FORMAT PENILAIAN STRATA DESA SIAGAPUSKESMAS TAWANGSARI KAB. SUKOHARJODESA : ...................... PENILAIAN TGL : ...................... INDIKATOR NO

DAN

PENILAIAN

SKOR

I PERSIAPAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA 1 Sosialisasi : a. Sudah melaksanakan sosialisasi Desa Siaga dibuktikan dengan daftar hadir, Notulen 1

b. Belum melaksanakan sosialisasi Desa Siaga2 Perekrutan Kader & Pelatihan Kader a. Sudah melaksanakan Perekrutan & pelatihan kader lebih dari 50 %, dibuktikan dg daftar hadir 1

0

b. Belum melaksanakan Per ekrutan & pelatihan kader3 Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) a. Sudah melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD) dibuktikan dg SK dari Kades 1

0

b. Belum melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD )4 Survey Mawas Diri ( SMD ) a. Sudah melaksanakan Survey Mawas Diri ( SMD ) dibuktikan dg hasil tertulis yg sudah dibukukan 1

0

b. Belum melaksanakan Sur vey Mawas Diri ( SMD )5 Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) a. Sudah melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) dibuktikan dg Notulen,Daf Hadir, 1

0

Laporan Hasil Perencanaan Progr am. b. Belum melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )II KEPENGURUSAN PKD 6 Landasan Hukum Kepengurusan PKD :

0

a. Sudah dalam bentuk SK ( Surat Keputusan ) dari Kepala Desa b. Belum dalam bentuk SK7 Jumlah Pengurus PKD :

1 0 1

a. Minimal sudah ada Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota 4 Pokjab. Belum ada pengurus ( Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota Pokja Definitif 0 8 Pembagian tugas diantara pengurus :

a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan Tupoksi ( Tugas Pokok & Fungsi ) b. Belum Jelas9 Data Dinding

1 0 1 0

a. Sudah dibuat Struktur Organisasi PKD di data dinding b. Belum ada10 Program Kerja : a. Sudah dibuat Program Kerja Tahunan PKD didata dinding dan sudah ada 10 buku administrasi 1

b. Belum ada11 Lingkungan PKD :

0 1 0

a. Bersih, Tidak dekat sumber pencemaran b. Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemaranIII PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN A Poli klinik Kesehatan Desa ( PKD ) 12 a. Bidan sudah mengikuti pelatihan PKD ( Dibuktikan dg Sertifikat )

b. Bidan Desa belum mengikuti pelatihan13 a. Bidan Desa sudah punya Surat Tugas dar i Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 1

1 0

b. Bidan Desa belum punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 0 14 a. Kepala Desa sudah membuatkan SK untuk Status PKD

1 0

b. Kepala Desa belum membuatkan SK untuk Status PKD15 a. Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa dalam pembangunan berwawasan Kesehatan di desa dg dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1 bln sekali ( Notulen,Daftar Hadir & Hasil) 1

b. Belum Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa

0

16 a. Aktif membina UKBM (Upaya Kesehatan Ber sumber masyarakat), dgn dibuktikan mengadakan

pertemuan minimal 1 bulan sekali ( Notulen, daftar hadir & hasil ) b. Belum Aktif membina UKBM

1 0

17 a. Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini & faktor resiko masalah kesehatan ( dibuktikan dalam

buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa )b. Belum Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor resiko masalah kesehatan. 0 18 a. Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah kesehatan

1

( dibuktikan dlm buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa )b. Belum Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah keshtn 0 19 a. Aktif mendorong kemandirian masyarakat dalam pembiayaan kesehtan/ Dana Sehat (dibuktikan

1

dengan buku catatan anggotanya lebih dari 50% dan total jumlah KK ) b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan20 a. Aktif memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( dibuktikan dg ada

1 0 1 0

regester r awat jalan, blanko rujukan di PKD ) b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukanB Forum Kesehat an Desa21 a. Telah mengindentifikasi masalah dan sebab masalah sesuai hasil SMD, (dengan dibuktikan 1

ada buku catatan hasil dari identifikasi, buku program kerja dan buku perencanaan) b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD.22 a. Telah mengindentifikasi desa sesuai hasil SMD,(dibuktikan ada bk.catatan dari identifikasi potensi ds) 1

0 0 0

b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD.23 a.Telah menyusun pemecahan masalah dg dibuktikan ada bk.catatan hasil dari pemecahan masalah 1

b. Belum melakukan penyusunan pemecahan masalah.C Kegiatan Gotong-Royong Masyarakat24 a. Telah membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam MMD dengan dibuktikan ada 1

buku catatan hasil kesepakatan bersama. b. Belum membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam PKD.25 a. Ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam PKD, dengan dibuktikan

0 1

ada buku catatan hasil tindak lanjut kesepakatan.b. Belum ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam MMD. 026 a. Ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 1

b. Belum ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 027 a. Ada kegiatan Gotong-Royong Masyar akat (dibuktikan dengan jadwal Kegiatan gotong-royong) 1

b. Tidak ada gotong-royong masyarakat.28 a. Gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti, Balita Risti dll) dibuktikan dengan buku 1

0

kunjungan r umah, buku catatan harian dan rencana tindak lanjut. b. Tidak ada gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti,Balita risti dll)29 a. Gerakan Pengendali Faktor Resiko ( PFR),dibuktikan dg buku catatan harian & RTL. 1

0 0

b. Tidak ada gerakan Pengendalian Faktor Resiko ( PFR )30 a. Gerakan pengendalian bencana dan faktor r esikonya,(dibuktikan dengan jadwal jaga, daftar 1

nama Tim Gerak Cepat ( TGC ). b. Tidak ada Gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya.31 a. Pemanfaatan pada upaya kesehatan yg ada di desa,(dibuktikan dengan daftar nama UKK, 1

0

Poskestren Lansia, POD, dan WOD) b. Tidak ada pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada di Desa.32 a. Kesiapan ambulan desa jumlahnya lebih dari 3 buah ( dibuktikan dengan adanya jadwal piket ) 1

0 0 0

b. Tidak ada ambulan desa.33 a. Kesiapan donor darah jumlahnya 15 or ang (dibuktikan dengan daftar nama pendonor) 1

b. Belum ada pendonor darah.

34 a. Paguyuban pnderita TB Paru dan Kusta (dibuktikan dengn daftar nama paguyuban) 1

b. Belum ada paguyuban penderita TB dan Kusta.35 a. Penggalangan Tanaman Obat keluarga minimal 10 % KK (dibuktikan dengan daftar Nama KK) 1

0 0

b. Belum ada penggalangan tanaman Obat Keluarga.D Upaya Kesehatan36 a. Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masy minimal 2x sebulan (dibuktikan ada daftar hadir) 1

b. Tidak melakukan penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masyar akat minimal 2x. 037 a. Telah melakukan minimal satu pr ogram pengembangan program pencegahan pemberantasan 1

penyakit endemis, deteksi dini penyakit ringan, penyedia obat P3K/ Pos Obat Desa, kegiatan PSN, JAMKESMAS/Desa Sehat,Polindes, PKD) b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan.

0

38 Pengembangan Program Pengembangan telah dilakukan

a. Telah secara rutin atau berkesinambungan b. Insidental atau kadang-kadang atau belum pernah39 Pencapaian sasaran pr ogram pengembangan yang dilakukan :

1 0 1 0

a. Tepat sasar an dan sesuai tujuan (efektif) b. Tidak tepat sasar an atau belum efektif.E Pengamatan Dan Pemantauan ( SURVEILANS ) 40 Masalah Kesehatan : a. Masalah ibu, bayi dan balita, gizi masyarakat dan penyakit (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1

b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan41 Masalah Lingkungan : a. Masalah lingkungan, air bersih, limbah, jamban, sampah dll (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1

0

b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan42 a. Melaksanakan kegiatan rujukan kasus, pemetaan PHBS, melaksanakan PSN yg dikerjakan 1

0

kader (dibuktikan ada buku catatan kegiatan) b. Kader tidak melaksanakan kegiatanF Pembiayaan Kesehatan 43 Jumlah Desa :

0

a. Cukup untuk membiayai kegiatan Desa Siaga b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional kegiatan desa siaga44 Sumber Dana untuk kegiatan operasional kegiatan Desa Siaga

1 0 1 0 1 0

a. Berasal dari swadaya masyarakat setempat b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat45 Kesinambungan sumber Pendanaan operasional Kegiatan desa Siaga

a. Rutin dan Kontinyu b. Tidak Cukup JUMLAH SKOR :Keterangan : Jawaban ( a ) nilai 1 Jawaban ( b ) nilai 0 Rumus Perhitungan Skor : Jml. Skor X 100% = ..... %

45 Penentuan Strata Desa Siaga : Skor 30 - 69,99 = Strata 1Skor 70 - 80,99 = Strata 2 Skor > 90 = Strata 3

Penilai Bidan Desa

( _____________________ )

45

Tawangsari, _________________ 2009