PEMERINTAH KABUPATEN ASAHANDAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. NAMA : …………………………………………………

2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………………

3. NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) : …………………………………………………

4. PANGKAT GOL/RUANG : …………………………………………………

5. JABATAN : …………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

6. PENDIDIKAN : …………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

7. ALAMAT : …………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

8. KEANGGOTAAN PARPOL : …………………………………………………

9 KETERANGAN TIDAK TERLIBAT : …………………………………………………G.30.S/PKI

10. DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

NOURAIAN PERUBAHAN-PERUBAHAN

PANGKAT DAN SEBAGAINYA

SAMPAI DGN TGL

GOL RUANG

GAJI

GAJI RP

SURAT KEPUTUSAN/BUKTI PENGALAMAN

PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Hakim.

…………................,…………………...20….

Mengetahui , Yang Membuat,

……………………………… …………………………………NIP. NIP.