format ok rsud seruyan
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
1/112
BULAN : TAHUN :
NO TANGGAL NO REGISTER NAMA PASIEN JENIS KELAMIN
L P
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
2/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
3/112
TANGGAL MASUK RS UMUR ALAMAT PASIEN
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
4/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
5/112
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuan !"#$$ Kaliman%an Tenah
Tele&on '0(3)* #$0$! +a,. '0(3)* #$(--
DAFTAR REGISTER PASIEN
DI RUANG INSTALASI BEDAH
DIAGNOSA TINDAKAN OPERASI
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
6/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
7/112
KLASIFIKASI TINDAKAN JENIS ANASTHESI
KHUSUS BESAR SEDANGGA RA LO
L P L P L
RSUD SERUYANKUAA PEMBUAN/RAMAH
CEPAT
TEPAT
SEMBUH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
8/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
9/112
ASAL PASIEN DOKTER JAMINANAL
P
DOKTER / PENATAANESTESI
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
10/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
11/112
7. KEGIATAN PEMBEDAHAN (MENURUT GOLONGAN DAN SPESIALISASI)
No Spesialisasi
Khusus Besar Sedang Kecil
Total Umum
L P
1 Bedah #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF
2 O"e"$% & G$'e%*$ + +
, Bedah Saa-
T H T #REF! + #REF! , 1
/ Ma"a
0 K$" & Kea$'
7 G$*$ da' M"
3 Kad$*$
4 Bedah O"h5ed$
16 Pa+5a
11 La$'+a$'
TTA 1RE+2 1RE+2 1RE+2 1RE+2 1RE+2 1RE+
Ba' NEMBER 4 #0$3
KamarBedah
UnitDarurat
KamarBedah
UnitDarurat
KamarBedah
UnitDarurat
KamarBedah
UnitDarurat
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
12/112
Golongan Anestesi
Loal Spinal
L P L P
#REF! #REF! #REF! #REF!+ +
+ + +
+ + + +
1RE+2 1RE+2 1RE+2 1RE+2
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
13/112
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYA
RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuan !"#$$
Tele&on '0(3)* #$0$! +a,. '0(3)* #$(--
INCIAN TA IF PELAYANAN PE AWATAN
DI UANG INSTALASI BEDAH SENT AL
NAMA PASIEN : …………………………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
TGL MASUK RS : …………………………………………………………..
TGL KELUAR RS : …………………………………………………………..
NO. JENIS PELAYANAN FREKUENSI
1 Tina!an Mei! an Te"a#i Te"en$ana
a. Bedah Kecil ………. Kali
b. Bedah Sedang ………. Kali
c. Bedah Besa ………. Kali
d. Bedah Kh!s!s ………. Kali
" Tina!an Mei! an Te"a#i Tia! Te"en$ana %&ITO'
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
14/112
sa +Tinda,an : ……………………………………………………..
-ang Meaa' : ……………………………………………………..
N/B : Besaran tarif tindakan medik operatif sudah sesuai dengan
Peraturan Bupati Seruyan No. 11 Tahun 2014
Besran tarif tindakan medik tidak terencana (cito) ditetapkan
seesar tarif tindakan terencana ditamah 2!"# sesuai dengan 0…Peraturan Bupati Seruan No. 11 Tahun 2014 Pasa$ %1 &yat 2
Besaran 'asa medik dokter spesia$is anak pada persa$inan pato$ogis
d S d $ h %0" d i ' dik t i d
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
15/112
aliman%an Tenah
AWATAN
ENT AL
N2. URUT : ………………………….. NAMA PASIEN
N2. RM : ………………………….. ALAMAT
RUANG : …………………………..
KELAS : ………………………….. TGL MASUK RS
TGL KELUAR RS
TARIF %R#' BIAYA %R#' NO.
1 Tina!an Mei!
a. Bedah Kecil
b. Bedah Sedang
c. Bedah Besa
d. Bedah Kh!s!s
" Tina!an Mei!
RSUD SERUYAN
KUAA PEMBUAN/RAMAHCEPAT
TEPAT
SEMBUH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
16/112
K!ala Pe%b!ang3 ………………………………
*iagn$sa +Tinda,an
Penangg!ng /aab R!angan *$,'e -ang Meaa'
N/B : Besaran tarif tindak
Peraturan Bupati Se
Besran tarif tindaka
…………………………………………… seesar tarif tindakaPeraturan Bupati Se
Besaran 'asa medik
d S d $ h %0"
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
17/112
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuan !"#$$ Kaliman%an Tenah
Tele&on '0(3)* #$0$! +a,. '0(3)* #$(--
INCIAN TA IF PELAYANAN PE AWATAN
DI UANG INSTALASI BEDAH SENT AL
: ………………………………………………………….. N2. URUT
: ………………………………………………………….. N2. RM
………………………………………………………….. RUANG
: ………………………………………………………….. KELAS
: …………………………………………………………..
JENIS PELAYANAN FREKUENSI TARIF %R#'
an Te"a#i Te"en$ana
………. Kali
………. Kali
………. Kali
………. Kali
an Te"a#i Tia! Te"en$ana %&ITO'
RSU
KUA
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
18/112
K!ala Pe%b!ang3
: ……………………………………………………..
: …………………………………………………….. Penangg!ng /aab R!a
n medik operatif sudah sesuai dengan
uyan No. 11 Tahun 2014
medik tidak terencana (cito) ditetapkan
n terencana ditamah 2!" sesuai dengan 0…………………………………… uan No. 11 Tahun 2014 Pasa$ %1 &yat 2
okter spesia$is anak pada persa$inan pato$ogis
d i ' dik t i d
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
19/112
NAN PE AWATAN
BEDAH SENT AL
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
BIAYA %R#'
D SERU
PEMBAMAH
CEPAT
TEPAT
EMBU
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
20/112
………………………………
gan
…………
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
21/112
PEMERINTAH
RSUD KUAJalan Jendral Ahmad Yani No. 30
Tele&on '0(3)*
LAPO AN
Na%a : …………………………………………………. N$. RM : ……
U%! : …………………………………………………. Tanggal : ……
Na%a Ahli Bedah : …………………………………………………. Na%a Asis'en : ……
Na%a Ahli Anes'esi : ………………………………………………….
*IAGN2SA PRA 2PERATI4 : ………………………………………………………………
*IAGN2SA P2ST 2PERATI4 : ………………………………………………………………
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
22/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
23/112
ABUPATEN SERUYAN
A PEMBUANG uala Pembuan !"#$$ Kaliman%an Tenah
$0$! +a,. '0(3)* #$(--
LAPO AN OPE ASI
………………………………………….R!ang : ………………………
………………………………………….Kelas : ………………………
………………………………………….Na%a Peaa' : ………………………
RSUD S
KUAA PRA
CE
TE
SE
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
24/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
25/112
………………………..
………………………..
………………………..
ERUYA
MBUAAH
AT
ATBUH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
26/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
27/112
J
ASU
Tanggal 26easi : ……………………………
Data St"-!t-"al :
(a'a'an 6e,e%bangan ,a%a $6easi
Ka%a 26 : ASA : R!ang Mas!,
P$sed! M!lai : P$sed! Selesai : R!ang Kel!a :
T)6e Anes'esi :
U%!%⃝ MA(⃝ S6inal⃝
Bl$c, L$,al3 ')6e ……………….⃝ Lainn)a ………………⃝
*iagn$sa Pe 26ea'i7 : ……………………………
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
28/112
Lain
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
29/112
N$. Uni' : ……….. (( dieini!s
I"i)asi
T)6e : ……….. /!%lah : ………..
Data Pe"aatan Int"a O#e"ati
Resi!o Ine!si
K!li' Pe$6 !'!h⃝ Lainn)a3 …………………………⃝
Kli6e bedah3 ……………….⃝ Aea …………………..
Pesia6an ,!li' $leh : …………………………………⃝
Klasi2!asi l-!a +
1 < Besih⃝ # < Te,$n'a%inasi⃝
" < Besih+'e,$n'a%inasi⃝ & < K$'$⃝
Ka'e'e !in⃝ :
U,!an+')6e+l$,asi : ………………
2!'6!' di 2, : ………………
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
30/112
Iigasi hanga'⃝
Lainn)a3 ……………..⃝
Pen)!a4ian #ost o#e"ati/ E5al-asi
2!'c$%e+,el!aan : Pe%bedahan dila,!,an dengan 'ehni, ase6'i⃝
K!li' 'e'a6 le%b!'3 !'!h3 'ida, %e%eah3 'ida⃝
Te%6ea'! '!b!h 0cen'al dala% en'ang n$⃝
Pasien di6!lang,an ,e : PA(U⃝ R!ang Peaa'an⃝
dengan s'eche⃝ K!si $da⃝
Iss$le'e⃝ Lainn)a3 ……………..⃝
S,ala n)ei 0> : ……………………………………. Tida, bisa di,a;i⃝
Konisi + Te%6ea'! : ………………..
K!li' : *ingin⃝
In'!basi⃝ E,s'!basi⃝
⃝
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
31/112
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD SERUYAN
lan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuan !"#$$ Kaliman%an Tenah
Tele&on '0(3)* #$0$! +a,. '0(3)* #$(--
AN KEPERA,ATAN PERIOPERATIF
……. Na%a : ……………………………
Ala%a' : ……………………………
R!ang+Kelas : ……………………………
Anes. M!lai : Tanggal Mas!, RS : ……………………………
Anes. Selesai :*. Bedah 1 : ……………………………
*. Bedah " : ……………………………
E6id!al⃝ Asis'en 1 : ……………………………
Asis'en " : ……………………………
…… *. Anes'esi : ……………………………
Asis'en Anes'esi : ……………………………
26ea'$ Lase : ……………………………
RSU
KUA
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
32/112
E8al!asi es6$n a'a!⃝
U'!h⃝ Resi!o n3e"i a!-t/!"oni! 0/ #"oses #e"4al
Pehiasan⃝ Ins'!,si,an 6engg!naan s,ala n)ei⃝
dile6as Peng,a;ian s,ala n)ei 0>3 …………………⃝
Pendengaan⃝ utcome*ke$uaran +
Pengliha'an⃝ Meng!ng,a6,an+%engiden'i9,asi 6en!!nan⃝
Paalisis⃝ $6easi bisa di6aha%i.
Mana;e%en n)ei ade,!a'⃝
Kaca%a'a⃝ Men)a'a,an ,en)a%anan 'ans6$'+'ans7e⃝
AI(*⃝
Tans7e ,e ,a%a $6easi dengan :
S'eche⃝
Iss$le'e⃝
K!si R$da⃝
Rendah⃝ (ib⃝
?S*⃝ Te%6a' 'id!⃝
/alan ,a,i⃝
Lainn)a3 ……………..⃝
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
33/112
: ……….. Lainn)a3 ……………..⃝
G"ats -a⃝
T)6e : ………..
L$,asi d$n$ : ………..L$,asi esi6ien : ………..
Resi!o )an))-an inte)"itas !-lit
P$sisi : S!6ine⃝ La'eal ,anan⃝
La'eal ,ii⃝ P$nasi⃝
Ala' 6enga'! 6$sisi : R$l dada⃝ Pen$6ang ,a,i⃝
Ban'al⃝ R$l bah!⃝
Penggan;al !n'!, 6en$n;$lan '!lang : Si,!⃝
Lainn)a3 …………⃝
Penga'! P$sisi : ………..
Resi!o $ee"a
Pasang sab!, 6enga%an 6ada : ……………………⃝ Pasang g$!nding 6ada l$,asi : ……………………..⃝
⃝
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
34/112
Tida, Pel!⃝
Hi'!ngan A(( d. Bedah⃝ /i,a hi'!ngan 'ida, ;elas
Tana tan)an : ……………….. la,!,an @
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
35/112
N$. RM : ……………………………
U%! : ……………………………
/enis Kela%in : ……………………………
.
Peaa' Si,!le 1 : ……………………………
M!lai : Selesai :
Peaa' Si,!le " : ……………………………
M!lai : Selesai :
Peaa' Ins'!%en 1 : ……………………………
M!lai : Selesai :
Peaa' Ins'!%en " : ……………………………
D SERUYAN
PEMBUAN/AMAHCEPAT
TEPAT
EMBUH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
36/112
6en;elasan )ang dibei,an
nan #en3a!it
…… 3 l$,asi ……………………………………………..
,ece%asan3 ,e%a%6!an ,$6ing3 6$sed!
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
37/112
-a3 n$………..⃝ Tida,⃝
Tida,⃝ &atatan +
……………………………..
……………………………..
Li'$'$%i⃝ Lainn)a3 ……⃝
;ac, ,ni7e⃝
S'i!6⃝ G!ling⃝
R$l a@illa⃝
T!%i'⃝ Lengan⃝
⃝
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
38/112
Tida, Pel!⃝ Tida, Pel!⃝
-a⃝ Tida,⃝
: ………………..
La6$an di bei,an di : ………………..
Le%bab⃝ Ke%eahan+6in,⃝
Lainn)a3 ……………..⃝
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
39/112
Ja
DAFTA TUGA
R-an) OK 8
No. Na*a8 9 : ; < = > ?
1 4a;a A=ha A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1
" M. N! A,%al Hida)a' A" A" A" A" A" A" A" 2L
# Ra7san=ani 2L 2L 2L 2L 2L 2L 2L A"
& Si'i 4a'i%ah 4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N
R-an) OK 9
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
40/112
". M-l3ai ,i4a3a@ S#.B
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
41/112
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD SERUYANan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuan !"#$$ Kaliman%an Tenah
Tele&on '0(3)* #$0$! +a,. '0(3)* #$(--
TUGAS PE AWAT DI KAMA OPE ASI DI INSTALASI BEDAH
BULAN JUNI 2014
Tan))al
8 88 89 8: 8; 8< 8= 8> 8? 8 9 98 99
A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1
2L 2L 2L 2L 2L 2L A" A" A" A" A" A" A" 2L
A" A" A" A" A" A" 2L 2L 2L 2L 2L 2L 2L A"
4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N
Tan))al
RS
KUA
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
42/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
43/112
AH
9: 9; 9< 9= 9> 9? 9 : :8
A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1
2L 2L 2L 2L 2L 2L A" A"
A" A" A" A" A" A" 2L 2L
4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N 4N
UD SERUYAN
A PEMBUAN/RAMAHCEPAT
TEPATSEMBUH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
44/112
M. N-" A!*al Hia3at
NIP. 1C1111 ">1>>1 1 >>1
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
45/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
46/112
2,'$ S!aes3 A%d. An Rah%adani As'!'i3 SST
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
47/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
48/112
Anai3 A%d. Ke6 4a;a A=ha3 A%d. Ke6 Ra7san=ani3
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
49/112
YAN
UAN/
H
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
50/112
A%d. Ke6 Pe'!gas (leaning Se8ice
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
51/112
PEMERINTAH KABUPAT
RSUD SERU8aa' 8e'da Ahad 9a'$ N. ,6 Kaa Pea
Tee5' (6/,3) 21617 Fa:. (6
5A+TAR NMR TEEPN6HA
RUAN/ INSTAASI
NO. NAMA
1 d. RIDA S-AHPUTRA
" d. KH2MA-NI ALAMS-AH3 S6.2G
# d. MUL-A*I ?I/A-A3 S6.B
& d. BAMBANG UBAI*US. S6.A
d. HAPSARIF S2EL2-23 Bsc
C M. NUR AKMAL HI*A-AT
AN?ARI
4A/AR ADHAR1> RA4SANDANI
11 SITI 4ATIMAH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
52/112
"# 4AHRUL ILMI
"&
"
"F
"C
"
"
#>
#1
#"
###&
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
53/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
54/112
>" &" ""11 + >C 1>& 1&
PEMERINTAH KAB
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
55/112
PEMERINTAH KAB
RSUD S8aa' 8e'da Ahad 9a'$ N. ,6 Kaa
Tee5' (6/,3) 2161
DAFTAR IN(EN
RUANG INST
R!ang : ……………………………………………………
No. Na*a Ba"an) Me"!
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
56/112
PATEN SERUYAN
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
57/112
RUYAN Pea'* 7211 Ka$a'"a' Te'*ah
Fa:. (6/,3) 21/00
ARIS BARANG
LASI BEDAH
Moel/T3#e Ta1-n
J-*la1 Ba"an)
Bai! R-sa! K-"an)
Bai!
RSUD SERUYAKUAA PEMBUARAMAH
CEPAT
TEPAT
SEMBUH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
58/112
K!ala Pe%b!ang3 ……………………….
Penangg!ng /aab
In8en'ais Baang R!ang Ins'alasi Bedah
…………………………………………..
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
59/112
/
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
60/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
61/112
&HE&K LIST PENGGUNAA
INSTRUMENT DAN BARANG HABI
DI KAMAR OPERASI RUANG INSTAL
NAMA PASIEN : ………………………………………………….. RUANG RA,AT
UMUR : ………………………………………………….. DIAGNOSA MEDIS
NO. RM : ………………………………………………….. TINDAKAN
AHLI BEDAH : ………………………………………………….. PERA,AT INSTRUMEASISTEN 8 : ………………………………………………….. PERA,AT SIRKULER
NO. NAMA ALAT /BHP
1 BENGK2K
" K2M BESAR# K2M KE(IL
& HAN*LE BLA*E 0GAGANG PISAU BE*AH
PISAU BE*AH N2. ………….
F PINSET ANAT2MIS
C PINSET (IRURGIS
C PINSET UNTUK (ES+(UTTING
GUNTING /ARINGAN KASAR GUNTING /ARINGAN HALUS
1> GUNTING BENANG
JUMLAH SEBELUMDILAKUKAN
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
62/112
" /ARUM N2. ……………. T-PE …………………
" SELANG SU(TI2N
#> KLEM *2EK
#1 (2UTER
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
63/112
S PAKAI
SI BEDAH
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: SE(TI2 (AESAREA
N: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
KETERANGAN
LENGKAP
PERASI JUMLAH SETELAHOPERASI DILAKUKAN TIDAK
LENGKAP
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
64/112
PEMERINTAH KABUPATEN SERUY
RSUD SERUYAN
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
65/112
RSUD SERUYAN8aa' 8e'da Ahad 9a'$ N. ,6 Kaa Pea'* 7211 Ka$
Tee5' (6/,3) 21617 Fa:. (6/,3) 21/00
DAFTAR PENGGUNAANBARANG HABIS PAKAI %BHP' DAN KEPERL
DI RUANG INSTALASI BEDAH %O
Na%a : ……………………………………….. U%!
N$. RM : ……………………………………….. R!ang Raa'
Kelas : ……………………………………….. /a%inan Bia)a
Tgl 26easi : ……………………………………….. Tinda,an
BARANG HABIS PAKAI %BHP'
No. Nama Barang umlah 5ang Dipakai
1 …………… BUAH
" …………… BUAH
# …………… BUAH
& …………… BUAH
…………… BUAH
F …………… BUAH
C …………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
1> …………… BUAH11 …………… BUAH
1" …………… BUAH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
66/112
1> …………… BUAH
11 …………… BUAH
1" …………… BUAH
1# …………… BUAH
1& …………… BUAH
1 …………… BUAH
1F …………… BUAH
1C …………… BUAH
1 …………… BUAH
1 …………… BUAH
"> …………… BUAH
Penangg!n
N
RSUD SERUYAN
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
67/112
a'"a' Te'*ah
AN ANESTESI
K'
: ……………………………………….. Na%a
: ……………………………………….. N$. RM
: ……………………………………….. Kelas
: ……………………………………….. Tgl 26easi
*eterangan No.
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ 1
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ "
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ #
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ &
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ F
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ C
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ 1> HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ 11
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ 1"
RSUD SERUYANUAA PEMBUAN/RAMAH
CEPAT
TEPAT
SEMBUH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
68/112
PEMERINTAH KABUPATEN SERUY
RSUD SERUYAN
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
69/112
RSUD SERUYAN8aa' 8e'da Ahad 9a'$ N. ,6 Kaa Pea'* 7211 Ka$
Tee5' (6/,3) 21617 Fa:. (6/,3) 21/00
DAFTAR PENGGUNAANBARANG HABIS PAKAI %BHP' DAN KEPERL
DI RUANG INSTALASI BEDAH %O
: ……………………………………….. U%!
: ……………………………………….. R!ang Raa'
: ……………………………………….. /a%inan Bia)a
: ……………………………………….. Tinda,an
BARANG HABIS PAKAI %BHP'
Nama Barang umlah 5ang Dipakai
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH…………… BUAH
…………… BUAH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
70/112
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
…………… BUAH
Penangg!n
N
RSUD SERUYA
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
71/112
a'"a' Te'*ah
AN ANESTESI
K'
: ………………………………………..
: ………………………………………..
: ………………………………………..
: ………………………………………..
*eterangan
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
RSUD SERUYAUAA PEMBUARAMAH
CEPAT
TEPAT
SEMBUH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
72/112
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝ HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
HABIS TERPAKAI SISA ……..⃝ ⃝
Menge'ah!i3 /aab R!ang Ins'alasi Bedah
PEMERIN
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
73/112
PEMERIN
RS8aa' 8e'da Ahad 9a'$
Tee5'
PENERIMAAN/P
DI RUA
No. Tan))al J-*la1 O!si)en Yan) Dite"i*a %Isi
Pen-1'
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
74/112
AH KABUPATEN SERUYAN
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
75/112
AH KABUPATEN SERUYAN
D SERUYAN . ,6 Kaa Pea'* 7211 Ka$a'"a' Te'*ah
(6/,3) 21617 Fa:. (6/,3) 21/00
*A4TAR
NGAMBILAN OKSIGEN %O9'
G INSTALASI BEDAH
Tana Tan
Sta OK
J-*la1 O!si)en Yan) Dia*0il %IsiKoson)'
RSU
KUA
S
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
76/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
77/112
an / Pa"a
Pen)-"-s O9
SERUYAN
PEMBUAN/AMAHEPAT
EPATMBUH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
78/112
PEMERINTAH K
RSUD
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
79/112
RSUD8aa' 8e'da Ahad 9a'$ N. ,6
Tee5' (6/,3) 2
REK
PENGGUNAAN BAR
UNTUK PERA,AT KAMAR
DI RUANG INS
NO. NAMA C JENIS BHP JUMLAH YA
JUNI JULI
1 HAN*S(2NE STERIL F 1
" HAN*S(2NE N2N STERIL #
# PISAU BE*AH :
PISAU BE*AH N2. 11 #
PISAU BE*AH N2. 1& PISAU BE*AH N2. 1
PISAU BE*AH N2. 1
PISAU BE*AH N2. "> F C
PISAU BE*AH N2. "& 1
& BENANG :
BENANG (HR2MI( (UT GUT "> F
BENANG SILK+SIE*E & BENANG N-L2N "
BENANG ASSU(R-L
SPUIT > (( #
S24TBAN* :
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
80/112
S24TBAN* BESAR 1
S24TBAN* SE*ANG 1 1
S24TBAN* KE(IL & 1
GIPS2NA :
GIPS2NA BESAR & GIPS2NA SE*ANG "
GIPS2NA KE(IL 1&
1> (AIRAN Na(l >. "1 #
11 (AIRAN *
1" BETA*INE 1 LITER & &
1# KASSA GULUNG " 1
1& (AIRAN H"2" 11 H-PAPI5 1
1F LI*2(AIN &
1C KATETER "
1 URINE BAG *E?ASA "
1 NGT
"> AJU*EST PR2 IN/EKSI "
"1 AB2(ATH :
AB2(ATH G 1
AB2(ATH G ">
"" TENS2(RA4T :
TENS2(RA4T BESAR
TENS2(RA4T SE*ANG
TENS2(RA4T KE(IL
"# ALK2H2L C> 1 LITER 1 1
"& MASKER > >
" KAPAS IN/EKSI GULUNG BESAR 1
"F KAPAS LEMAK GULUNG BESAR
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
81/112
d. MUL-A*I ?I/A-A3 S6.B
ABUPATEN SERUYAN
SERUYAN RSUD SERUYAN
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
82/112
SERUYAN aa Pea'* 7211 Ka$a'"a' Te'*ah
1617 Fa:. (6/,3) 21/00
PITULASI
NG HABIS PAKAI %BHP'
EDAH / PERA,AT INSTRUMEN
ALASI BEDAH / OK
G DIPAKAI HARGA
AGUSTUS SEPTEMBER
C F& "CC R6 1"3F& R6 #31F3"#
# #& 1# R6 "3F# R6 #"31#
R6 <
1> " R6 #3&># R6 3FC
> R6 #3&># R6 <C 1 R6 #3&># R6 "C3""&
R6 #3&># R6 <
C "> R6 #3&># R6 F3>F>
1 R6 #3&># R6 #3&>#
R6 <
1C 1> # R6 1>3>>> R6 3&>3>>>
# 1" "& R6 1C3>>> R6 &3">>3>>>& & 1> R6 1C3>>> R6 13C>3>>>
# 1 & R6 1C3>>> R6 C>>3>>>
TOTALPENGGUNAAN
BIAYA YANGDIKELUARKAN
RSUD SERUYANKUAA PEMBUAN/RAMAH
CEPAT
TEPAT
SEMBUH
1 & R6 C3> R6 #>3#F>
R6
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
83/112
# & R6 1>>3>>> R6 >>3>>>
" R6 >3>>> R6 1F>3>>>
1 F R6 C3>>> R6 &>3>>>
R6 <
" 11 R6 &F3">> R6 >3">>" & R6 "3> R6 1>#3&>>
" 1F R6 "#3>>> R6 #F3>>>
"1 R6 3" R6 "C3F1
R6 C3>>> R6 <
# " 1# R6 1>3>>> R6 13>3>>>
# 1 C R6 "1C3>> R6 13"&3F>>
1 R6 "3# R6 "3#1 " & R6 1#C3## R6 &3#&>
1 "" R6 13>& R6 ""3>
1 # R6 1>3"> R6 #>3&>
1 # R6 &3&> R6 1&3">
1 1 " R6 113> R6 "#3>
C R6 "3C> R6 ">3C>
R6 <
1 1 R6 1>3"> R6 1>3">
R6 3&"# R6 <
R6 <
R6 1113&# R6 <
" " R6 F3C1F R6 """3F
R6 F3>>> R6 <
" R6 #F3#>> R6 C"3F>>
> 1> R6 13#F1 R6 ">&31>
1 R6 3>C R6 3>C
R6 "> C# R6 1>& #F
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
84/112
M. NUR AKMAL HI*A-AT
DAFTAR U
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
85/112
RUANGAN + INSTALASI BEDAH SENTRAL %IBS' / O.K.
NO. URAIAN BARANG
JUMLAH
A. FURNITURE
1 TELEISI >
" ME/A TELEISI >
# L2KER PERA?AT *AN *2KTER >
& *ISPENSER >
KULKAS >
F ME/A KER/A >C KURSI LIPAT >
RAK SEPATU + SAN*AL >
/AM *IN*ING 1
1> AIR (2N*ITI2NER 0A( &
11 TELEP2N >
1" KURSI PLASTIK 0TANPA SAN*ARAN "
1# BAK SAMPAH TERTUTUP 11& BAK SAMPAH TERBUKA "
1 KABEL R2LL "
1F LAMPU EMERGEN(- >
B. BAHAN HABIS PAKAI
& ALAT KESEHATAN
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
86/112
1 ME/A INSTRUMENT 1
" ME/A MA-2 "
# TR2M2L KASSA BESAR 0BULAT >
& TR2M2L KASSA SE*ANG 0BULAT >
TR2M2L KASSA KE(IL 0BULAT >F TR2M2L KASSA BESAR 0SEGI EMPAT >
C BRANKAR TRANSP2RT PASIEN >
TIANG IN4US "
LAMPU R2NTGEN >
1> BE* PASIEN 2T2MATIS >
11 BE* SI*E M2NIT2R + M2NIT2R TT 1
1" REGULAT2R 2KSIGEN >1# KURSI TIN*AKAN 0BULAT >
1& SU(TI2N BESAR A(UM 1
1 ME/A + L2KER ANASTESI >
1F GUNTING BENANG &
1C K2M BETA*INE KE(IL "
1 TEMPAT K2RENTANG >
1 K2RENTANG >
"> BENGK2K KE(IL "
"1 ALAT PEM2T2NG+PEMBUKA GIPS >
"" LAMPU U "
"# GUNTING ERBAN* >
"& GUNTING METDENBAUM BESAR &
" GUNTING METDENBAUM SE*ANG "
"F GUNTING METDENBAUM KE(IL 1
"C US ARM- *2UBLE EN*E* RETRA(T2R 0LANGEN BA(K >
" AB*2MENT ?ALL HAAG 0BESAR >
" TR2LLI 2KSIGEN BESAR >
& TANG + KLEM + 42R(EP BI2PSI SE*ANG >
> TANG + KLEM + 42R(EP BI2PSI BESAR >
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
87/112
1 KLEM ALLIS BESAR &
" KLEM ALLIS SE*ANG "
#
&
F
C
F>
D ALAT TULIS KANTOR1 L2KER ATK BESAR >
" L2KER ATK SE*ANG >
# L2KER ATK KE(IL >
& 42L*ER B25 1
F
C
1>
ULAN BARANG RUAGAN / INSTALASI
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
88/112
YANG TERSEDIA USULAN
MERK KONDISI
JUMLAH MERK B RR RB
1
1
"
1
1
1#
#
1 #
LG3 PANAS2NI( # 1 1
1
"
""
" "
"
1 &
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
89/112
1 &
" #
#
"
""
"
" #
1
"
"
&
"
1 1
1
& #
" &
"
&
" "
1
" "
"
& "
" "
1 "
&
#
1
"
"
& &
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
90/112
& &
" &
1
"
"
1 "
KUALA
KEPAL
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
91/112
KETERANGAN
/ANGAN TERLALU BESAR
U+ *I RUANG /AGA3 RR3 *AN 2K "
UNTUK *I RUANG RR
UNTUK *I RUANG 2K 1 *AN 2K "UNTUK *I RUANG 2K 1 *AN 2K "
PERLU SEKALI
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
92/112
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALIPERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
93/112
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PERLU SEKALI
PEMBUANG3 2KT2BER ">1&
MENGETAHUI
INSTALASI BE*AH SENTRAL
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuan !"#$$ Kaliman%an Tenah
Tele&on '0(3)* #$0$! +a, '0(3)* #$(--
RSKUA
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
94/112
Tele&on '0(3)* #$0$! +a,. '0(3)* #$(--
DAFTA TUGAS JAGA ON CALL
DI KAMA OPE ASI UANG INSTALASI BEDAH SENT AL
BULAN JANUA I 2015
PERA,AT BEDAH / S&RUB NURSE
No. Na*a / No. HPTan))al
8 9 : ; < = > ? 8 88 89 8: 8; 8< 8= 8> 8? 8 9 98 99
1M. N-" A!*al Hia3at
0-1% 0-% 241-
"Fa4a" A1a"
0-!2 !1// /00/
#Rasanani
0-2% !/// %%-0
&Ra1*aani Ast-ti
0-!2 !111 0%2
*eterangan :
1
" /AGA O PETUGAS JAGA ON &ALL
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/A
GA
/A
GA
/A
GA
/A
GA
/A
GA
/A
GA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
Bila ada 6asien )ang si7a'n)a bai, ci'$ 0segea a'a!6!n ele,'i7 0'eda7'a !n'!, dila,!,an 'inda,an $6easi bes$, hain)a3 haa6 h!b!ngi 0'ele6$n+s%s Pdila,!,an 6enda'aan + e,a6 ;adal $6easi + 6esia6an 6e $6ea'i7 . Tei%a ,asih.
KUA
# Bila ada 6e'!gas )ang behalangan 0i=in3 c!'i3 sa,i' dll 6e'!gas )ang n$%$ !!' dibaahn)a )ang a,an %enggan'i,an 6e'!gas ;aga )a
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
95/112
PENATA/PERA,AT ANESTESI
No. Na*a / No. HPTan))al
8 9 : ; < = > ? 8 88 89 8: 8; 8< 8= 8> 8? 8
1O!to S-a"es
0-22 11% !-/
"Ana"i
0-!% %22 44
*eterangan :
1
" /AGA O PETUGAS JAGA ON &ALL# Bila ada 6e'!gas )ang behalangan 0i=in3 c!'i3 sa,i' dll 6e'!gas )ang n$%$ !!' dibaahn)a )ang a,an %enggan'i,an 6e'!gas ;aga )a
Menge'ah!i 3Ke6ala Ins'alasi Bedah Sen'al
". ,ilne" Sin)a"i*0-n
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
Bila ada 6asien )ang si7a'n)a bai, ci'$ 0segea a'a!6!n ele,'i7 0'eda7'a !n'!, dila,!,an 'inda,an $6easi bes$, hain)a3 haa6 h!b!ncall !n'!, dila,!,an 8isi'e 6e $6ea'i7 sebel!% $6easi dila,!,an. Tei%a ,asih.
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
96/112
D SERUYANA PEMBUAN/RAMAH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
97/112
S JAGA ON CALL
G INSTALASI BEDAH SENT AL
ANUA I 2015
9: 9; 9< 9= 9> 9? 9 : :8
/AGA
/AGA
/A
GA
/A
GA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
eaa' Bedah )ang be'!gas ;aga $n call !n'!,
A PEMBUAN/RAMAH
CEPAT
TEPATEMBUH
'!, se%en'aa a,'!.
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
98/112
a$aman 1 uy
9: 9; 9< 9= 9> 9? 9 : :8
'!, se%en'aa a,'!.
Ke6ala R!angan Ins'alasi Bedah Sen'al
M. N-" A!*al Hia3at
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
/AGA
eaa'+Pena'a Anes'esi )ang be'!gas ;aga $n
IP. 1C1111 ">1>>1 1 >>1
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
99/112
a$aman 2 3an ais..
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
100/112
5EPARTEMEN PEN5I5IKAN NASINA Ne
+AKUTAS KE5KTERAN U/M
ABRATRIUM PAT/I ANATMIK T*. Te$a
Jl. Ke7eha%an Se8i& Yo9a8ar%a Tel&. ("0"-0 (D$$$ eh La. PA)
Penirim Penderi%a :
D%"e ......................................................... Naa
8e'$ Kea$'
RS ......................................................... U Pe%e;aa'
Aaa"
Pemeri87aan ;arinan %ubuh
8a$'*a' d$da5a" de'*a' e%$$ 5ea d$*'a%a' -a$' 16?)
D$a*'a %$'$% ..........................................................................................................................
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
101/112
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
102/112
.............................................
.............................................
.........................................................
......................................................... .........................................................
.........................................................
....................
....................
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
103/112
...................................@ .......................................... 261..
D%"e 5e'*$$@
.......................................................
PEMERINTAH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
104/112
PEMERINTAH
RSUD KUAJalan Jendral Ahmad Yani No. 30
Tele&on '0(3)
EKAPITULASI OPE
DI KAMA OPE ASI UANG INST
BULAN ...........................
No. Na*a / No. HP / O#e"asi &ito8 9 : ; < = > ? 8 88
1
M. N-" A!*al Hia3at S$e
0-1% 0-% 241- Mala%
"
Fa4a" A1a" S$e
0-!2 !1// /00/ Mala%
#Rasanani S$e
ABUPATEN SERUYAN
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
105/112
ABUPATEN SERUYAN
LA PEMBUANG Kuala Pembuan !"#$$ Kaliman%an Tenah
#$0$! +a,. '0(3)* #$(--
SI OPE ASI CITO
G INSTALASI BEDAH SENT AL
....................... 201...
Tan))al / Pa"a
89 8: 8; 8< 8= 8> 8? 8 9 98 99 9: 9; 9< 9= 9> 9? 9 : :8
RSUD SERUYA
KUAA PEMBUARAMAHCEPAT
TEPATSEMBUH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
106/112
TOTAL
/
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
107/112
NO. TANGGAL NAMA PASIEN
UMUR
NO. RM DIAGNOSA MEDISL P
CATATAN PE
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
108/112
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD KUALA PEMBUANGJ l J d l Ah d Y i N 30 K l P b !"#$$ K li % T h
RSUD SERUY
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
109/112
Jalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuan !"#$$ Kaliman%an Tenah
Tele&on '0(3)* #$0$! +a,. '0(3)* #$(--
TINDAKAN
JAM ANESTESI %,IB' JAM OPERASI %,IB' (ITAL SIGN
MULAI SELESAI MULAI SELESAI
KEMBANGAN PASIEN DI RUANG PEMULIHAN (RECOVERY ROOM
TD%**H)'
NADI%6/M'
RESPIRASI%6/M'
KUAA PEMBURAMAH
CEPATTEPAT
SEMBUH
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
110/112
N
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
111/112
KEADAAN UMUM
JAM %,IB'
SUHU %&' MASUK RRKEMBALI
KERUANGAN
N/
-
8/19/2019 Format OK RSUD Seruyan
112/112