FORMATO DE INSCRIPCION(Favor de llenar con computadora o con letra de molde CC)

I. Datos personales

Nombres(s):Moises

Apellido Paterno: Segovia

Apellido Materno: Ruiz

Sexo: masculino

Estado de residencia en Mxico / ciudad y pas de residencia: Mxico D.F

Telfono: 5511383298

Correo electrnico: msegovia@belieff.mx( x ) Quiero formar parte de un grupo virtual sobre violencia

II. En su caso, formacin acadmica

1. Licenciatura en Psicologa Institucin UVM San Rafael

2. Maestra en Psicoanlisis Institucin Colegio Psicoanlisis Lacaniano

3. Doctorado en Institucin

III. En su caso, datos institucionales (universidad, asociacin civil, organizacin no gubernamental, representante independiente, etc).

Nombre de la Institucin: Belieff , Revela tu Talento

Departamento: Wellness-Psicologa

Domicilio: Paseo de las Amricas Piso 1

Calle:

Nmero:41

Colonia: Lomas Verdes 3 Seccin

Delegacin/Municipio: Naucalpan de Jurez

Cdigo Postal: 53120

Estado: Edo de Mxico

Telfono: 53446869

Fax:

IV. Actividad principal desempeada

Coordinador del rea de Wellness y Acompaamiento Teraputico

V. Inters en el congreso (marcar todas las que correspondan)

( ) ha sido violentad@

( x ) ha presenciado violencia en las instituciones

( x) investiga violencia

(x ) otros; especificar: Promocin y difusin de la cultura organizacional.