format pemeriksaan fisik pernafasan.pdf

Format Pemeriksaan Fisik Pernafasan

Jurusan Keperawatan Fakul tas Kedokteran Univers i tas Brawijaya

Sistem Respirasi 2014/2015

Format Pemeriksaan Fisik Respirasi‐2014/ 2015 2

PENGKAJIAN PADA SISTEM RESPIRASI

N

o Pemeriksaan

Dilakuka

n

Ya Tdk

A Observasi penampilan umum klien

1. Dispne

Perhatikan apakah terdapat tanda-tanda dispne pada waktu istirahat,

respirasi rate yang abnormal, penggunaan otot-otot bantu

pernafasan, pola nafas abnormal: pernafasan cheynestokes,

pernafasan kussmaul, hyperventilasi, pernafasan biot, pernafasan

apnestik.

2. Sianosis sentral

Amati adanya sianosis sentral pada lidah atau mukosa. Sianosis

sentral dapat terjadi akibat penyakit paru yang cukup berat untuk

menimbulkan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.

3. Batuk

Amati bagaimana sifat batuknya, apakah produktif atau tidak produktif

produktif.

4. Sputum

Obsevasi jumlah dan jenis sputum (purulen, mukoid, atau

mukopurulen). Volume sputum yang besar dan purulen menunjukan

kemungkinan bronkiektasis. Sekresi yang berbusa dan merah muda

dari trachea menunjukan adanya edema paru. Sputum yang berwarna

gelap dan berbau menunjukkan adanya abses paru. Hemoptisis

menunjukan tanda penyakit paru yang gawat.

5. Stridor

Stridor adalah bunyi serak kasar atau bunyi mengi yang paling keras

pada inspirasi. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya obstruksi laring,

trahkea atau jalan nafas yang besar oleh benda asing, tumor atau

inflamasi. Ini adalah tanda yang memerlukan perhatian yang

mendesak.

6. Suara serak

Dengarkan suara serak akibat adanya kelumpuhan saraf laringeus

rekuren yang berkaitan dengan karsinoma paru atau karsinoma laring.

Tetapi penyebab paling sering adalah laryngitis.


B Wawancara

1. Biodata

Biodata yang perlu diketahui pada pengkajian sistem pernafasan

yaitu: nama, usia, jenis kelamin, pendidikan serta pekerjaan. Angka

kejadian beberapa gangguan sistem pernafasan sering berhubungan

usia, jenis pekerjaan dan tingkat pendidikan rendah.

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Yang biasa ditemukan pada gangguan sistem pernafasan adalah

sesak napas, batuk, sputum produktif, haemoptisis, stridor dan

nyeri dada. Stridor terjadi pada penyempitan partial jalan nafas

bagian atas. Nyeri dada biasa terjadi pada kasus pleuritis, nyeri

tersebut dirasakan tajam dan menusuk, berlokasi pada satu sisi

dan nyeri meningkat dengan adanya pergerakan dada atau nafas

dalam.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Merupakan penjelasan keluhan utama yang meliputi

Provocative/Palliative (P), Quality/Quantity (Q), Region/Radiation

(R), Scale/Severe (S), Time (T)

c. Riwayat kesehatan dahulu

Pada riwayat kesehatan terdahulu harus dikaji tentang riwayat

penyakit, trauma, injury saluran nafas atas dan dada seperti

fraktur tulang iga, alergi, penggunaan antibiotic dan obat-obatan

untuk pengobatan paru seperti bronchodilator, steroid, dan

spesifik terapi seperti pil, cairan atau inhalasi.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Pada saat pengkajian riwayat kesehatan keluarga harus

ditanyakan tentang penyakit keturunan atau penyakit yang

menyebar diantara anggota keluarga seperti asma, cystik fibrosis,

emfisema, COPD, Ca. paru, TBC atau alergi. Buat daftar usia

dan penyebab kematian pada anggota keluarga.

e. Riwayat psikososial

1) Pekerjaan

Identifikasi adanya agen dari lingkungan yang mungkin

berkontribusi terhadap kondisi klien. Identifikasi lingkungan


meliputi: lingkungan kerja atau hobi yang memungkinkan

terjadinya paparan dari debu, asbestos, berilium, silica, atau

polutan yang lain.

2) Geografik

Perjalanan yang dilakukan baru-baru ini kedaerah-daerah

dimana terdapat penyakit infeksi pernafasan seperti

Tuberkulosa (TBC), flu burung.

3) Lingkungan

Kondisi tempat tinggal yang buruk dan lingkungan yang

padat/sesak dapat meningkatkan kemungkinan terpapar

penyakit infeksi menular.

4) Kebiasaan sehari-hari

Riwayat merokok baik jenis dan jumlahnya, minum alkohol

yang dapat menyebabkan depresi reflek batuk sehingga

beresiko terjadinya aspirasi, adiksi narkoba yang dapat

menyebabkan over dosis dan gagal nafas. Penggunaan

jarum suntik secara bergantian pada pemakai narkoba akan

menyebabkan pneumoni kranii dan TBC.

5) Latihan/olahraga

Timbulnya batuk selama olahraga.

6) Nutrisi

Penyakit pernafasan kronik dapat menurunkan kapasitas

paru dan meningkatkan kerja paru serta sistem

kardiovaskuler. Penambahan beban kerja ini dapat

meningkatkan kebutuhan kalori dan dapat terjadi kehilangan

berat badan. Pengaruh sekunder lainnya adalah anoreksia

yang disebabkan oleh obat-obatan atau kelelahan.

f. Review of system

Tanyakan pada klien manivestasi lain yang berhubungan dengan

sistem pernafasan tentang adanya, flu, pilek, batuk, produksi

seputum, nyeri dada, kesulitan bernafas, keluar cairan/sekret,

oedem dependent, pembengkakan sinus, kelelahan, disorientasi,

perubahan kepribadian, tachycardia.

C Pemeriksaan Fisik Sistem Pernafasan

a. Kepala dan Leher

Inspeksi


Sputum, pursed lips breathing, cyanosis bibir, adanya

penggunaan otot-otot pernafasan seperti fleksi otot

sternocleidomastoides. Diaphoresis, pernafdasan cuping hidung,

jejas pada daerah leher, deviasi trachea, peningkatan JVP

(oedema pareu dan tension pneumotoraks).

Palpasi

Trachea: adanya massa, crepitasi, penyipangan trachea dari

garis tengah (deviasi trachea)

b. Toraks

Inspeksi

Toraks Anterior

Gambar 1. Toraks anterior

1 Atur posisi pasien

Pemeriksaan dimulai dengan memposisikan pasien pada

posisi duduk dengan pakaian dibuka sampai dipinggang.

2 Hitung pernafasan selam 1 menit penuh

Jumlah pernafasn

Pernafasan abnormal

Cheynestoke

Kussmaul

Hyperventilasi

Tachipnoe

Dyspnoe

Hypoventilasi (Bradipnoe)

Orthopnea

Apne

Retraksi inspirasi pada area supraklavikular

Terjadi pada pasien PPOK, asma, obstruksi jalan


nafas bagian atas.

Observasi pergerakan dada pada semua bagian

toraks.

Pastikan bahwa pernafasan tenang, simetris dan

tanpa usaha

3 Warna kulit

Pastikan warna kulit pada dada anterior, posterior dan

lateral konsisten dengan warna tubuh yang lainnya.

4 Konfigutasi dada

Macam-macam bentuk tulang dada:

Dada normal

Barrel chest (dada tong)

Funnel chest (pectus excavatum)-dada corong

Pigeon chest (pectus carinatum)-dada burung

Kifoskoliosis toraks

Flail chest traumatic

5 Kesimetrisan dada

Berdiri dibelakang pasien dan gambarkan garis imajiner

sepanjang batas superior scapula dan akronim kanan

sampai akronim kiri. Garis ini harus tegak lurus dengan

garis vertebra (tulang punggung).

6 Struktur skeletal

Konstraksi inspirasi sternomastoideus menandakan

kesulitan pernafasan berat.

Toraks Posterior

1 Deformitas atau asimetris kifoskoliosis

2 Retraksi inspirasi abnormal dari interkostal retraksi

pada obstruksi jalan nafas

3 Gangguan atau kelambanan gerakan pernafasan

unilateral penyakit yang penyebab dasarnya di paru

atau pleura, paralisis nervus prenikus.

Palpasi

Toraks Posterior

1. Palpasi dangkal posterior toraks

Kaji seberapa besar otot daerah tepat dibawah

kulit.


Palpasi dada secara teratur menggunakan telapak

tangan mengkaji daerah superior scapula

sampai dengan tulang rusuk ke-12 dan dilanjutkan

sejauh mungkin pada garis midaksila pada kedua

sisi.

Gambar 2. Palpasi Toraks Posterior

2. Tulang rusuk dan sela interkosta

Minta klien untuk fleksi leher (menunduk), sampai

processus spinalis cervikalis ke-7 akan terlihat.

Bila pemeriksa memindahkan tangan sedikit ke kiri

dan ke kanan dari processus, pemeriksa akan

merasakan tulang rusuk yang pertama.

Hitung tulang rusuk dan sela interkostal dan tetap

dekat pada garis vertebre.

3. Processus spinalis

Palpasi setiap processus spinalis dengan gerakan

kearah bawah.

Observasi apakah jari tangan pemeriksa saat

bergerak turun membentuk garis lurus. Bila tidak

lurus maka dapat menunjukkan adanya skoliosis.

4. Nyeri tekan fraktur iga

5. Abnormalitas massa, skoliosis

6. Ekspansi pernafasan

Letakkan tangan sejajar dengan tulang rusuk ke 8-

10. Letakkan kedua ibu jari dekat dengan garis

vertebre dan tekan kulit secara lembut diantara

kedua ibu jari. Pastikan telapak tangan

bersentuhan dengan punggung pasien.

Mintalah pasien untuk menarik nafas dalam,

periksa seluruhnya merasakan tekanan yang sama


dikedua telapak tangan dan tangan pemeriksa

bergerak menjauhi garis vertebre.

7. Taktil fremitus

Fremitus adalah vibrasi yang dirasakan diluar

dinding dada saat pasien bicara. Vibrasi paling

besar dirasakan pada daerah saluran nafas

berdiameter besar (trachea) dan hampir tidak ada

pada alveoli paru-paru.

Gunakan daerah sendi metakarpophalangeal atau

permukaan luar dari tangan pada saat memeriksa.

Mintalah pasien untuk mengulangi kata “ninety-

nine”, “tujuh puluh tujuh”, “aa” atau “uu”,

Toraks Anterior

1 Atur posisi pasien

Umumnya pasien berada pada posisi supinasi saat

dilakukan palpasi toraks anterior, tetapi beberapa ahli

menyukai posisi duduk.

2 Tentukan land mark daerah toraks anterior

Tentukan lokasi lekuk suprastrenal dengan jari

tangan.

Lakukan palpasi turun kebawah dan identifikasi

batas-batas bawah manubrium pada “Angle of

Louis”.

Palpasi secara lateral dan temukan tulang rusuk

ke-2 pada ICS ke-2. Hitung tulang rusuk dekat

dengan batas sternum.

Palpasi jaringan otot dan jaringan tepat dibawah

kulit.

3 Ekspansi pernafasan

Letakkan tangan pada dinding anterior dada tepat

dibawah batas kostal dengan ibu jari sedikit

terpisah pada garis midstrenum.

Tekan kulit diantara ibu jari seperti pada waktu

melakukan palpasi dinding posterior. Kedua ibu jari

harus melebar dengan tekanan yang sama.

Mintalah pasien untuk menarik nafas dalam.


Observasi pergerakan ibu jari dan tekanan yang

dikeluarkan terhadap tangan pemeriksa.

Gangguan ekspansi pernafasan PPOK, penyakit

paru retristik.

4 Nyeri tekan nyeri tekan muskulus pektoralis,

kostokondritis, fraktur iga.

5 Abnormalitas flail chest (iga yang melayang).

6 Taktil fremitus

Pasien mengatakan kata “ninety-nine”, “tujuh puluh

tujuh” “aa” atau “uu”, kaji adanya peningkatan atau

penurunan getaran secara lokal ataupun secara umum.

Perkusi

Toraks Posterior

Gambar 3. Perkusi toraks posterior

1 Visualisasi landmark daerah toraks posterior

Sebelum melakukan perkusi, visualisasikan garis

horizontal, garis vertical, tingkat diafragma dan

fissure paru-paru untuk identifikasi lobus paru-paru.

Bantu klien untuk sedikit membungkuk ke depan

dan melebarkan bahu.

2 Perkusi daerah paru-paru

Mulailah perkusi pada daerah ujung atas (apeks)

paru-paru kiri dan bergerak ke apek paru-paru

kanan.

Gerakkan kedalam setiap sela interkostal dengan

cara sistematik. Perkusi sampai ke tulang rusuk

yang paling bawah dan pastikan untuk

melakukannya sampai ke garis midaksila kiri dan

kanan.


Jangan melakukan perkusi diatas vertebra, scapula

ataupun tulang rusuk. Akan terdengar suara datar

bila perkusi diatas tulang. Pada orang yang sehat

perkusi pada daerah paru-paru akan menghasilkan

suara resonan.

Perkusi dada pada area yang digambarkan,

dengan membandingkan satu sisi dengan sisi yang

lainnya pada tinggi yang sama, dengan

menggunakan ”pola berjenjang” sisi ke sisi.

Bunyi pekak terjadi bila cairan atau jaringan

padat menggantikan paru yang normalnya terisi

udara. Pada emfisema atau pneumotoraks akan

berbunyi hiperresonan.

Identifikasi tingkat kepekaan diagrafmatik pada

setiap sisi dan perkiraan penurunan diagfragma

- Mulailah dengan perkusi pada sela interkostal

ke-7 kearah bawah sepanjang garis scapula

sampai batas diafragma resonan akan berubah

menjadu dullness.

- Beri tanda pada kulit.

- Minta pasien menarik nafas dalam dan

menahannya.

- Perkusi kembali ke arah bawah dari kulit yang

bertanda sampai terdengar suara dullness.

- Beri tanda pada kulit yang kedua kalinya.

- Anjurkan pasien untuk menarik nafas secara

normal beberapa kali.

- Sekarang mintalah pasien untuk bernafas

normal dan keluarkan nafas sebanyak-

banyaknya dan kemudian tahan nafas.

- Perkusi ke arah atas sampai pemeriksa

mendengar suara resonan beri tanda, dan

anjurkan pasien untuk bernafas secara normal.

- Pemeriksa akan mendapatkan 3 tanda titik

sepanjang garis scapula. Jarak antara tanda

ke-2 dan ke-3 berkisar antara 3-6 cm pada

orang dewasa sehat.


- Ulangi prosedur pada sisi lain.

- Kembalikan pasien pada posisi duduk yang

nyaman.

Efusi pleura atau paralisis diafragma

meningkatkan tingkat kepekaan bunyi yang

ditimbulkan.

Gambar 4. Perkusi diagrafma

3 Bunyi perkusi Bunyi

Perkusi

Intensitas Relative,

Tinggi Nada, Durasi Contoh

Datar Halus/tinggi/pendek Efusi pleura yang

luas

Pekak Sedang/sedang/sedang Pneumonia lobaris

Resonan Keras/rendah/panjang Paru normal,

bronchitis kronis yang

sederhana

Hiperesonan Lebih keras/lebih

rendah/lebih panjang

Empisema/pneumoto

raks

Timpani Keras/tinggi (warna nada

musical)

Pneumotoraks yang

luas

Toraks Anterior


Gambar 5. Perkusi Toraks Anterior

1 Visualilsasi landmark daerah toraks anterior

Sebelum melakukan perkusi dinding toraks anterior,

visualisasikan garis vertical dan horizontal. Identifikasi

lokasi diafragma dan lobus paru-paru.

2 Perkusi daerah paru-paru

Perkusi daerah paru-paru dengan pola yang teratur

Mulai perkusi pada daerah apeks dan lanjutkan

sampai setinggi diafragma. Lanjutkan perkusi ke

daerah midaksila pada masing-masing sisi.

Hindari perkusi diatas sternum, klavikula, tulang

rusuk dan jantung.

Pastikan jari-jari tangan yang tidak dominan berada

pada celah interkostal sejajar dengan tulang rusuk.

Jika pasien memiliki payudara yang besar, mintalah

pasien untuk memindahkan payudaranya ke

samping (mengatur poisisi) selama prosedur ini

dilaksanakan.

Perkusi diatas jaringan payudara pada wamita akan

menghasilkan suara “dull”.

Auskultasi

Toraks Posterior

1 Visualisasi landmark daerah toraks

Sebelum melakukan auskultasi toraks posterior

dilakukan, visualisasikan landmark daerah tersebut

seperti sebelum perkusi.

2 Auskultasi trachea

Dengan menggunakan tekanan yang tegas,

letakkan diafragma stetoskop sejalan dengan ritme

nafas pasien secara perlahan dengan mulut

terbuka.

Mulailah pada garis vertebra cervikalis lalu turun

kebawah sampai vertebra torakalis.

Pada area tersebut pemeriksa akan melakukan

auskultasi trachea dan suara yang terdengar adalah

bronchial.


3 Auskultasi bronchus

Pindahklan stetoskop ke kiri dan kanan garis

vertebra setinggi T3-T5. Area tersebut tepat pada

bronkus kiri dan kini.

4 Auskultasi paru-paru

Auskultasi dilakukan dengan pola yang sama seperti

yang digunakan pada perkusi paru-paru.

Mulai auskultasi pada bagian apeks paru kiri dan

lanjutkan seperti pola perkusi.

Pemeriksa akan mendengar suara vesikuler.

Dengarkan pula suara-suara tambahan yang

terdengar mendahului pada siklus inspirasi dan

ekspirasi.

Bila terdengar adanya suara nafas tambahan, catat

lokasi, kualitas, durasi dan waktu kejadiannya

selama siklus pernafasan.

Toraks Anterior

1 Visualisasi landmark daerah toraks

2 Auskultasi trachea

Suara akan terdengar di sebelah atas dari jugular

(suprasternal)

Suara yang terdengar adalah bronchial.

3 Auskultasi bronchus

Auskultasi diatas bronkus kiri dan kanan serta ICS

2&3.

Suara yang terdengar adalah bronkovesikuler

4 Auskultasi paru-paru

Dengarkan suara vesikuler, biasanya terdengar

pada daerah parenkim paru-paru.

Sekarang dengarkan bunyi nafas tambahan, suara

ini mendahului inspirasi dan ekspirasi dari siklus

pernafasan.

Bila pemeriksa mendengar suara nafas tambahan

segera catat kualitas, durasi dan waktu kejadiannya

selama siklus pernafasan.

Kaji bunyi suara nafas yang ditransmisikan jika anda


mendengar bunyi nafas bronchial pada tempat yang

abnormal. Minta pasien untuk:

- Mengucapkan “77” dan “ii”

- Berbisik “77” atau “1, 2, 3”.

Kemungkinan temuan: bronkofoni, egofoni, dan

bisikan pektoriloqui

5 Bunyi aukultasi

Normal

Bunyi nafas Durasi Intensitas Dan Nada Bunyi Ekspirasi

Lokasi

Vesikuler

Insp > eksp Halus/rendah Sebagian besar area

paru-paru

Bronkovesikuler

Insp = eksp Sedang/sedang Ruang interkostal ke-

1 dan ke-2, area

interskapularis

Bronkial

Eksp > insp Keras/tinggi Diatas manubrium;

pneumonia lobaris

Tracheal

Insp = eksp Sangat

keras/tinggi

Diatas trachea

* Durasi digambarkan dengan panjang garis, intensitas dengan lebar garis, dan

tinggi nada dengan kelandaian garis.

Tambahan Crackles atau Rales) Mengi atau Ronchi

Diskontinu Kontinu

Intermiten, nonmusical dan singkat ≥ 250 mdetik, musical, panjang

(tetapi tidak boleh menetap selama

siklus pernafasan)

Seperti titik-titik dalam waktu Seperti strip dalam waktu

Crackles halus: halus, nada tinggi,

sangat singkat (5-10 mdetik)

. . . . . . .

Mengi: relative bernada tinggi (≥400

Hz) dengan kualitas desis atau

lengking

Crackles kasar: agak keras, nadanya

rendah, singkat (20-30 mdetik)

. . . . . . .

Ronki: nada suara relative rendah

(≤200 Hz) dengan kualitas suara

dengkur


Bunyi Suara Yang Ditransmisikan

Melalui Pengisian Udara Paru

Normal Melalui Paru Tanpa Udara*

Mengatakan kata-kata dengan suara

pelan dan tidak jelas

Mengucapkan kata-kata lebih

keras, lebih jelas (bronkofoni)

Mengucapkan “ii” terdengar seperti

“ii”

Mengucapkan “ii” terdengar

seperti “ay” (egofoni)

Membisikkan kata-kata denagn

perlahan dan tidak jelas, jika benar-

benar terdengar

Membisikkan kata-kata lebih

keras, lebih jelas (bisikan

pektoriloqui)

Biasanya disertai bunyi nafas

vesikuler dan fremitus taktil normal

Biasanya disertai dengan bunyi

nafas bronchial dan

bronkovesikuler serta

peningkatan fremitus taktil.

-

format pemeriksaan fisik pernafasan.pdf

Documents