Formation DIUFormation DIU

PYSIOPATHOLOGIE, PYSIOPATHOLOGIE,

HISTOIRE NATURELLE ETHISTOIRE NATURELLE ET

PROGRESSION DE L’INFECTION A PROGRESSION DE L’INFECTION A VIH CHEZ LES ENFANTSVIH CHEZ LES ENFANTS

ObjectifsObjectifs

Décrire les cellules impliquées dans le Décrire les cellules impliquées dans le système immunitairesystème immunitaire..

Décrire la réaction immunitaire de l’hôte Décrire la réaction immunitaire de l’hôte dans l’infection à VIH.dans l’infection à VIH.

Décrire l’impact du VIH sur le système Décrire l’impact du VIH sur le système immunitaire de l’hôte.immunitaire de l’hôte.

Décrire la progression de la maladie chez Décrire la progression de la maladie chez les enfants.les enfants.

ComposantsComposants du système du système immunitaireimmunitaire

Immunité Non-specifiqueImmunité Non-specifique Barrières naturelles à l’infectionBarrières naturelles à l’infection Phagocytose: neutrophiles, macrophagesPhagocytose: neutrophiles, macrophages

système immunitaire spécifique système immunitaire spécifique immunitéimmunité cellulaire : lymphocytes Tcellulaire : lymphocytes T Humorale: lymphocytes B et anticorpsHumorale: lymphocytes B et anticorps

CELLULES DU SYSTEME CELLULES DU SYSTEME IMMUNITAIREIMMUNITAIRE

Retrouvées dans le sang et dans les tissusRetrouvées dans le sang et dans les tissus Dans le sang, on retrouve surtout les globules Dans le sang, on retrouve surtout les globules

blancs (GB)blancs (GB) Les macrophages agissent comme des cellules qui Les macrophages agissent comme des cellules qui

nettoient nettoient Les neutrophiles attaquent les bactériesLes neutrophiles attaquent les bactéries Les Éosinophiles attaquent les helminthes (et sont Les Éosinophiles attaquent les helminthes (et sont

médiateurs de l’allergie)médiateurs de l’allergie) Les lymphocytes-B fabriquent des anticorpsLes lymphocytes-B fabriquent des anticorps Les lymphocytes TLes lymphocytes T

Responsables de l’attaque des virus, champignons et Responsables de l’attaque des virus, champignons et certaines bactériescertaines bactéries

Cellules T facilitateurs « helper » ont le rôle central Cellules T facilitateurs « helper » ont le rôle central d’orchestrer les fonctions des autres cellules immunitairesd’orchestrer les fonctions des autres cellules immunitaires

Les cellules T tueuses sont capables de détruire Les cellules T tueuses sont capables de détruire les cellules infectéesles cellules infectées

Comment le VIH affecte le Système ImmunitaireComment le VIH affecte le Système Immunitaire

Le VIH s’attache aux cellules du système Le VIH s’attache aux cellules du système immunitaire par des marqueurs spéciaux de immunitaire par des marqueurs spéciaux de surface appelés récepteurs CD4surface appelés récepteurs CD4

Les cellules avec des récepteurs CD4 sont Les cellules avec des récepteurs CD4 sont retrouvées dans plusieurs organes du corpsretrouvées dans plusieurs organes du corps Sang (lymphocytes T, monocytes, Sang (lymphocytes T, monocytes,

macrophages)macrophages) Cerveau (Cellules dendritiques)Cerveau (Cellules dendritiques) Macrophages du Foie , rate et moelle osseuseMacrophages du Foie , rate et moelle osseuse

Effets Du VIH Sur Le Système ImmunitaireEffets Du VIH Sur Le Système Immunitaire

Le cachet du VIH/SIDA est Le cachet du VIH/SIDA est l’immunodéficience profonde résultant de l’immunodéficience profonde résultant de la déplétion des lymphocytes T CD4+la déplétion des lymphocytes T CD4+

Le dysfonctionnement des cellules T Le dysfonctionnement des cellules T CD4+ est bidimensionnelleCD4+ est bidimensionnelle Réduction de leur nombreRéduction de leur nombre Détérioration de leurs fonctionsDétérioration de leurs fonctions

Effets Du VIH Sur Le Système ImmunitaireEffets Du VIH Sur Le Système Immunitaire

La réduction du nombre des cellules La réduction du nombre des cellules CD4 et la détérioration de leur CD4 et la détérioration de leur fonctionnement réduisent la capacité fonctionnement réduisent la capacité du corps à combattre différentes du corps à combattre différentes maladies.maladies.

Les personnes infectées par le VIH Les personnes infectées par le VIH sont ainsi de plus en plus vulnérables sont ainsi de plus en plus vulnérables par rapport à de nombreuses par rapport à de nombreuses infections, surtout aux derniers infections, surtout aux derniers stades de l’infection à VIHstades de l’infection à VIH

Paramètres Immunologiques chez les enfantsParamètres Immunologiques chez les enfants

Le nombre absolu de CD4 varie avec l’âgeLe nombre absolu de CD4 varie avec l’âge

Le nombre absolu de CD4 est plus élevé chez les Le nombre absolu de CD4 est plus élevé chez les enfants en bonne santé que chez les adultes enfants en bonne santé que chez les adultes

Le pourcentage de CD4 ne change pas avec l’âgeLe pourcentage de CD4 ne change pas avec l’âge

Le nombre absolu de CD4 chez les enfants sains Le nombre absolu de CD4 chez les enfants sains diminue progressivement pour atteindre les taux diminue progressivement pour atteindre les taux de l’adulte vers l’ âge de 5ans de l’adulte vers l’ âge de 5ans

Chez les enfants < 5 ans, le pourcentage des CD4 Chez les enfants < 5 ans, le pourcentage des CD4 est le paramètre immunologique préféré pour est le paramètre immunologique préféré pour surveiller la progression de la maladiesurveiller la progression de la maladie

Paramètres Immunologiques chez les enfants Paramètres Immunologiques chez les enfants sainssains

Diminution du nombre de CD4+ en fonction de l’âge

0

2000

4000

6000

Age en Mois

No

mb

red

e C

D+

/m

m3

5th percentile

95th percentile

4 12 24 6090

Paramètres Immunologiques chez les enfants Paramètres Immunologiques chez les enfants sains sains

Age-related Decrease in CD4+ Percentage

0

20

40

60

80

Age in Months

CD

4+

% 5th percentile

95th percentile

4 12 24 6090

Paramètres Immunologiques chez les enfants Paramètres Immunologiques chez les enfants infectés par le VIHinfectés par le VIH

Le taux/pourcentage de CD4 décline avec la Le taux/pourcentage de CD4 décline avec la progression de la maladieprogression de la maladie

Augmentation rapide du risque de développer le SIDA Augmentation rapide du risque de développer le SIDA

ou de mourrir avec la baisse du taux de CD4ou de mourrir avec la baisse du taux de CD4 En dessous de 25% pour les nourrissonsEn dessous de 25% pour les nourrissons <20% de 1-3 ans<20% de 1-3 ans <15% pour l’ age <15% pour l’ age 3 ans3 ans *pronostic plus mauvais pour les <12mois que pour les plus *pronostic plus mauvais pour les <12mois que pour les plus

agés.agés.

Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’age et du Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’age et du pourcentage de CD4+ chez les enfants infectés par le VIH sans aucun pourcentage de CD4+ chez les enfants infectés par le VIH sans aucun traitement ou sous monothérapie avec la Zidovudine.traitement ou sous monothérapie avec la Zidovudine.

64,9%

56,2%

45,6%

30,8%

20,5%

51,4%

40,5%

28,6%

14,7%

7,4%

40,0%

28,8%

18,0%

7,6%3,4%

31,2%

20,9%

12,0%4,7%

2,2%

24,9%

15,9%

8,8%3,6% 1,9%

20,5%

12,8%

7,2%3,1% 1,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

6 mos 1 yr 2 yr 5 yrs 10 yrs

30%

25%

20%

15%

10%

5%

Age de l’ enfant

% Avec le SIDA

CD4%

Figure 1; Ped Guidelines 2004

Utilité des Paramètres ImmunologiquesUtilité des Paramètres Immunologiques

La connaissance de l’état immunitaire est utile dans la prise La connaissance de l’état immunitaire est utile dans la prise en charge des nourrissons et enfants infectés par le VIHen charge des nourrissons et enfants infectés par le VIH

Le nombre absolu ou le pourcentage de cellules CD4+ est Le nombre absolu ou le pourcentage de cellules CD4+ est utilisé conjointement avec les indicateurs cliniques pour utilisé conjointement avec les indicateurs cliniques pour guider les décisions dans le traitement antirétroviralguider les décisions dans le traitement antirétroviral La variation du taux des cellules CD4+ peut être considérable chez La variation du taux des cellules CD4+ peut être considérable chez

un même patient . La diminution transitoire peut être due: un même patient . La diminution transitoire peut être due: Maladies interccurentesMaladies interccurentes Vaccinations peuvent induire une diminution transitoire du nombre ou du Vaccinations peuvent induire une diminution transitoire du nombre ou du

pourcentage des cellules CD4+ pourcentage des cellules CD4+ Les taux des cellules CD4+ sont mieux évalués quand les patients Les taux des cellules CD4+ sont mieux évalués quand les patients

sont stables sont stables

Charges virales (HIV RNA) Charges virales (HIV RNA) chez les enfantschez les enfants

Les charges virales chez les enfants infectés en Les charges virales chez les enfants infectés en période périnatale diffèrent de celles des adultespériode périnatale diffèrent de celles des adultes

Chez les nourrissons:Chez les nourrissons: Niveaux de Charges virales basses à la naisssance Niveaux de Charges virales basses à la naisssance

aaugmentent à des niveaux élevés > 100.000 millions ugmentent à des niveaux élevés > 100.000 millions de copies/ml vers l’âge de 2 mois.de copies/ml vers l’âge de 2 mois.

Restent élevés au cours de la première année de vie.Restent élevés au cours de la première année de vie. Déclinent lentement en quelques années jusqu’au Déclinent lentement en quelques années jusqu’au

“point de départ”.“point de départ”.

Charges virales (HIV RNA) Charges virales (HIV RNA) chez les enfantschez les enfants

Cette évolution est dûe à l’incapacité du Cette évolution est dûe à l’incapacité du système immunitaire immature du bébé système immunitaire immature du bébé pour contenir la réplication virale.pour contenir la réplication virale.

Il y a aussi un plus grand nombre de Il y a aussi un plus grand nombre de cellules prédisposées à l’infection VIH.cellules prédisposées à l’infection VIH.

Les taux élevés d’ARN plasmatique et Les taux élevés d’ARN plasmatique et les taux bas de CD4 (<15%) sont des les taux bas de CD4 (<15%) sont des facteurs prédicteurs indépendants du facteurs prédicteurs indépendants du risque de progression vers le SIDA et le risque de progression vers le SIDA et le décès.décès.

Charge Virale chez les Charge Virale chez les EnfantsEnfants

Les enfants >12 mois ayant des taux d’ ARN Les enfants >12 mois ayant des taux d’ ARN plasmatique virale >100.000 copies/mL ont plasmatique virale >100.000 copies/mL ont un plus grand risque de progression de la un plus grand risque de progression de la maladie et de décès que ceux ayant des maladie et de décès que ceux ayant des taux bas plus bas.taux bas plus bas.

valeur pronostique de la charge virale chez valeur pronostique de la charge virale chez les nourrissons <12 mois moins bonne que les nourrissons <12 mois moins bonne que pour les enfants plus âgés.pour les enfants plus âgés. Le pourcentage de CD4 est ainsi un meilleur Le pourcentage de CD4 est ainsi un meilleur

paramètre pour évaluer l’état de la maladie chez paramètre pour évaluer l’état de la maladie chez les nourrissons < 12 moisles nourrissons < 12 mois

Risque de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du LogRisque de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du Log1010 du nombre du nombre

de copies des ARN VIH-1 chez les enfants infectés par le VIH sans aucun de copies des ARN VIH-1 chez les enfants infectés par le VIH sans aucun traitement ou sous monothérapie avec la Zidovudine.traitement ou sous monothérapie avec la Zidovudine.

9,7%8,8%

8,2%7,8% 7,7%

6,0%5,0%

4,4%4,0% 3,9%

4,1%3,1%

2,5% 2,1% 2,0%3,1%2,2%

1,5% 1,1% 1,0%2,7%1,7%

1,1% 0,7% 0,6%2,5%1,5%

0,9% 0,5% 0,3%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

6 mos 1 yr 2 yrs 5 yr 10 yrs

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

Age de l’ enfant

% Décès

HIV-1 Log10 RNA

Figure 4; Ped Guidelines 2004

PROFIL EVOLUTIF DE LA MALADIE A VIH CHEZ PROFIL EVOLUTIF DE LA MALADIE A VIH CHEZ LES ENFANTS EN AFRIQUELES ENFANTS EN AFRIQUE

Catégorie 1 Progresseurs rapides (25 – 30%):Catégorie 1 Progresseurs rapides (25 – 30%):Progression rapide de la maladie; les bébés meurent en 1 Progression rapide de la maladie; les bébés meurent en 1

année. Maladie acquise in utero ou pendant la période année. Maladie acquise in utero ou pendant la période périnatale.périnatale.

Catégorie 2 progresseurs intermédiaires (50 – 60%):Catégorie 2 progresseurs intermédiaires (50 – 60%): Enfants qui développent les symptômes tôt au cours de leur Enfants qui développent les symptômes tôt au cours de leur

vie.vie. Leur état se détériore et ils meurent vers l’ âge de 3 à 5 Leur état se détériore et ils meurent vers l’ âge de 3 à 5

ans.ans.Catégorie 3 progresseurs lents (5 – 25%):Catégorie 3 progresseurs lents (5 – 25%):Survivants à long terme , vivent au-delà de l’âge de 8 ans.Survivants à long terme , vivent au-delà de l’âge de 8 ans.

PROGRESSION DE LA MALADIE A VIH CHEZ LES PROGRESSION DE LA MALADIE A VIH CHEZ LES ENFANTSENFANTS

Les facteurs liés à la progression de la maladie sont:Les facteurs liés à la progression de la maladie sont: Importance de l’ inoculum virale infectant qui Importance de l’ inoculum virale infectant qui

dépend du stade de la maladie maternelle .dépend du stade de la maladie maternelle . Le système immunitaire immature de l’enfant: ne Le système immunitaire immature de l’enfant: ne

permet pas de contrôler la réplication virale permet pas de contrôler la réplication virale Taux ou pourcentage bas de cellules CDTaux ou pourcentage bas de cellules CD44+ de l’ + de l’

enfant.enfant. un taux élevé de la charge virale s’accompagne un taux élevé de la charge virale s’accompagne

d’une progression rapide.d’une progression rapide.

Présentation Clinique des progresseurs rapidesPrésentation Clinique des progresseurs rapides

Forme sévère précoce caractérisée parForme sévère précoce caractérisée par petit poids de naissancepetit poids de naissance Retard de croissance précoce Retard de croissance précoce Retard de développement psychomoteur Retard de développement psychomoteur

(encéphalopathie à VIH)(encéphalopathie à VIH) Candidose orale persistanteCandidose orale persistante Diarrhée récurrente/persistanteDiarrhée récurrente/persistante Infections bactériennes/mycosiques récurrentesInfections bactériennes/mycosiques récurrentes Hépato splénomégalieHépato splénomégalie Encéphalopathie sévère avant 18 moisEncéphalopathie sévère avant 18 mois Charge virale élevée à la naissanceCharge virale élevée à la naissance diminution rapide du taux de CD4 diminution rapide du taux de CD4

Présentation Clinique des progresseurs Présentation Clinique des progresseurs lentslents

Infections opportunistes après 2 - 10 ansInfections opportunistes après 2 - 10 ans Retard de croissance fréquentRetard de croissance fréquent Pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)Pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) parotiditeparotidite Infections bactériennes et mycosiques récurrentesInfections bactériennes et mycosiques récurrentes Problèmes de peauProblèmes de peau Cancers associés au SIDACancers associés au SIDA charge virale basse à la naissance, taux de CD4 stables charge virale basse à la naissance, taux de CD4 stables

durant 2 - 10 ans, puis déclin lent.durant 2 - 10 ans, puis déclin lent.

RESUME RESUME

Les cellules T CD4+ sont essentielles au Les cellules T CD4+ sont essentielles au fonctionnement du système immunitairefonctionnement du système immunitaire

Le VIH cible et détruit les cellules CD4Le VIH cible et détruit les cellules CD4 La réduction en quantité et capacité fonctionnelle des La réduction en quantité et capacité fonctionnelle des

CD4 est la cause du déficit immunitaire qui est à l’ CD4 est la cause du déficit immunitaire qui est à l’ origine d’une susceptibilité accrue aux maladiesorigine d’une susceptibilité accrue aux maladies

Le taux ou le pourcentage des CD4 en conjonction Le taux ou le pourcentage des CD4 en conjonction avec les indicateurs cliniques est utilisé pour guider avec les indicateurs cliniques est utilisé pour guider l’instauration des ARV et le suivil’instauration des ARV et le suivi

La vitesse de progression de la maladie chez les La vitesse de progression de la maladie chez les enfants infectés en période périnatale est variableenfants infectés en période périnatale est variable

La progression de la maladie chez les enfants est La progression de la maladie chez les enfants est déterminée par des facteurs liés à la mère et à l’enfantdéterminée par des facteurs liés à la mère et à l’enfant

Merci pour votre attentionMerci pour votre attention