PEMERINTAH KABUPATEN LEBONGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Jl. Raya Muara Aman – Curup, Desa Muning AgungKec. Lebong Sakti, Kabupaten Lebong 39163

Telp/Faks. (0738)21118

Nomor : 440/ / IKK / VER /RSUD/ / 2014. Muning Agung, tgl 2014.Ikhwal : Hasil Pemeriksaan Mayat

An.

VISUM ET REPERTUMPRO JUSTICIA

Permintaan: Dokter Pemeriksa:

Tanggal : Nama :

No. Polisi : NIP :

Perihal : Instalasi :

Penyidik :

Pangkat : Tanggal :

NRP : Pukul :

Jabatan : Mayat :

Pemeriksaan :

Penjelasan :

Identitas KorbanNama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Agama :

Warga negara :

Alamat :

1

PEMERIKSAAN DALAMLabel mayat :

Pembungkus mayat :

Penutup mayat :

Pakaian mayat :

Perhiasan mayat :

Benda disamping

Mayat :

Tanda-tanda kematian:

Identifikasi umum :

Identifikasi khusus :

PEMERIKSAAN LUARKepala :

Dahi :

Mata :

Hidung :

Pipi :

Telinga :

Mulut :

Gigi :

Rahang :

Leher :

Dada :

Perut :

Alat kelamin :

Dubur :

Pinggang :

Pinggul :

Bokong :

Anggota gerak :

atas

Anggota gerak :

bawah

2

PEMERIKSAAN DALAM (TIDAK DILAKUKAN)Kepala :

Leher :

Saluran makan :

bagian atas

Saluran nafas :

bagian atas

Dada :

Paru-paru :

Jantung :

Perut :

Lambung :

Usus :

Hati :

Limpa :

Ginjal :

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

RINGKASAN PEMERIKSAAN LUAR

RINGKASAN PEMERIKSAAN DALAM

3

H ASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN

KESIMPULAN

PENUTUPDemikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan

sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) yang

berlaku.

Dokter yang memeriksa,

dr. ………………………. Nip.

4