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8/18/2019 Formatos Del PostulanteJH

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DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CO

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PILLCO MARCAPROVINCIA HUÁNUCO – REGIÓN HUÁNUCO.

GERENCIA DE ADMINISTRACIÓN –SUB GERENCIA DE RECURSOS

HUMANOS

SeñoresMUINICIPALIDAD DISTRITAL DE PILLCO MARCAPresente.-

De mi consideración:

Quien subscribe, Javier Nazar Cipriano, con Documento Nacional de dentidad N!"#"$#%&', con ()C N! *&"#"$#%&'+ , con domicilio en )rb. eoncio Prado z: , t: #$,se presenta para postular en la CONVOCATORIA CAS N° 02-2016/MDPM/, para la“CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DEUN ESPECIALISTA EN GESTIÓN AMBIENTAL” (*,al amparo de lo dispuesto en los art/culos"*! 0 "#! de la e0 N! #$""" 1 e0 del Procedimiento 2dministrativo eneral, 0 en pleno e3ercicio de misderec4os ciudadanos, DECLARO BA!O !URAMENTO:

*. No estar in4abilitado para contratar con el estado

5n ese sentido, de encontrarme en al6unos de los supuestos de impedimento previstos en elpresente documento, acepto mi descali7icación autom8tica del proceso de selección, 0 de ser el caso,la nulidad del contrato a 9ue 4ubiera lu6ar, sin per3uicio de las acciones 9ue correspondan.

2simismo, mani7iesto 9ue lo mencionado responde a la verdad de los 4ec4os 0 ten6oconocimiento, 9ue si lo declarado es 7also, esto0 su3eto a los alcances de lo establecido en elart/culo "** del Códi6o Penal, 9ue establece pena privativa de libertad de 4asta cuatro ;"< años, paralos 9ue 4acen, en un procedimiento administrativo, una 7alsa declaración en relación a 4ec4os ocircunstancias 9ue le corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por

le0.u6ar 0 7ec4a: Pillco arca, #' de 7ebrero de #&*'

------------------ ---------=irma

>uella Dactilar

Nota: os campos con ;?< deber8n ser llenados "#$%&' ")%' + +, la omisión de estainstrucción % '$%.') +$ )+ + + ." 3 + "

1 Av. Juan Velasco Alvarado Nº 1650 – Cayhuayna

Telf. Nº 062 513761


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SINO


GERENCIA DE ADMINISTRACIÓN –SUB GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS

Av. Juan Velasco Alvarado Nº 1650 – Cayhuayna

Telf. Nº 062 513761

DECLARACIÓN !URADA

REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM

@A, Javier Nazar Cipriano, identi7icadoBa con DN N! "#"$#%&' , domiciliado en )rb. eoncio Prado z: t: #$ en virtud a lo dispuesto en el art/culo %! de la e0 N! #%+$&, 9ue crea el (e6istro de

Deudores 2limentarios orosos, concordante con el art/culo **! de su (e6lamento, aprobado por Decreto Supremo N! &-#&&$-J)S al amparo de lo dispuesto por los art/culos "*! 0 "#! de la

e0 N! #$""", e0 del Procedimiento 2dministrativo eneral 0 en pleno e3ercicio de misderec4os ciudadanos, DECLARO BA!O !URAMENTO9ue:

5star comprendido en el (e6istro de Deudores 2limentarios orosos 1 (5D2 .

2simismo, mani7iesto 9ue lo mencionado responde a la verdad de los 4ec4os 0 ten6o

conocimiento, 9ue si lo declarado es 7also, esto0 su3eto a los alcances de lo establecido en elart/culo "** del Códi6o Penal, 9ue establece pena privativa de libertad de 4asta cuatro ;"< años,para los 9ue 4acen, en un procedimiento administrativo, una 7alsa declaración en relación a4ec4os o circunstancias 9ue le corresponde probar, violando la presunción de veracidadestablecida por le0.

u6ar 0 7ec4a: Pillco arca, #' de 7ebrero de #&*'

---------------------------=irma

>uella Dactilar

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DECLARACIÓN !URADA

DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES

@o Javier Nazar Cipriano, identi7icadoBa con DN N! "#"$#%&', domiciliado en )rb. eoncio z: , t:#$ al amparo de lo dispuesto por los art/culos "*! 0 "#! de la e0 N! #$""", e0 delProcedimiento 2dministrativo eneral 0 en pleno e3ercicio de mis derec4os ciudadanos, DECLAROBA!O !URAMENTO lo si6uiente:

Que, declaro ba3o 3uramento no re6istrar antecedentes penales, 3udiciales ni policiales a e7ectosde postular en el presente proceso, se6 n lo dispuesto en la e0 N! #+'&$, publicada el #' deoctubre de #&*& en el diario A7icial E5l PeruanoF.

2utorizo a la S)G(2N a e7ectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración 3urada solicitando tales antecedentes al (e6istro Nacional de Condenas del Poder Judicial.

Por lo 9ue suscribo la presente en 4onor a la verdad.


------------------------------------ >uella Dactilar =irma


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DECLARACION !URADA

DE PARENTESCO 4 NEPOTISMO

@o, Javier Nazar Cipriano, identi7icadoBa con DN N! "#"$#%&', domiciliado en )rb. eoncio Prado z:

, t: #$ al amparo de lo dispuesto por los art/culos "*! 0 "#! de la e0 N! #$""", e0 delProcedimiento 2dministrativo eneral 0 en pleno e3ercicio de mis derec4os ciudadanos, DECLAROBA!O !URAMENTO lo si6uiente:

Gener relación de parentesco con las personas:

4

PARENTESCO

APELLIDOSNOMBRES

PATERNO MATERNOPadre

adre5sposa;o<Conviviente>i3o;a<

Sue6roSue6ra>ermano;a<

Cuñado ;a<

@ernos 0nueras

Primos >nos.;as<

G/os

Sobrinos


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2simismo, declaro en cumplimiento de la e0 N! #'$$* 0 su re6lamento, D.S. N! * 1 #&&& 1PC , 9ue establece la pro4ibición de e3ercer la 7acultad de nombramiento 0 Contratación depersonal, en casos de parentesco >asta el Cuarto 6rado de " '&3% %.'.: Padres, abuelos,>ermanos, Primos, >i3os Se6undo 6rado de A5% %.'.: Sue6ros, @ernos, Nueras, Cuñados, 0por M' )% " %o: 5sposa ;o


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H


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Av. Juan Velasco Alvarado Nº 1650 – CayhuaynaTelf. Nº 062 513761



HUMANOS

!C"A#AC$%N JA A 'A#A '#!V!N$# CA(%( ! N!'%T$()%

Decreto S !re"o N# $34%2$$&%PCM ' e "o()*)c+ ,+ Le- 2 //1.Co0 te !or e, !re e0te (oc "e0to ,+ Dec,+r+c) 0 r+(+ S)"!,e o re Ne!ot) "o ' e *or" ,o -o5 3+6)er

N+7+r C)!r)+0o 5 ' e !o t ,o !+r+ !re t+r er6)c)o e0 8Co06oc+tor)+9CAS N# $$2%2$1.:MDPM (e ,+M 0)c)!+,)(+( D) tr)t+, (e P),,co M+rc+5 co0 D.N.I. N# 424/2;$ 5 e t+(o c)6), So,tero5 co0(o")c),)o e0 Ur . Leo0c)o Pr+(o M+(ore ' e ,+ or+0 -:o !re t+0 er6)c)o e0 ,+ M 0)c)!+,)(+( D) tr)t+, (e PILLCO MARCA.

PILLCO MARCA5 2: $2 : 2$1

.IRMA

>uella Dactilar

Art.3#= FTo(o +' e, ' e + ,+ *ec@+ (e e0tr+(+ e0 6)?e0c)+ (e, !re e0te Decreto S !re"o !re te er6)c)o e0 ,+ A(")0) tr+c) 0P ,)c+5 )0(e!e0()e0te"e0te (e r ?)"e0 ,+ or+, o co0tr+ct +,5 (e er !re e0t+r ,+ Dec,+r+c) 0 r+(+ + ' e @+ce re*ere0c)+ e,+rt c ,o 4# A (e, Re?,+"e0to (e ,+ Le- N# 2 //1 +!ro +(o !or Decreto S !re"o N# $21%2$$$%PCM e0 e, !,+7o )"!rorro?+ ,e (e' )0ce 81&9 ( + @ ),e J.


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HUMANOS

DECLARACION !URADA

DECLARACION !URADA DE NO PERCIBIR OTRA REMUNERACION DE OTRA ENTIDADDEL ESTADO

@o Javier Nazar Cipriano, identi7icadoBa con DN N! "#"$#%&', domiciliado e n )rb. eoncioPrado z: , t: #$ al amparo de lo dispuesto por los art/culos "*! 0 "#! de la e0 N!#$""", e0 del Procedimiento 2dministrativo eneral 0 en pleno e3ercicio de mis derec4osciudadanos, DECLARO BA!O !URAMENTOlo si6uiente:

Que, no percibo otra remuneración de otra entidad del 5stado.


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