FORMAT SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan)Elemen standar yang terdapat pada SOAP

Tanggal/ jam :Pemeriksa :Nama Pasien/ usia/ kamar :

VITAL SIGNTB/ BB: cm/ kg (BMI= )TD mmHg | N x/menit | RR x/menit | T 0C | SaO2 %

Riw. Penyakit Keluarga Hipertensi Diabetes Hiperlipidemia Penyakit jantung koroner Stroke Keganasan Alzheimer’s Depresi Osteoporosis Kekerasan domestik Genetik/ lainnya:

*bila penting gambar genogram 3generasi (dg masala kesehatan dan penyebab kematian)

Riw. Penyakit SekarangOnset:Lokasi:Kualitas:

Kuantitas:

Faktor pemberat:

Faktor peringan:

Gejala penyerta:

Review Simtom (sistem)Mata:THT:Paru:Jantung:Abdomen:Urogenital:Muskuloskletal:Kulit dan/atau payudara:

Neurologis:Psikiatri:Endokrin:Hematologi/limfatik:Alergi/imunologi:

Riw. Sosial Ekonomi Suku/ Budaya Tkt pendidikan Kondisi ekonomi (pndptn per bulan) Jaminan kesehatan Kondisi rumah

Jum.org dlm rumah Status marital Hidup dengan .... Aktvts seksual Jum.anak Pekerjaaan Hazard Kecukupan gizi Kebiasaan olahraga Rokok Kafein Kontrasepsi Alkohol/obat2an

Riw. Penyakit DahuluRiw.rawat inap:

Riw.operasi: Tonsilektomi dan/atau Adenoidektomi Apendiktomi Histerektomi Hernia CABG Lainnya:

Masalah kesehatan kronik: Hipertensi Diabetes Penyakit jantung koroner Penyakit serebrovaskuler Asma atau PPOK Artritis Gout Penyakit ginjal Penyakit tiroid Lainnya:

Riw.psikiatrik: Depresi Ansietas Penyalahgunaan zat Lainnya:

Riw.imunisasi:

Penyakit di masa kecil:

Riw.transfusi:

Alergi:

Saat ini mengonsumsi obat:

SKeluhan utama :

OKeadaan umum: tampak baik, kesan gizi cukup, tidak ada distress. Orientasi baik, mood dan afek

normal, transportableKulit: turgor cukup, ruam(-), memar(-), lesi(-)Rambut: tekstur dan distribusi normalKuku: warna normal, deformitas(-)Kepala: normosefal, trauma(-), massa(-), depresi(-), jaringan parut(-)Mata: penglihatan intak, konjungtiva jernih, anemis(-), sklera ikterik(-), pergerakan ekstraokuler

baik, pupil bulat isokor 2mm, RC +/+, funduskopi tampak diskus optikus dan pembuluh darah normal, eksudat(-), hemoragik(-)

Telinga: kanalis auditorius eksterna bersih, membran timpani intak, pendengaran intakHidung: lesi eksternal(-), inflamasi mukosa(-), septum dan konka normalMulut: mukosa lembab, sianosis(-), lesi(-)Gigi/gusi: karies(-), penyakit periodontal(-), inflamasi gusi(-)Faring: inflamasi mukosa(-), hipertrofi tonsil(-), eksudat(-)Jantung: kardiomegali(-), thrill(-), BJI-II reguler dan ritmis, murmur(-), gallop(-) Paru: perkusi dan auskultasi dalam batas normalAbdomen: BU(+)normal, nyeri tekan(-), hepar/ lien tak teraba, massa(-), hernia(-)Punggung: tulang punggung dalam batas normal, deformitas(-), nyeri tekan(-), nyeri ketok CVA(-)Rektal: tonus spinkter ani cukup, ampula rekti kolaps(-), hemoroid(-), massa(-) Ekstremitas: amputasi(-), deformitas(-), sianosis(-), edema(-), varises(-), denyut nadi perifer baikMuskuloskletal: postur dan gait/ gaya berjalan dalam batas normal, instabilitas(-). Simetris,

misalignment(-), krepitasi(-), defek(-), nyeri tekan(-), massa(-), efusi sendi(-), penurunan ROM(-), atrofi(-), tonus dan kekuatan dalam batas normal

Neurologis: Nn. Craniales I-XII dalam batas normal, sensorik (sentuh, nyeri, proprioseptif) dalam batas normal, refleks fisiologis(-), refleks patologis(-)

Psikiatri: orientasi baik, memori jangka pendek dan panjang baik, mood dan afek dalam batas normal, tilikan baik

Pelvis: sekret vagina abnormal(-), perdarahan(-), lesi vagina(-), lesi serviks(-). Uterus membesar(-), nyeri adneksa/ parametrium(-), massa(-)

Payudara: abnormalitas puting susu(-), massa(-), nyeri tekan(-), adenopati aksila(-), adenopati supraklavukula(-)

Urogenital: penis sirkumsisi(+), lesi(-), lokasi meatus uretra normal, sekret(-), testis dan epididimis dalam batas normal, massa(-), lesi skrotum(-)

A meliputi diagnosis dan diagnosis diferensial, status kesehatan, dan kebutuhan perubahan

gaya hidup

P Plan penegakan diagnosis pemeriksaan penunjang Plan terapi Plan edukasiPlan monitoring

Follow up