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formato n°5 declaración lesionado

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DECLARACIÓN DE LESIONADO FORMATO 5 Ver.: 1 Pág. 1 de 1 Realizado por: DPR Fecha: Octubre 2012 Actualizado por: DPR Fecha: Octubre 2012 Aprobado por: Cristian Fernández Fecha: Octubre 2012 Declaración (detallar cómo ocurrió el accidente): Se deriva a centro de atención ACHS: si no ¿Por qué ocurrió el accidente? ¿Cómo lo pudo evitar? ________________________________ Firma del Declarante Nombre: RUT: Cargo: Local: Dirección: Teléfono: Fecha: Hora:

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  • DECLARACIN DE LESIONADO FORMATO 5 Ver.: 1 Pg. 1 de 1

    Realizado por: DPR Fecha: Octubre 2012

    Actualizado por: DPR Fecha: Octubre 2012

    Aprobado por: Cristian Fernndez Fecha: Octubre 2012

    Declaracin (detallar cmo ocurri el accidente):

    Se deriva a centro de atencin ACHS: si no

    Por qu ocurri el accidente?

    Cmo lo pudo evitar?

    ________________________________ Firma del Declarante

    Nombre: RUT:

    Cargo: Local:

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    Fecha: Hora:


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