado que un número limitado de medica-mentos que se denominan “medicamentosde alto riesgo” presentan una probabilidadelevada de causar daños graves o inclusomortales en caso de que se produzcan erro-res en su utilización (77). Incluyen: insulina,opiáceos, heparina, sales de potasio inyecta-

bles, cloruro sódico a concentraciones supe-riores al 0,9%, agentes citostáticos, agonis-tas adrenérgicos, calcio y magnesio intrave-nosos, hipoglucemiantes orales, lidocaína,bloqueantes neuromusculares y anticoagu-lantes orales. Estos fármacos constituyen ungrupo sobre el que, independientemente deotros posibles errores que se detecten en unhospital, interesa tomar medidas de control yprevención de EM.

El análisis de los EM debe tratar de lle-gar a conocer por qué ocurrieron dichos erro-res, es decir, identificar las causas y los falloso puntos débiles del sistema que los origina-ron, para desarrollar medidas para subsanar-los (39,50). El primer estudio que abordó elanálisis de las causas de los EM desde laperspectiva del sistema fue el ADEPrevention Study, ya mencionado anterior-mente (4,75). En este estudio, Leape y cols(75) propusieron seguir una metodologíapara analizar los EM que consiste en hacer-se tres preguntas para contestar a “tres por-qués”. Es lo que denominaron la “búsquedadel tercer porqué” (véase figura 6). La pri-mera pregunta es plantearse por qué se pro-dujo el incidente, es decir, ¿cuál fue el error?Esta pregunta permite conocer en que proce-so se generó el incidente y el/los tipo(s) deerrores que se han producido. Por ejemplo, sia un paciente con función renal deterioradase le prescribe y administra imipenem a unadosis superior a la que precisa, sufriendocomo consecuencia una convulsión, al anali-zar el error la primera pregunta sería ¿porqué ocurrió el acontecimiento adverso? y larespuesta sería porque recibió una dosis ele-

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vada. Se consideraría un error de “prescrip-ción” y se tipificaría como “dosis mayor de lacorrecta”.

El conocimiento de los procesos de lacadena terapéutica donde se producen conmayor frecuencia los EM es útil para decidirdonde interesa establecer estrategias de pre-vención. Así, a nivel hospitalario, cuando seanalizan los EM que causan acontecimientosadversos, se suele observar que los erroresde prescripción son los más frecuentes. En el

ADE Prevention Study (4) se observó que un56% de los AAM prevenibles se habían pro-ducido en el proceso de prescripción y un34% en el de administración, registrándoseun porcentaje reducido de AAM que se habí-an originado en la transcripción (6%) y dis-pensación (4%).

Por lo que se refiere a los tipos de erro-res, un aspecto importante que hay que con-siderar es que el número de tipos que seasignen puede ser mayor al de errores anali-

3130

Niveles de análisis Flujo de análisisdel incidente

¿Qué sucedió?

¿Por qué se produjo el incidente?

(¿cuál fue el error?)

¿Por qué ocurrió el error?

(¿cuál fue su causa más próxima?)

¿Por qué ocurrió la causa próxima?

(¿cuáles fueron los fallos subyacentesdel sistema?)

Figura 6.

Descripción del error ysus consecuencias

Asignar categoríade gravedad

Determinar tipo(s) yproceso(s)

Identificar causa(s)del error

Identificar factor(es)contribuyente(s)

Tabla 2. Categorías de gravedad de los errores de medicación (24,76).

Error potencialo no error

Errorsin

daño1

Errorcon

daño

Errormortal

Categoría A

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría E

Categoría F

Categoría G

Categoría H

Categoría I

Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

El error se produjo, pero no alcanzó al paciente 2

El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño

El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisómonitorización3 y/o intervención para comprobar que nohabía sufrido daño

El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisóintervención 4

El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y preci-só o prolongó la hospitalización

El error contribuyó o causó daño permanente al paciente

El error comprometió la vida del paciente y se precisó interven-ción para mantener su vida 5

El error contribuyó o causó la muerte del paciente

1) Daño: alteración temporal o permanente de estructuras o funciones físicas emocionales o psicológicas

y/o el dolor resultante de ellas que precise intervención.

2) Un “error por omisión” alcanza al paciente.

3) Monitorización: observación o registro de datos relevantes fisiológicos o psicológicos.

4) Intervención: cualquier cambio realizado en la terapia o tratamiento médico o quirúrgico.

5) Intervención necesaria para mantener la vida del paciente: incluye el soporte vital cardiovascular y respiratorio (desfibrilación, intubación, etc.).

CATEGORÍA DEFINICIÓN

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zados, debido a la complejidad inherente amuchos incidentes por medicamentos. Lataxonomía española considera 15 tipos deEM (tabla 3) y diferencia varios subtipos,para describir mejor algunos de los errores,fundamentalmente los asociados con la pres-cripción (12).

La segunda pregunta radica en formu-larse por qué ocurrió el error, es decir,¿cómo pudo haber ocurrido?, ¿cuál fue lacausa más próxima?, entendiendo como“causa próxima” la razón aparente por la quea primera vista ocurrió el error. Por ejemplo,en el caso anterior, la causa próxima pudoser que el prescriptor no conocía la función

renal del paciente o bien que desconocíaque era preciso ajustar la dosis del medica-mento en pacientes con función renal dete-riorada, etc. Las causas de los EM son muycomplejas y en muchos casos, como ocurríacon los tipos, se pueden atribuir más de unacausa a un incidente. La tabla 4 recoge lasprincipales causas de los EM según la taxo-nomía española (12).

La tercera pregunta consiste en buscarpor qué se produjo la causa próxima, esdecir, ¿cuáles fueron los fallos subyacentesen el sistema? y permite detectar los puntosdébiles del sistema relacionados con la orga-nización, procedimientos de trabajo, medios

33

Tabla 3. Principales tipos de errores de medicación según la taxonomía española de EM (12).

Los diferentes tipos de errores no son mutuamente excluyentes debido a la naturaleza multidisciplinar y multifactorial de los errores de medicación.

9. Velocidad de administración errónea Administración de la medicación intravenosa a una velocidad distinta de la correcta.

Administración del medicamento fuera del intervalo de tiempo programado en cada institución para la administra-ción horaria de la medicación.

Prescripción /transcripción /dispensación /administración de la medicación a un paciente diferente del que debe-ría recibir el tratamiento.

Duración del tratamiento mayor o menor de la necesaria. Incluye, también la retirada precoz de un medicamentoo la administración del mismo después de que la prescripción se haya suspendido.

Falta de revisión del tratamiento prescrito para verificar su idoneidad y detectar posibles problemas, o falta deutilización de los datos clínicos o analíticos pertinentes para evaluar adecuadamente la respuesta del paciente ala terapia prescrita

10. Hora de administración incorrecta

11. Paciente equivocado

12. Duración del tratamiento incorrecta12.1. Duración mayor de la correcta12.2. Duración menor de la correcta

13. Monitorización insuficiente del tratamiento13.1. Falta de revisión clínica13.2. Falta de controles analíticos13.3. Interacción medicamento-medicamento13.4. Interacción medicamento-alimento

14. Medicamento deteriorado

15. Falta de cumplimiento por el paciente

16. Otros Otros errores de medicación no incluidos en las categorías anteriormente descritas

Cumplimiento inapropiado del paciente del tratamiento prescrito

Dispensación/ administración de un medicamento caducado o cuya integridad física o química está, por ejemplo,por un mal almacenamiento.

DESCRIPCIÓNTIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN

32

Tabla 3. Principales tipos de errores de medicación según la taxonomía española de EM (12).

1. Medicamento erróneo1.1. Selección inapropiada del medicamento

1.1.1. Medicamento no indicado/apropiadopara el diagnóstico que se pretende tratar

1.1.2. Historia previa de alergia o efecto adverso similarcon el mismo medicamento o con otros similares

1.1.3. Medicamento contraindicado1.1.4. Medicamento inapropiado para el paciente por su edad,

situación clínica o patología subyacente1.1.5. Duplicidad terapéutica

1.2. Medicamento innecesario1.3. Transcripción/dispensación/administración de

un medicamento diferente al prescrito

Se considera dentro de la categoría de medicamento erróneo la selección inapropiada de unmedicamento en función de sus indicaciones reconocidas, contraindicaciones, alergias cono-cidas, tratamiento farmacológico ya existente y otros factores, así como la prescripción de unmedicamento para el que no existe indicación (medicamento innecesario).También se incluye la transcripción /dispensación /administración de un medicamento no pres-crito o diferente del prescrito.

Se considera omisión de medicamento la falta de prescripción de un medicamento nece-sario, como por ejemplo, la falta de profilaxis o el olvido de un medicamento al escribir laorden médica. También se incluye la falta de transcripción /dispensación /administración deun medicamento prescrito.Se considera omisión de dosis no transcribir /dispensar /administrar una dosis prescrita aun paciente antes de la siguiente dosis programada, si la hubiese.Se excluyen los casos en que el paciente rehusa voluntariamente tomar la medicación, ladecisión de no administrar la medicación al darse cuenta de que existen contraindicacio-nes o cuando haya una explicación evidente para la omisión (por ejemplo, el paciente esta-ba fuera de la unidad de enfermería para hacerse unas pruebas).

Prescripción /transcripción /dispensación /administración al paciente de una dosis mayor omenor de la necesaria. Excluye desviaciones aceptadas según cada institución en funciónde criterios establecidos para los profesionales encargados de la administración (por ejem-plo, no administrar una dosis en función de la temperatura o el nivel de glucosa del pacien-te) y las dosis administradas de formas farmacéuticas tópicas cuando en la prescripción nose indique la cantidad.Dosis extra incluye administrar de nuevo una dosis que ya ha sido previamente administrada.

Prescripción /transcripción /dispensación /administración de un medicamento en un inter-valo de tiempo diferente del que necesita el paciente.

Prescripción de un medicamento en una forma farmacéutica diferente a la que necesita elpaciente o transcripción /dispensación /administración de una forma farmacéutica distinta ala prescrita, por ejemplo, administrar una formulación retardada cuando está prescrita unaformulación convencional.Excluye los protocolos aceptados (establecidos por la Comisión de Farmacia y Terapéuticao su equivalente) que autoricen al farmacéutico a dispensar formas farmacéutica alternati-vas a pacientes con necesidades especiales (por ejemplo, formas farmacéuticas líquidaspara pacientes con sonda nasogástrica o que tienen dificultad para tragar).

Medicamento incorrectamente formulado o manipulado antes de su administración.Incluye, por ejemplo, dilución o reconstitución incorrecta, mezcla de medicamentos que sonfísica o químicamente incompatibles, y envasado incorrecto del producto.

Procedimiento o técnica inapropiados en la administración de un medicamento. Incluye, porejemplo, la activación incorrecta de una bomba de dosificación o la trituración inapropiadade comprimidos.

Administración de un medicamento por una vía diferente a la admitida o por una vía dife-rente a la prescrita, por ejemplo, utilización de una formulación de administración exclusi-vamente intramuscular por vía intravenosa.

2. Omisión de dosis o de medicamento2.1. Falta de prescripción de un medicamento necesario2.2. Omisión en la transcripción2.3. Omisión en la dispensación2.4. Omisión en la administración

3. Dosis incorrecta3.1. Dosis mayor de la correcta3.2. Dosis menor de la correcta3.3. Dosis extra

4. Frecuencia de administración errónea

5. Forma farmacéutica errónea

6. Error de preparación, manipulacióny/o acondicionamiento

7. Técnica de administración incorrecta

8. Vía de administración errónea

DESCRIPCIÓNTIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN

LIBRO•3/OK 14/10/04 17:53 Página 32

técnicos, condiciones de trabajo, etc. (véasetabla 4) Siguiendo con el caso anterior, lafalta de información sobre la función renal delpaciente pudo deberse a que los sistemas deinformación del hospital eran deficientes y nose disponía de información crítica sobre elpaciente en los lugares donde se necesitaba,mientras que el desconocimiento de lascaracterísticas del medicamento pudo estri-bar en que se trataba de un medicamentoque habitualmente no manejaba y no dispo-nía de información accesible sobre el mismo,o pudo ocurrir que la prescripción se efectua-ra por un médico que habitualmente no aten-día este tipo de pacientes pero lo hizo por serun día festivo y no haber suficiente personal.En resumen, la pregunta básica es ¿por quéocurrió? y se hará hasta llegar a comprenderlas causas del incidente. La figura 7 recogeejemplos de análisis de otros casos prácticossobre EM.En el ADE Prevention Study, Leape y cols(75) identificaron mediante este análisis 13causas próximas y agruparon en 16 categorí-as los principales fallos del sistema que con-tribuyeron a los EM. Las causas más fre-cuentes detectadas fueron la falta de conoci-miento sobre el medicamento (22% de loserrores) y la falta de información sobre elpaciente (14% de los errores). El fallo del sis-tema más común fue la incorrecta difusión deinformación sobre medicamentos, particular-mente a médicos, fallo al que se le atribuye-ron el 29% de los errores analizados, segui-do de una inadecuada disponibilidad de infor-mación sobre el paciente, que se asoció conel 18% de los errores. Siete de los 16 fallos

del sistema explicaron prácticamente el 80%de los errores, y se relacionaron todos ellos conproblemas de acceso a la información.

Una vez analizados los EM, se evalua-rá detenidamente por el comité las posiblesmedidas que interesa adoptar en la institu-ción para prevenirlos. Además, aquellos EMque puedan ser de interés general para otroscentros pueden ser comunicados voluntaria-mente al programa nacional de notificación(véase apartado 5). En España, el que man-tiene el ISMP-España con el apoyo de laAgencia Española del Medicamento (19). Deesta manera, se colaborará a que otras insti-tuciones puedan también tomar medidaspara evitar que ocurran errores similares.

Finalmente, es fundamental registrarconvenientemente toda la información reco-gida y analizada sobre los EM, incluyendo lasmedidas que se ha propuesto establecerpara prevenirlos. El Grupo Ruíz-Jarabo 2000elaboró una base de datos que permite regis-trar los EM utilizando la clasificación de lataxonomía española (figura 8).

4.4. Implementar medidas de prevenciónde errores de medicación

La implantación de medidas de mejoray el seguimiento de los resultados de las mis-mas es evidentemente el paso fundamentalde los programas de prevención de EM.Cada institución en función de los fallos quedetecte en su sistema de utilización de medi-camentos debe introducir y adaptar a suscaracterísticas específicas las prácticas queconsidere más idóneas para corregir aspectos

3534

CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

1. Problemas de interpretación de las prescripciones1.1. Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua1.2. Comunicación escrita incorrecta/incompleta/ambigua1.3. Interpretación incorrecta de la prescripción médica

2. Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes3. Confusión en los nombres de los medicamentos

3.1. Similitud fonética3.2. Similitud ortográfica

4. Problemas en el etiquetado/envasado/diseño4.1. Forma de dosificación (comprimido/cápsula): apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño4.2. Acondicionamiento primario: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc.4.3. Embalaje exterior: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc.4.4. Prospecto incompleto o que induzca a error4.5. Ficha técnica incompleta o que induzca a error4.6. Material informativo o publicitario incompleto o que induzca a error

5. Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/preparación/administración5.1. Equipo/material defectuoso5.2. Fallos en el sistema automático de dispensación5.3. Error en la selección del equipo/dispositivo necesario para la administración del medicamento5.4. Fallos del sistema/bomba de infusión5.5. Error en el dispositivo de dosificación5.6. Otros

6. Factores humanos6.1. Falta de conocimiento/formación sobre el medicamento6.2. Falta de conocimiento/información sobre el paciente6.3. Lapsus/despiste6.4. Falta de cumplimiento de las normas/procedimientos de trabajo establecidos6.5. Errores de manejo del ordenador6.6. Almacenamiento incorrecto de los medicamentos6.7. Error en el cálculo de dosis o velocidad de infusión6.8. Preparación incorrecta del medicamento6.9. Estrés, sobrecarga de trabajo6.10. Cansancio, falta de sueño6.11. Situación intimidatoria6.12. Complacencia/temor a conflictos6.13. Otros

FACTORES CONTRIBUYENTES ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE TRABAJO

1. Falta de normalización de procedimientos1.1. Falta de protocolos/directrices actualizados de práctica asistencial1.2. Falta de protocolos de seguridad del uso de los medicamentos

2. Sistemas de comunicación/información deficientes2.1. Falta de prescripción electrónica2.2. Falta de información sobre los pacientes2.3. Falta de sistemas de comunicación efectivos entre los profesionales

3. Rotura de stock/desabastecimiento4. Sistemas de preparación/dispensación de medicamentos deficientes

4.1. Falta de sistema de distribución en dosis unitarias4.2. Falta de unidad centralizada de mezclas intravenosas

5. Personal5.1. Falta de disponibilidad de un profesional sanitario5.2. Personal insuficiente5.3. Asignación de personal sin experiencia, personal no fijo, cambios frecuentes de tareas, etc.5.4. Insuficiente capacitación

6. Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos7. Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios (geriátricos, etc.)8. Situación de emergencia9. Factores ambientales

9.1. Iluminación9.2. Ruido9.3. Interrupciones o distracciones frecuentes

10. Inercia del sistema11. Otros

Tabla 4. Principales causas de los errores de medicación y factores contribuyentes asociados a los sistemas detrabajo según la taxonomía española (12).

LIBRO•3/OK 14/10/04 17:53 Página 34

concretos de los diferentes procesos de pres-cripción, dispensación, administración, etc. Esconveniente que el comité evalúe la informa-ción y establezca un orden de prioridades delas medidas que interesa abordar en la institu-ción, con el fin de lograr el mayor beneficioposible. Los proyectos a iniciar se puedenpriorizar teniendo en cuenta que reunan uno omás de los siguientes criterios (47):

- Alto impacto en la prevención de los EMmás graves (por ejemplo, medidas de pre-

vención de EM con medicamentos de altoriesgo o bien en poblaciones de alto riesgo). - Alto impacto en la prevención de los EMmás frecuentes.- Obtención de resultados cuantificables oimportantes antes de transcurridos 3 años.- Resolución de varios problemas de EM almismo tiempo.- Contribuir a que los profesionales apren-dan sobre prevención de EM.- Disponer de evidencia que demuestre queson efectivos para reducir los EM.

3736

Figura 8. Programa informático de análisis y registro de errores de medicación elaborado por el Grupo de trabajo Ruíz-Jarabo2000 (58).

EJEMPLO 1

Descripción del error:

A un paciente ingresado se le prescribieron 250 mg de fenitoína. Los blister y las ampollas

de fenitoína estaban etiquetadas como “Fenitoína Rubió® 50 mg/mL”. La enfermera por

error interpretó que cada ampolla contenía 50 mg, cuando en realidad contenía 5 mL y un

total de 250 mg de fenitoína. Al paciente se le administraron durante varios días 1.250 mg

en vez de 250 mg, es decir, una dosis 5 veces mayor.

El paciente presentó nistagmo y alteraciones de la conciencia, por lo que se realizó una

determinación de las concentraciones séricas, confirmándose que estaba intoxicado. El far-

macéutico encargado del área de farmacocinética detectó el error al hablar con enfermera

responsable para recopilar la información del paciente necesaria para realizar el informe de

monitorización. El paciente se recuperó del episodio sin secuelas.

Información del medicamento:

Fenitoína Rubió® (fenitoína) ampollas 250 mg / 5 mL.

Categoría de gravedad:

Categoría E: el error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención.

Tipo de error:

Dosis mayor de la correcta.

Proceso donde se originó el error:

Administración

Posibles causas del error:

-Problemas en el etiquetado/envasado/diseño del acondicionamiento primario y embalaje

exterior: información incompleta o incorrecta.

-Factores humanos: error en el cálculo de dosis.

Medidas y/o sugerencias para evitar el error:

- Reetiquetar los blister de las ampollas de fenitoína indicando la dosis y el volumen total,

es decir, 250 mg/ 5 mL.

- Alertar al personal de enfermería de la posibilidad de confusión de dosis en el proceso de

preparación y administración del medicamento.

- Desde el Servicio de Farmacia, estar atentos a cualquier petición adicional de fenitoína

inyectable y, si esto ocurre, corroborar con la enfermera el volumen correcto que tiene que

utilizar en la preparación.

- Notificar el error al programa del ISMP-España y la AEM para que soliciten al laboratorio

fabricante que modifique el etiquetado, para evitar confusiones entre la concentración y la

dosis total.

EJEMPLO 2

Descripción del error: Una paciente hipertensa en tratamiento ambulatorio con Acovil® 5 mg (ramipril) ingresó en

un hospital. Por un error de transcripción, se le dispensó y administró Daonil® 5 mg (gliben-

clamida). La paciente sufrió una crisis hipoglucémica que hizo pensar en un ictus.

Afortunadamente una de las enfermeras que la atendía se dio cuenta de que la paciente no

era diabética, pero había estado recibiendo el antidiabético oral. Se determinó la glucemia y

se descubrió el error. La paciente se recuperó sin secuelas.Información de los medicamentos:Acovil® (ramipril) comprimidos 5 mg. Daonil® (glibenclamida) comprimidos 5 mg.Categoría de gravedad:Categoría H: el error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mante-

ner su vida.

Tipo de error: Transcripción de un medicamento diferente al prescrito.Proceso donde se originó: Transcripción

Posibles causas del error:- Problemas de interpretación de las prescripciones: comunicación escrita ambigua: escritura

ilegible y/o error de lectura.- Confusión en los nombres de los medicamentos: similitud ortográfica Favorece el error el

hecho de que ambos fármacos se presenten como comprimidos de 5 mg y que se suelan

administrar una vez al día.Factores contribuyentes:- Falta de información sobre los pacientes (diagnóstico, etc.).- Personal insuficiente.

Medidas y/o sugerencias para evitar el error:- Alertar a los profesionales sanitarios de la posibilidad de que pueda repetirse el mismo

error debido a la similitud de los nombres de estos medicamentos. - Insistir en la conveniencia de indicar el diagnóstico del paciente en la prescripción.

- Potenciar la implantación de la prescripción electrónica.Nota: Estos ejemplos están basados en errores comunicados al Programa Nacional de Notificación de Errores del ISMP-España y

pueden haber sido modificados para asegurar la confidencialidad.Figura 7

LIBRO•3/OK 14/10/04 17:53 Página 36

39

La tabla 5 recoge algunas reco-mendaciones generales o medidas quehan sido propuestas para la prevenciónde los EM en las instituciones sanitariaspor organizaciones con experiencia enla mejora de la seguridad del uso de losmedicamento (42). Una vez que el comité de seguridad hatomado la decisión sobre alguna medidaen concreto a adoptar en el centro esesencial que desarrolle un plan deacción y se evalúen los resultados. Paradiseñar, probar e implementar estas

medidas de mejora puede utilizarse unprocedimiento en cuatro etapas denomi-nado ciclo de Shewart y Deming o cicloPDCA (planificar-hacer-comprobar-actuar) con el fin de valorar los resulta-dos de la introducción de esta nuevamedida a pequeña escala, ya que todoslas mejoras requieren cambios, pero notodos cambios se traducen en mejoras.El procedimiento consiste en desarrollaren una primera etapa un plan para pro-bar y evaluar la nueva iniciativa (planifi-car), después hacer una prueba apequeña escala, registrando los proble-

38

mas que puedan presentarse (hacer), a conti-nuación comprobar y analizar los efectos dela acción (comprobar) y, por último, determi-nar las posibles modificaciones a realizar eimplementar la nueva medida por completoen todo el hospital o en donde vaya dirigida(actuar) (25,40,78).

5. PROGRAMA NACIONAL DE NOTIFICA-CIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN

El primer programa de notificación de erroresde medicación a nivel nacional lo inició elISMP en EEUU. Fue el programa MERP quedesde 1991 opera junto con la United StatesPharmacopeia (USP) y que tiene el apoyo deinstituciones, organizaciones y sociedadesprofesionales, como la ASHP (79).La delegación española del ISMP mantienedesde su creación en 1999 un programanacional, adherido al programa internacionalMERP, que recoge las comunicaciones yexperiencias de los profesionales sanitarios ypermite la evaluación conjunta de la informa-ción sobre EM. Este programa cuenta con elsoporte y colaboración de la AgenciaEspañola del Medicamento. Su objetivo bási-co es centralizar y obtener información sobrelos errores y sus causas, con el fin de esta-blecer y transmitir recomendaciones prácti-cas dirigidas a evitar que los EM vuelvan aproducirse. Este programa de notificación de EM es simi-lar al programa MERP y presenta tres carac-terísticas fundamentales: es voluntario,confidencial e independiente. Es decir,recoge las comunicaciones y experiencias

sobre EM potenciales o reales que los profe-sionales sanitarios deseen notificar de formavoluntaria, garantiza en todo momento el tra-tamiento confidencial de la información y rea-liza un análisis independiente de la mismapara poder determinar objetivamente las cau-sas de los errores, sin ningún tipo de conflic-to de intereses. Los profesionales sanitariosque deseen notificar EM o colaborar con suexperiencia en cualquier aspecto que ayudea prevenirlos pueden contactar con el ISMP-España por fax, correo, teléfono, e-mail o através de la página web como se indica en lafigura 9. Todas las notificaciones recibidas, tanto deEM reales como potenciales, se analizandesde la perspectiva de sistema y se regis-tran. Según sus características, se remitena la Agencia Española del Medicamento yal programa internacional MERP. Asimismo,en caso de EM relacionados con el nombrede los medicamentos, etiquetado o envasa-do se envía un informe a los laboratoriosfarmacéuticos afectados. Finalmente, lasnotificaciones recibidas que pueden ser deinterés general, junto con recomendacionesespecíficas, así como otro tipo de informa-ción , novedades, etc. se divulga a travésde la página web del ISMP-España y otrosmedios de difusión.

6. CONCLUSIÓN FINAL

En esta nueva corriente de mejora de laseguridad y de la calidad de la asistenciasanitaria, los farmacéuticos tenemos la opor-tunidad y la responsabilidad de mejorar los

Tabla 5. Recomendaciones generales para reducir los errores de medicación (42).

1. Adoptar una cultura de seguridad enfocada a la mejora del sistema que incluyala implantación de un programa voluntario de notificación de errores

2. Estandarizar la prescripción médica

3. Estandarizar otros procedimientos: horarios de administración, límites de dosis,envasado y etiquetado, almacenamiento, etc.

4. Estandarizar los equipos de infusión

5. Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo preparadosdesde el servicio de farmacia

6. Desarrollar protocolos de uso y procedimientos especiales para manejarlos medicamentos de alto riesgo

7. Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica

8. Incorporar un farmacéutico clínico al equipo asistencial

9. Hacer accesible la información más relevante sobre el paciente en todaslas unidades asistenciales

10. Asegurar la disponibilidad de información actualizada sobre medicamentos

11. Educar a los pacientes sobre su tratamiento

12. Establecer un sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias

13. Establecer la prescripción electrónica y a ser posible la prescripción asistida

14. Implementar nuevas tecnologías que permitan mejorar los procesos dedispensación y administración

RECOMENDADO POR:RECOMENDACIÓN

AHA: American Hospital Association; ASHP: American Society of Health-System Pharmacists; AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality; GAO: General Accounting Office, Health, Educationand Human Services Division; IHI: Institute for Healthcare Improvement; IOM: Institute of Medicine, Committee on Quality Health Care in America; ISMP: Institute for Safe Medication Practices; JCAHO:Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; MHA: Massachusetts Hospital Association.

AHA, AHRQ, ASHP, GAO, IHI, IOM,ISMP, JCAHO, MHA

AHA, IHI, IOM, ISMP, JCAHO

AHA, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO

AHA, IHI, IOM, ISMP

AHA, IOM, ISMP, JCAHO, MHA

AHA, AHRQ, GAO, IHI, IOM, ISMP,JCAHO, MHA

AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA

AHA, AHRQ, ASHP, IHI, IOM, ISMP, GAO

IHI, IOM, ISMP, JCAHO

AHA, ASHP, GAO, IHI, ISMP, JCAHO, MHA

AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA

AHA, AHRQ, ASHP, GAO, IHI, IOM, ISMP,JCAHO, MHA

AHA, AHRQ, ASHP, GAO, IHI, IOM, ISMP, MHA

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Figura 9. Cómo notificar los errores de medicación al programa nacional que mantiene el ISMP-España con elapoyo de la Agencia Española del Medicamento.

sistemas de utilización de los medica-mentos, para reducir al máximo la fre-cuencia de acontecimientos adversosque sufren los pacientes. La prevenciónde los EM debería ser una prioridad parala institución y un objetivo fundamentalde los servicios de farmacia hospitala-rios que tienen que asumir el liderazgo yestablecer las actuaciones necesariaspara abordar este problema. No obstan-

te, tenemos que darnos cuenta que eneste escenario no estamos solos y quepara asumir estas iniciativas el farma-céutico tiene “que saber y que demostrarcómo mejorar los sistemas, para reducirlos errores hoy y, si es posible, para eli-minarlos en el mañana” (20).

LIBRO•3/OK 14/10/04 17:53 Página 40

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Gerardo CajaravilleInst i tu to Oncológ ico

de San Sebast ian .

MEDICAMENTOS ÚTILES EN LAPREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA

TOXICIDAD DE LA QUIMIOTERAPIA

3.2PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL II

FORMACIÓN CONTINUADA

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