formación en patología prostática manejo del psa fco.javier bartolomé resano

Formación en Patología Prostática

Manejo del PSA

Fco.Javier Bartolomé ResanoMédico de Familia. CdS.Villava

¿Con respecto al PSA?

•No se modifica con el volumen prostático•No se modifica con la edad•Es una proteína elaborada por la próstata sólo en situaciones patológicas.

•Es una proteína elaborada por la próstata en situaciones normales y patológicas

Test

¿Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a?

•Prostatitis•Cáncer de próstata•Hiperplasia prostática benigna•Todas las anteriores

Test

¿En un paciente en tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa reductasa (5-ARI)?

• El PSA debe multiplicarse por 2 para obtener el

valor real a partir de los 6 meses.

•El PSA debe dividirse por 2 para obtener el valor

real.

•El PSA no se modifica, por lo cual no debe

multiplicarse ni dividirse para obtener el valor real.

•No hay que pedirle nunca un PSA

Test

¿Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de próstata en un paciente de 60 años con un tacto rectal normal y una próstata de 45 cc?

• 1,5 ng/ml

• 2 ng/ml

• 4 ng/ml, relación libre/total de 10%

• 4 ng/ml, relación libre/total de 28%

Test

¿Cuál sería la decisión a tomar en un paciente con un PSA de 6 ng/ml?

• Solicitar Gammagrafía ósea

• Repetir el PSA total y solicitar un PSA libre

• Informar al paciente que tiene Cáncer

• Citarle dentro de un año para repetir el PSA

Test

¿Qué es el PSA?

• PSA es una proteasa sérica análoga a la calicreína producida casi exclusivamente por las células epiteliales de la próstata

• La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en el conducto glandular – sólo una pequeña proporción pasa a la circulación

• El mecanismo por el que el PSA llega al suero no se conoce claramente pero puede estar asociado con trastornos de la estructura normal y obstrucción de acinos y conductos (Schroder FH 2006 Ann Oncol)

Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206

INTERPRETACIÓN

• Aunque estamos habituados a considerar 4 ng/ml como el umbral de normalidad del PSA, según los trabajos de Thompson y cols. en base al estudio PCPT, no hay un punto de corte para el PSA que elimine la posibilidad de encontrar un cáncer en la biopsia.

• Estos hallazgos no pueden implicar extender la biopsia de forma universal a todo varón mayor de 50 años por un evidente efecto de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

• Tampoco debe suponer atemorizarse ante el PSA y renunciar a su interpretación.

PSA Riesgo de cáncer

0–0,5 ng/mL 6,6%

0,6–1 ng/mL 10,1%

1,1–2 ng/mL 17,0%

2,1–3 ng/mL 23,9%

3,1–4 ng/mL 26,9%

Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46

Tipos de PSA

• Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP

• Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere CaP y obliga a biopsia

• Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel de PSA en un periodo normal > 0,75 ng/ml/año sugiere CaP

• El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP, prostatitis e infartos prostáticos

¿Cómo se Modifica?VELOCIDAD DE PSA

• El incremento de PSA con el tiempo (VPSA) no parece añadir rentabilidad diagnóstica al PSA total en pacientes con PSA elevado, pero puede ser de utilidad en pacientes con PSA “normal” (menor de 4 ng/ml)1.

• La sensibilidad de la VPSA se incrementa en pacientes tratados con inhibidores de los 5-ARI 2

• Un aumento de PSA desde un nadir de ≥0,3 ng/mL puede usarse también como predictor para CaP en hombres que reciben un 5ARI3

1.Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008 Dec;15(6):4363-74. 2 Thompson IM. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1128–33. 3 Marks et al. J.Urol 2006; 176:868-74.

Elevación del PSA nadir en pacientes tratados con Dutasterida

Cribado de Cáncer de próstata

Marberger M, et al. Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer kin men treated with dutasteride: lessons from the REDUCE study. BJUI 2012; 109; 1162-1169

El paciente comienza a tomar

dutasterida

PSA inicial

Tras 6 meses de

tratamiento

1er valor PSA tras

tratamiento

Seguimiento (monitorización

regular)

Tres pasos para evaluar el PSA durante el tratamiento con dutasterida

1 2 3

0 meses 6 meses en adelante

Marberger M, et al. Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer kin men treated with dutasteride: lessons from the REDUCE study. BJUI 2012; 109; 1162-1169)..


E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de

próstata


Andriole G, et al. The Effect of Dutasteride on the Usefulness of Prostate Specific Antigen for the Diagnosis of High Grade and Clinically Relevant Prostate Cancer in Men with a Previous Negative Biopsy: Results From the REDUCE Study . J Urol 128

Estudio REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata

Meses

PS

A m

edio

to

tal

(ng

/ml)

Dutasterida

GS 3+4 (n=146)

GS 4+3 (n=38)

GS 8–10 (n=19)

GS 3+4 (n=176)

GS 5–6 (n=617)

GS 4+3 (n=45)GS 8–10 (n=29)

GS 5–6 (n=437)No cancer (n=2646)

No cancer (n=2566)

Placebo

4. Cribado de Cáncer de próstata


Lecciones aprendidas del estudio REDUCEEn pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)

1. Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento

2. Se recomienda monitorizar los valores de PSA.

3. En la práctica clínica, cualquier aumento en el PSA desde elnivel más bajo (nadir) debe confirmarse y seguir evaluándose,además de comprobar el cumplimiento del tratamiento y otrosfactores que puedan afectar al PSA.



Interpretación del seguimiento


Conclusiones: Monitorización del PSA en pacientes con dutasterida en la práctica clínica

El paciente comienza a tomar

dutasterida

PSA inicial

Tras 6 meses de

tratamiento

1er valor PSA tras

tratamiento

Seguimiento (monitorización

regular)

Tres pasos para evaluar el PSA durante el tratamiento con dutasterida

1 2 3

0 meses 6 meses en adelante


1. Importancia fundamental del Tacto Rectal

2. Edad del paciente3. Volumen de la

próstata (por ecografía, si está disponible, o por tacto rectal)

4. Valores PSA previos.

¿Que debemos tener en cuenta cuando valoremos una cifra de PSA en un

paciente?

Caso Clínico 1

Javier varón de 62 años, asintomático acude a la consulta remitido por su médico de empresa tras realizarle una analítica y detectar un PSA de 2.8

¿Qué hacemos ante esta Situación?

Varón asintomático con PSA 2.8 ngr/ml

• Anamnesis

• Exploración Física

• Pruebas Complementarias


¿Deberíamos saber algo más?

1. Peso 82 Kg, Talla 173 cm

2. Bioquímica Normal

3. No fumador

4. No Enfermedades Transmisión Sexual

5. No toma ninguna medicación

6. Sin síntomas del Tracto Urinario inferior

Anammesis y Antecedentes de interés

Paciente asintomático que en revisión de la mutua le detectan un PSA de 2,8 ngr/dl

•Antecedentes familiares de carcinoma prostático.

•Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU.

•Si tiene referencia a PSAs previos

• Exploración con Tacto Rectal

• Bioquímica sanguínea (PSA).la repetición del PSA es importante dado que pueden existir variaciones significativas, sobre todo entre laboratorios diferentes y pedir la fracción Libre.

• Tira de Orina. Cultivo de orina si la tira lo aconseja, dado que la ITU es motivo de elevación de PSA


Exploración Tacto Rectal

Metología:

•Explicación de la prueba al paciente•Se debe efectuar con delicadeza•Empleo de guante•Buena lubricación del dedo índice•Vejiga vacía•Posición del paciente•SETA CON LIMO

Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el paciente?

• Tamaño: levemente aumentado, grado II/IV

• Consistencia: elástica, sin nódulos.

• Simetría: simétrica, surcos laterales y medio conservados

¿Qué Actitud debemos tener en cuenta?

•La segunda determinación de PSA confirma su elevación y la fracción libre >20%.

•No existe evidencia de ITU.•El tacto ha resultado normal.•No hay antecedentes de Ca prostático

familiar.

Segunda visita

El paciente no debe ser remitido al urólogo

Caso 2

Paciente con Nocturia

Luis tiene 59 años acude a la consulta con síntomas de Tracto Urinario Inferior desde hace 6 meses que le impiden conciliar el sueño y le son muy molestos

Varón con Nocturia

¿Qué hacemos ante estos síntomas?

Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1

• Anamnesis

• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos

• Exploración con Tacto Rectal

• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)

• Tira de Orina

Paciente con Síntomas de Tracto Urinario

Inferior


¿Deberíamos saber algo más?

1. Hipercolesterolemia en tratamiento con Estatinas. Peso 85 Kg, Talla 168 cm

2. Hipertenso en tratamiento con ARAII

3. Bioquímica Glucemia 112 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml

4. No fumador

5. Bebedor de 2-4 cervezas al día

6. Ejecutivo

7. No Enfermedades Transmisión Sexual

8. En tratamiento para su HTA y hipercolesterolemia

Antecedentes de interés

Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1¿Qué debemos de preguntar a nuestro paciente?Si además de la disuria, hay otros síntomas como:

• ¿Tiene dificultad del inicio de la micción?

• ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)

• ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional? (Polaquiuria)

• ¿Se le escapa la orina?

• ¿Tiene micción entrecortada?

• ¿ Tiene goteo postmiccional?

• ¿ Molestias a la micción? (disuria)

Caso Clínico 3: IPSS

IPSS=15


Urinoanálisis

Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)

PSA

Resultado del PSA de 3,2 ng/ml

Exploración Tacto Rectal

Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el paciente?

• Tamaño 49cc

• Consistencia normal

• Simetría Próstata Simétrica

ALGORITMO DE DECISIÓN: Tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata


¿Cuál es el diagnóstico de Luis?:

con los datos disponibles STUI+HBP

Se le prescribe Duodart (un inhibidor de la 5Alfa reductasa y un Alfabloqueante)

Varón con Nocturia

Guías NICE y CRITERIOS DE DERIVACIÓN en HBP para AP

Esta evidencia nos ha llevado a proponer en el algoritmo del tratamiento médico de HBP, la combinación de dutasterida con tamsulosina como tratamiento de elección en pacientes con IPSS moderado (8-20) y criterios de progresión(volumen prostático mayor de II/IV por Tacto Rectal o >30cc por ECO y PSA mayor o igual de 1,5 ngr/dl.)” (2008).

Nivel de evidencia tipo Ib, grado de recomendación A

Guía NICE (2010): “Consider offering a combination of an alpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men with bothersome moderate to severe LUTS and prostates estimated to be larger than 30 g or a PSA level greater than 1.4 ng/ml”

2008

2010

1. Cozar JM y Castiñeiras J. Criterios de derivación HBP para AP. Actas urol Esp. Versión 2011; 36:203-204

2. Nice Guidelines May 2010

3. Roehrborn CG,Siami P, Barkin J, et al. The Effects of Dutasteride, Tamsulosin and Combination Therapy on Lower Urinary Tract Symptoms in Men With Benign Prostatic Hyperplasia and Prostatic Enlargement: 4-Year Results From the CombAT Study. Eur urol 2010; 57: 132-131

4. McConnell J, Roehrborn CG, M.D., Gerald L. Andriole, et al. The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia. New Engl J Med 2003; 349:2387-2398

5. Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, Bartsch G, Jardin A, Cary MM, et al. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial. Urology 2003;61:119-26.

6. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G, et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med 1996;335:533-9

HBP: Causa más frecuente de STUI y su tratamiento según las guías de práctica clínica

STUI(Síntomas del tracto urinario

inferior)

HBP(Causa más

frecuente de STUI)2

•Síntomas Irritativos y/o obstructivos

•Crecimiento Prostático

•PSA incrementado

• Con RIESGO DE PROGRESIÓN1:-STUI Moderados-graves- VP ≥ 30cc-PSA ≥ 1,5 ng/ml

• Sin RIESGO DE PROGRESIÓN1

5ARI+ α-bloqueantes*

α-bloqueantes* Solo dutasteride + tamsulosina ha demostrado la eficacia clínica en un ensayo clínico prospectivo randomizado aleatorizado doble ciego durante 4 años en este grupo de pacientes (PSA ≥ 1.5 ng/ml y VP≥ 30cc)

Resultados combAT 4 añosMejoría de los síntomas IPSS

Baseline

Adjusted mean change from baselinein IPSS ± standard error

Meses de estudioTamsulosin (n = 1611)Dutasteride (n = 1623)Combination (n = 1610)

p < 0.001 Combination versus Tamsulosin

p < 0.001 Combination versus Dutasteride

Volumen Prostático Cambio medio ajustado respecto al inicio (LOCF)

4,61,6

0,0

-1,5

-28,0-28,8-28,0-25,2

-24,1 -26,9 -27,6 -27,3

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

0 12 24 36 48

Mes

Med

ia %

Cam

bio

TAM AVI COMBIp<0.001 combo vs Tam Mes 12-48

Comb

Avi

Tam

Roehrborn et al Eu Urol 2009 In press

Se le cita a seguimiento a los 6 meses.

¿ Que hacemos?

• Realización del IPSS y PSA

• IPSS ha mejorado 8 puntos y PSA y ha bajado a 1.7

¿Qué hacemos?

Varón con Nocturia

¿Qué hacemos?

•Control del paciente en 6 meses:

▫PSA estable o mayor reducción control periódico.

▫Incremento del PSA remitir a urología/plantear biopsia.

Caso 3

Paciente asintomático que solicita PSA

Manuel es un paciente varón de 50 años asintomático.

Acude a la consulta solicitando un PSA tiene antecedentes familiares de Ca de Próstata.

Varón con PSA elevado

¿Qué hacemos?

Cáncer de próstata y herencia

•Existe una susceptibilidad dominante con alta penetración que ocasiona el 5-10% de todos los CaP y hasta el 30-40% de aparición temprana1.

•El CaP “hereditario” se diagnostica 6-7 años antes que el esporádico1.

•El RR en familiares de primer grado es 2,5(2,2-2,8)2

▫si dos familiares afectos RR 3,5▫RR menor en hijos que en hermanos de afectados

1. Bratt,O. J.Urol 2002 2. Johns LE. BJU Int. 2003

•El paciente decide hacerse un PSA una vez informado de los riesgos/beneficios del screening y de la mayor incidencia familiar.

•Encontramos un PSA de 2,8 ng/ml.•En la exploración física presenta una

próstata levemente aumentada de tamaño, de superficie lisa, simétrica y consistencia elástica sin nódulos.

¿Qué hacemos a continuación?

¿es posible aumentar la especificidad del PSA total?

•La relación entre PSA libre y total(PSA l/t) puede aumentar la capacidad diagnóstica del PSAt en pacientes con cifras entre 2 y 10 ng/ml.▫Sensibilidad 95% Especificidad 6% (PSAt

2-4 ng/ml).

1. Roddman AW. Eur.Urol 2005. 2. Djavan B. Urology 2002.

•Se solicita fraccionamiento de PSA:▫PSA libre 0,28ng/ml PSA l/t 10%

•El paciente tiene una serie de factores que aconsejan la realización de biopsia prostática:▫PSA > 2,5ng/ml en paciente joven.▫Resultado desfavorable del PSA l/t.▫Antecedentes familiares.


Caso 4

Paciente en seguimiento por HBP que acude por un PSA elevado


Antonio es un paciente de 65 años con síntomas de HBP controlados, en tratamiento con Alfa bloqueantes desde hace 6 años. En la revisión actual se le detecta un PSA de 4.7ng/ml.

Paciente en seguimiento por HBP que acude por un PSA

elevado

¿Qué hacemos?


En la historia Clínica

Antonio tenía un PSA de 2,7 a los 59 años cuando le comenzamos el tratamiento para la HBP.

No tiene antecedentes familiares de patología prostática.

En la exploración física el tacto rectal muestra una próstata aumentada grado III/IV (equivalente a aproximadamente a 60 cc), no sospechosa para cáncer.

Varón con PSA elevado

¿Cómo tratamos este paciente?

Tres posibles opciones:1. Una vez explicados riesgos/beneficios del

cribado y de acuerdo con el paciente se decide, dado que el PSA es superior a 4ng/ml remitir a urología y hacer biopsia prostática.

2. Dado que el incremento de PSA en los últimos 6 años es leve (<0,4ng/ml/año) y el tamaño prostático aumentado y no sospechoso, se decide vigilancia y adelantar nueva revisión a 6 meses para evaluar variación de PSA.

3. Valorar añadir al tratamiento un 5-ARI o Duodart para disminuir tamaño prostático y mejorar la capacidad del PSA para distinguir entre HPB y cáncer.


Caso 5

Paciente 80 años que acude solicitando realización de PSA


Angel es un de 80 años con síntomas de HBP pero que no esta molesto por ellos, no solicito tratamiento para su HBP pero llega a la consulta solicitando un PSA ya que su amigo de partida le han diagnosticado de Cáncer de próstata al solicitarle un PSA

Paciente en seguimiento por HBP que acude por un PSA

elevado

¿Qué hacemos?

•Aconsejable ante la solicitud de cribado realizar un tacto rectal:▫Si patológico urología▫Si normal (no sospechoso de cáncer)

deberíamos informar al paciente de los riesgos/beneficios del cribado prostático. El beneficio del screening se limita a pacientes con

edades entre 55 y 69 años al inicio del mismo1. ACS en revisión de 2001 recomienda ofrecer screening

únicamente si expectativa de vida > 10 años2. USPSTF desaconseja screening en mayores de 75años3.

1.Schröder y cols. N.Engl.J.Med 2009. 2. Smith RA CA cancer J Clin 2009. 3. USPSTF . Ann Intern Med 2008.

Pero….

•“ si un paciente solicita ser testado después de conocer las limitaciones, riesgo y beneficios asociados al estudio del CaP, debe hacerse aunque otras consideraciones (longevidad limitada u otras) lo desaconsejen”.

ACS. CA cancer J clin 2009.

formación en patología prostática manejo del psa fco.javier bartolomé resano

Documents