FORMAT DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING No.Reg :

Tanggal MRS : Tanggal KRS :

Bagian : Bagian :

Dipulangkan dari Rumah Sakit wangaya dengan keadaan:

Sembuh Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan Lari

Pindah ke RS lain Meninggal

A. Kontrol

a. Waktu :

b. Tempat :

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain)

C. Aturan diet/nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :

Lain-lain :

Denpasar,

Pasien/Keluarga Perawat

( ) ( )