format cp kesehatan anak rscm

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

……………….2007

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan:…………..cm

Nomor Rekam Medis:…………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hariR. Rawat

…………….Tgl/Jam masuk:……………….

Tgl/Jam keluar:……………….

Lama Rwt……... hari

Kelas:……..

Tarif/hr (Rp):………….

Biaya (Rp)……………

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………

…………..Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Obat obatan: ……………….

……………….………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:

………………. …………… …………… …………… ……………

Varians: ……………….……………………………….

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………

Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:

…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:

…………………… Penyerta

……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana

Verifikasi:……………………

Komplikasi……………………… ………..


……………………………………………………………..2007

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:

…………..Tindakan: …………..Obat obatan: ……………….

Nutrisi: …………..Mobilisasi: …………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:




……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana




……………………………………………………………..2007

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:

………..

Nutrisi: ………..Mobilisasi: ………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:




……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana




……………………………………………………………..2007

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

Aktivitas Pelayanan

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:

…………..Tindakan: …………..Obat obatan: ……………….

Nutrisi: …………..Mobilisasi: …………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:




……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana




……………………………………………………………..2007

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

Aktivitas Pelayanan

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:

………..

Nutrisi: ………..Mobilisasi: ………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:




……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana



format cp kesehatan anak rscm

Documents