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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
HISTORIA CLINICA
PARTE INFORMATIVA Cliente: _________________________________________________ DNI: _________
Dirección:__________________________________________ Telef: ___________
Especie: Perro Gato Vacuno Ovino Equino Otro _______Sexo: ♀ ♂ F. NAC:
Raza: __________________________________________________ Reg: ________
Color y part: __________________________________________________________
Alergias y otros: _______________________________________________________
Ingreso:
Enfermedades anteriores:________________________________________________
Enfermedades a vacunar 1_______________________ 4_______________________ 7______________________ 2_______________________ 5_______________________ 3_______________________ 6_______________________
N°
VACUNACIONES DESPARASITACIONES
Fecha Prog.
Fecha Aplic
1 2 3 4 5 6 7 Reg. Vacuna Fecha Aplic
Análisis laborat
Antiparasitario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
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CONTROL DE PESO DEL ANIMAL
Fecha Peso(Kg) Fecha Peso(Kg) Fecha Peso(Kg) Fecha Peso(Kg)
__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__
__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__
__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__
__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__
__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__
__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__
__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__
__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__
__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__
__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__
GRAFICO DE PESO DEL ANIMAL Acondicione la escala de acuerdo a la especie y edad del animal
EDAD
Nombre del Animal
N° Historia clínica
PE
SO
EN
Kg
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REGISTRO DE CONSTANTES CLÍNICAS
N Fecha Hora F Card F Resp F Pulso F Rum Temp
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
- -201 :
Nombre del Animal
N° Historia clínica
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ESTUDIANTES A CARGO
Fecha de inicio ___/___/201__
Fecha de finalización ___/___/201__
N Apellidos y nombres N° Mat Celular Dirección Firma 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nombre del Animal
N° Historia clínica
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ACTO MEDICO
Fecha: ___ de ___ del 201__
ANAMNESIS: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXAMEN FISICO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXÁMENES AUXILIARES SOLICITADOS
EXAMEN FECHA
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
DIAGNÓSTICO:
Sindrómico: ___________________________________________________________
Presuntivo: ___________________________________________________________
Definitivo: ___________________________________________________________
Pronóstico: ___________________________________________________________
___________________________________
Firma Médico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
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Rp/. Indicaciones
___________________________________
Fecha : __/__/201__ Firma Médico Veterinario y Zootecnista
Prox cita : __/__/201__ Nombre: __________________________
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HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
Rp/. Indicaciones
___________________________________
Fecha : __/__/201__ Firma Médico Veterinario y Zootecnista
Prox cita : __/__/201__ Nombre: __________________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
Nombre del Animal
N° Historia clínica
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO
Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
HOSPITALIZACIÓN Y ALTA
Fecha y hora de
hospitalización
Nombre y Firma Observaciones
___-____-201_
___:____ hrs
Fecha y hora de
Alta
Nombre y Firma Observaciones
___-____-201_
___:____ hrs
SOLICITUD DE ALTA ANTICIPADA
Yo, _____________________________________________________________ identificado(a)
con DNI N° _____________, propietario/a del animal con nombre______________________
de especie __________________ y de raza _____________ declaro bajo juramento que:
- He sido informado(a) sobre los riesgos que implican el retiro anticipado del área de
hospitalización de mi animal sin la autorización de ALTA respectiva
- Soy consciente de que existe un nivel de riesgo sobre la salud de mi animal por la
acción que realizo.
Así pues, de forma voluntaria, SOLICITO el retiro anticipado de mi animal del servicio de
hospitalización y asumo la entera responsabilidad por el estado de salud de mi animal.
_________________________________________
Firma Nombres y Apellidos: _____________________________________
DNI ____________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
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HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciud. Univ. s/n – UNA - Puno Perú
AREA DE HOSPITALIZACIÓN
GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS
TEMPERATURA
42
41.5
41
40.5
40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35
34.5
34 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0
____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_
FRECUENCIA CARDIACA
340
320
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0
____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_
TIEMPO
Nombre del Animal
N° Historia clínica L
AT
IDO
S P
OR
M
IN
TIEMPO
GR
AD
OS
C
°
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AREA DE HOSPITALIZACIÓN
GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS
FRECUENCIA DE PULSO
340
320
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0
____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_
FRECUENCIA RESPIRATORIA
340
320
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0
____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_
PU
LS
AC
ION
ES
PO
R
MIN
TIEMPO
PU
LS
AC
ION
ES
PO
R
MIN
TIEMPO
Nombre del Animal
N° Historia clínica
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AREA DE HOSPITALIZACION
PLAN DE ALIMENTACIÓN
Fecha Ración 1 Ración 2 Ración 3 Ración 4 Ración 5
__-__-201_ Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Cantidades Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI
Comío _____g Comío _____g Comío _____g Comío _____g Comío _____g
Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g
__-__-201_ Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Cantidades Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI
Comío _____g Comío _____g Comío _____g Comío _____g Comío _____g
Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g
__-__-201_ Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Cantidades Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI
Comío _____g Comío _____g Comío _____g Comío _____g Comío _____g
Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g
__-__-201_ Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Hora ___:___
Cantidades Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI
Comío _____g Comío _____g Comío _____g Comío _____g Comío _____g
Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g
Nombre del Animal
N° Historia clínica
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
AREA DE HOSPITALIZACION
ADMINISTRACION DE DROGAS Y SUSTANCIAS
INDICACIÓN: ________________________________________________________ Este formato debe estar acompañado obligatoriamente de la Receta del Médico Tratante
Fecha Hora
Droga
Droga Droga Droga Droga
Firma
Responsable
Via Cant Via Cant Via Cant Via Cant Via Cant
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
__-__-201_ __:__
Nombre del Animal
N° Historia clínica
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE INTERVENCIÓN
QUIRURGICA
Yo, ______________________________________________________________ identificado
con DNI N° _____________, propietario/a del animal con nombre______________________
de especie __________________ y de raza _____________declaro bajo juramento que:
- He comprendido la naturaleza de la intervención quirúrgica que me ha sido explicada
satisfactoriamente por el Médico Veterinario y Zootecnista y he podido formular todas
las preguntas que he considerado oportunas y necesarias.
- He sido informado de los métodos alternativos de tratamiento, en caso de que los
hubiese, al igual que las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.
- Soy consciente de los riesgos propios del tratamiento indicado, así como los derivados
de la anestesia que en su caso se aplique.
- Soy consciente de que existe un nivel de riesgo anestésico y quirúrgico que me ha sido
explicado y he realizado las preguntas necesarias sobre dicho riesgo y no existen
garantías absolutas de que el resultado de la cirugía sea el más satisfactorio.
Así pues, de forma voluntaria, doy mi consentimiento:
- Para que se realice a mi mascota dicho(s) procedimiento(s) quirúrgico(s), así como las
maniobras u operaciones que sean necesarias durante la intervención.
- Para que se le administre la anestesia que se considere adecuada para la operación, así
como las medidas complementarias oportunas.
- Para que se puedan realizar fotografías o/y grabar la intervención, así como su
utilización con fines didácticos o científicos.
_________________________________________
Firma Nombres y Apellidos: _____________________________________
DNI ____________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
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HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
HOJA QUIRURGICA
TECNICA(S) QUIRÚRGICA(S):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
INDICACIONES PREOPERATORIAS:
Ayuno Desde ___-___-20___ HORA: ___ :___ hrs.
Hasta ___-___-20___ HORA: ___ :___ hrs.
Otros : ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
INDICACIÓN ANESTESICA: ____________________________________________
___________________________________
Firma Médico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________
FECHA PROGRAMADA ___-___-20___ HORA PROGRAMADA: ____ :_____
FECHA EJECUTADA ___-___-20___
HORA DE INICIO: ____ :_____ hrs
HORA DE TERMINO: ____ :_____ hrs
INDICACIONES POST OPERATORIAS:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________
Firma Médico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
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HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE INTERVENCIÓN ANESTESICA
Yo, ________________________________________________________________
identificado con DNI _______________, con domicilio en ______________________
_____________________ de la ciudad de _________________Declaro bajo juramento,
de propia voluntad y sin coacción alguna el estar informado y haber hecho las preguntas
necesarias y suficientes sobre la INTERVENCIÓN ANESTESICA al animal de mi
propiedad de especie: _________________, raza ____________, edad: _______,
nombre: ___________________. Y acepto se realice dicha intervención con fines de:
____________________________________________________________________
Puno, ____ de ________________ del 20___
_________________________________________
Firma Nombres y Apellidos: _____________________________________
DNI ____________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
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HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
HOJA ANESTESICA FECHA: ____ - _____- 201__
N° HORA
Cantidad de Droga (indicar la unidad de medida)
Frec
Card
Frec
Resp
Frec
Pulso Temp Observaciones
Droga
Droga
Droga
Droga
Droga
Via
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
___________________________________
Firma Médico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
AUTORIZACIÓN DE EUTANASIA
Yo, ________________________________________________________________
identificado con DNI _______________, con domicilio en ______________________
_____________________ de la ciudad de _________________Declaro bajo juramento,
de propia voluntad y sin coacción alguna el estar informado y AUTORIZO la Eutanasia
del animal de mi propiedad de especie: _________________, raza ____________, edad:
_______, nombre: ___________________. Y se utilizará el método:________________
________________________ Del mismo modo autorizo el envío de muestra de tejido
encefálico si hubiera sospecha de Rabia.
Puno, ____ de ________________ del 20___
_________________________________________
Firma Nombres y Apellidos: _____________________________________
DNI ____________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
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Servicio de Cardiología INFORME ELECTROCARDIOGRÁFICO
PERROS Propietario: Fecha: - - 20
Indicación: Raza:
Sexo: Macho Hembra Edad: años meses Peso: Kg
RESULTADOS
PARÁMETROS RESULTADOS PERRO NORMAL
Ritmo Ritmo sinusal regular; Arritmia sinusal
Frecuencia 70 – 160 LPM (180 razas peq.; 220 cacchorros)
Eje eléctrico +40° a + 100°
Onda P Ancho: 0,04 segundos
Onda P Altura: 0,4 mV
Intervalo PR 0,06 – 0,13 segundos
Complejo QRS Hasta 0,06 segundos (0,05 seg. Raza peq.)
Onda R Hasta 3 mV (2,5 mV razas peq)
Segmento ST Elevación: hasta 0,15 Mv
Segmento ST Depresión: inf. 0,2 mV
Onda T Inferior al 25% Onda R
Intervalo QT 0,15 – 0,25 segundos
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________ Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
Servicio de Cardiología INFORME ELECTROCARDIOGRÁFICO
GATOS Propietario: Fecha: - - 20
Indicación: Raza:
Sexo: Macho Hembra Edad: años meses Peso: Kg
RESULTADOS
PARÁMETROS RESULTADOS GATO NORMAL
Ritmo Ritmo sinusal regular; Arritmia sinusal
Frecuencia 160 – 240 LPM
Eje eléctrico 0° a + 100°
Onda P Ancho: 0,04 segundos
Onda P Altura: 0,2 mV
Intervalo PR 0,05 – 0,09 segundos
Complejo QRS 0,045 segundos
Onda R Hasta 0.9 mV
Segmento ST No marcada depresión ni elevación
Segmento ST No marcada elevación
Onda T Inferior a 0.3 mV
Intervalo QT 0,12 – 0,18 segundos
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________ Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
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HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
ORDEN DE EXAMEN DE LABORATORIO
SANGRE Propietario: Fecha: - - 20
Indicación: Raza:
Sexo: Macho Hembra Edad: años meses Peso: Kg
Ord
en
Detalle Unidad
Valores normales
Result Comentario Perro
cachorro Perro Adulto
gato cachorro
gato adulto
Min Max Min Max Min Max Min Max
Eritrocitos (106)/ul 4.5 8 5.01 9.33 5.7 9 5.5 10
Hemoglobina g/dl 11 18 12 18 9.4 12.8 8 14
Hematocrito % 38 53 35 58
24 25
Leucocitos (103)/ul 8 18 4.8 18.3 9.1 22 8 25
Neutrof segm % 62 80 60 77 40 72 35 75
Neutr banda %
0 3 16 45 0 3
Neutrófilos % 60 68 60 68 60 68 60 68
Linfocitos % 10 28 9 30
20 55
Monocitos % 3 9 1 11 1 7 1 4
Eosinofilos % 2 14 2 10 2 10 2 12
Basofilos % 0 2 0 1 0 2
Plaquetas (103)/mm
3
200 500
200 800
TGP UI/L
25 42
3 30
TGO UI/L
25 42
3 35
FA UI/L
75 150
20 190
DHL UI/L
50 305
FECHA ____ - _______ - 201___
____________________________ Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
ORDEN DE EXAMEN DE LABORATORIO
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
Propietario: Fecha: - - 20
Indicación: Raza:
Sexo: Macho Hembra Edad: años meses Peso: Kg
MUESTRA: COPROCULTIVO UROCULTIVO OTRO
Microorganismo
aislado
Resistente Sensible Altamente Sensible
FECHA ____ - _______ - 201___
____________________________ Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
ORDEN DE EXAMEN DE LABORATORIO
ORINA Propietario: Fecha: - - 20
Indicación: Raza:
Sexo: Macho Hembra Edad: años meses Peso: Kg
Ord
en
Parámetro Unidad
Valores normales
Result Comentario Perro
cachorro Perro Adulto
gato cachorro
gato adulto
Min Max Min Max Min Max Min Max
SEDIMENTO URINARIO: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
FECHA ____ - _______ - 201___
____________________________ Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
ORDEN RADIOGRAFICA
N° de placas Proyección Región Anatómica Cond especiales
Fecha: ___/____/ 201__ Firma ____________________________
MVZ _______________
CMVP __________
Próxima cita: ___/____/ 201__
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
Servicio de Imagenología INFORME ECOGRAFICO
Propietario: Fecha: - - 20
Indicación: Raza:
Especie
Sexo: Macho Hembra Edad: años meses Peso: Kg
RESULTADOS _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________ Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú
Servicio de Imagenología INFORME RADIOGRAFICO
Propietario: Fecha: - - 20
Indicación: Raza:
Especie
Sexo: Macho Hembra Edad: años meses Peso: Kg
RESULTADOS _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________ Firma MVZ
Nombre: _______________________________
Nombre del Animal
N° Historia clínica
N° Recibo