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SOLICITUD '"n.-_II_doil!"<ljo) Sello de recepción

Pedido dirigido a:

l. Nombres:

11. Apelltdos:

JEFE ZONAL DE COFOPRI

111. Documento de Identidad N°:

Tipo de Doc.: oONI O CE DCIP Dp.Nac. DOlfo

IV. En representación de (2)Según:

V. Dirección para recibir las notificaciones:

Zona: Distrito: Provincia:Departamento: Teléfonofijo (3)

NOTA IMPORTANTE La dirección debe es/arden/ro del radio urbano de la oficina de COFOPRI. La indicación de casillasdel Poder Judicial se tomará como no puestas de acuerdo e/as reglas de la Central de Notificaciones de ese Poder.

Dir€H:ción electrónica (e-mail) (4¡

VI. N° de Expediente en trámite o expediente antiguo:

VII. Trámite del TUPA que desea realizar (señale número y denominación):

VIII.Datosdel terreno por el que pidefonnalizaclóno realizaal trámite:I Urbano rl----------=R-m-."'----------

ICÓdl90de Predioo IPartidaeleeírónicaopartidaelectrónica datosdeRRPP:¡lote 'IU="='="='='=R='='.=C='="='='='='==============I Man.una '1U",=,c,",''''''C''•••=,=",'',e===;==============

Ip"'b10IS,"" ~IN=o=m""b'='=P='="='="=O=P="='='O'*=============

¡Distrito ~Iv=.=,=,,=,=s=,=,,=o=,====;==============¡Provincia 'lo='='='ri='=O====================¡Departamento ~I=p,=o=,=,,=,=,.====~""~~=====~~~~=~

¡Noesta formalizado ~D~'~.~ri~.m~'~'t~o~~~~~~~~~~~~~~~~~~.contingencia NoestacatastIadoContinencia

IX. Sumillao resumen de su pedido(sobre lodo si no esta considerado en elTUPA):OCopias Simples. iI lojas

DCopias Certificadas ¡Sr a fojas

DOlfOSl6¡

X. Documentosque adjunta a este trámite(1)

Fecha: _Firma

Para ser llenado por la Mesade partes:Se ha detectadoen la presente solicitudel siguientedefectou omisión.por loque se otorgaal adminIstradodos dias hábilespara que realicela subsanación.De no hacerlo,se tendrápor no presentadoel presentepedidode acuerdoal articulo125dela ley 27444:

Sede Nombre completo Fecha Firma

Telf.: {083) 32.3697Telf.: (083)42-1652

INSTRUCCIQt-tEj¡

1. Sfrvase llenar con letra Imprenta y legible o con máquina de escribir.2. llenar sólo cuando actúe en representación de una persona natural o jurldica, indicando el documento que acredite su

representatividad.3. Sirvase indicar algún numero telefónico de referencia para poder contactarmos con usted.4. Consignar la dirección electrónica (e-mail). si desea ser notificada por este medio.S. En el caso de copias certificadas, sirvase indicar el número de juegos que necesita. Tratándose de expedientes administrativos se

recomienda que previamente efectúe la lectura de éste y especifique las fojas donde conste los documentos que requiere. Las copiasdeben recogerse en la mesa de partes, previo pago de los derechos correspondientes.

6. Sírvase indicar el medio en el que desea se le brinde la información solicitada (Copla. Diskette, CD. otro)7, Detallar cada uno de los documentos que presenta, indicando si son copias u originales asl como el número de fojas.

A continuación encontrará la relación detallada de las oficinas de COFOPR1, a nivel nacional, asl como sus direcciones y teléfonos:Oficina de Atención al Público en LIma:

Av. Paseo da La Repüblica 3135 - 3135, San Isi<lro Teléfono:319.3838Linea Gratuita 0800 - 28028

Oficinas de Atención al Público en Provincias:AncashAv. Agustin Gamarra N° 788. Huaraz Teléfono: (043) 42-4856 (043142-8755Centro Clvico. Urb. Buenos Aire. lnt. Municipalidad Ol.trllal Nuevo Chimbole TotIéfono:(043) 31_2165

AmazonasJr.2 de Mayo N"427 - Chachapoyas Telilfono:(041) 47-71401Jr. 28de Julio N"320. Bagua Teléfono: (041) 47-12711

ApurlmacAv. ClrcunvalaClOn ML ULole 21 • Pallbamba Alta. AbanCilYAv. Confraternidad N°180. Villa Los Alilmos' Andahuaylas

ArequipaCalle Misil N° 104, Yanahuara Telt.: (044)34-4798

AyacuchoUro. Milriscal Cáceres Mz.H U.11, AYilcucho Telf.:(068) 31_1176

CajamarcaPasaje Sor Manuela GilML F U•. 11 - Urb.la Alameda. COlltildo de la Fiscalíe. CllJamarca Telf.:(078)3~549 (078) 34-1984Sede Jaen' Jr. Santa Ralla N° 420. A. JaénSed.Chota-Jr, EdelmiraSllva NO4111-Chola Telf~ (076)35-1120

CuscoProlongación Av. delil Cultura N"201 • Segundo Paradoro. San Sebalti~n Telf.:(084) 27-0688 (084)27--4149

HuancavellcaJr, Vlctor Garma N" 153. Cefl;ado de Huanellvetlca Tell.: (067145-31 61

Hu;inucoUrb. LaQulnla Mz.B Lote 9 _Huánuco Telf.: (062) 515940 (062) 517480

'"Calle Ln Acacias l.7 - Urb. San José - lca Telf.: (056)21-9761Sede Pisco Av. Fermln Tanguls N° 243. Pisco (Centro de Operaciones del MlnislllriDdeVivienda)Telf.:(056) S3.1203

JuninJr. Parra del Riego N°520.30 Piso, El Tambo. Huancayo Telf.: (0&4)24.7574 (064}24.2413

La libertadAv. Manuel Ver" Enriquez N° 783. Urb. Primavera. TroJlllo Telt.: (044) 20-2447 (044) 22-0896

LambayequeCalle leonclo Prado N° 1040 _Chiclayo Tel!. (074) 23.2076 (074) 27.25119

LoretoCalle San M"riln N° 153 .lqullos - Maynas -loreto Telf.: (065)23.2483 (065)22-1623

Madrede DiosJr. GonZilles Prada N°1154 2do. Piso. Puerto Maldonado Tell.: (082) 57-3276 (082) 57--4501

MoqueguaAv. Sim6n Bollvilr B.08 Urb. Santa Catalina - Moquegua Telt.: (053)46-3333

PaseoSede Pase. Municipalidad Provincial de Pasco Av. Circunvalación Arenales sin Plazuela Municipal. Paico Tell.: (063) 42-17<l0Jr. Helndinllercuadra 9 sin, Oupampa Telf.: (063)46.2520

PluraAv. Sullana N°710 Urb. 4 de Enero. Plurl Telf.:(073) 30.2425 (073) 30.9125

PunoAv. laykakola NO475, Barrio Laykakola Telf.: (051)36-5912

San MartínUrb. Baltaz"r Milrtinez de Compagñon Mz.A Lt. 3 Fonilvl. Distrito Morales - T"rapolo Telf.:(042) 52-6702Sede Moyobamba. Jr. San martin N"553 Moyobambl Telf.: (042) 36-1031

TacnoCalle BlIIingurts N"415. Cercado Taena Telf.:(052}42--4203

TumbesAv, Tarapacá N°179, Barrio San José Telf,: (072) 524228

UcayaUJr. Alahualpa N°463. Pueallpa Telf.: (061) 56.1236