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Formulaire de commande Examens cheval: export, infections, reproduction Tampon de réception du laboratoire Identité du cheval nom: numéro d‘identité: n° chip: date de naissance: sexe: couleur: L‘échantillon date du prélèvement: heure du prélèvement: nature de l‘échantillon: sérum écouvillon: sang complet échantillon natif: sang-EDTA/plasma échantillon de tissu: sang citré/plasma préparation cytologique: sang-NaF autres: frotti sanguin tube d‘hémoculture Résultats Destinataire des résultats: Destinataire d’une copie des résultats: Information pour les nouveaux clients: Nous n‘acceptons d‘effectuer les tests qu‘en possession d‘un numéro de carte de crédit ou de récépissé bancaire confirmant le virement. Demande d’envoi de matériel (sans facturation) formulaires de commande cytobrushes (Cy) enveloppes de transport flacons pour l’hémoculture aérob. (HC a) boites polystyrène flacons pour l’hémoculture anaérob. (HC ana) tubes hermétiques (sérum) tubes pour le sérum (S) emballages hermétiques (lame porte-objet) tubes pour le sang-EDTA (SE) écouvillons en milieu AMIES avec charbon (EC) tubes pour le sang-NaF (NaF) écouvillons sans milieu (ES) tubes pour le sang citré 1:10 (CP 1:10) écouvillons milieu de transport anaérobies (EA) Client n° client (si existant): nom: adresse: code postal, ville: pays: tél: fax: eMail: date, signature: Propriétaire n° client (si existant): nom: adresse: code postal, ville: pays: tél: fax: eMail: Destinataire facture l‘ouverture d‘un nouveau compte est facturé 4.00 H.T. (sauf cabinets vét. et cliniques) n° client (si existant): nom: adresse: code postal, ville: pays: tél: fax: eMail: carte de crédit Visa Master/Euro American Exp. Diners nom du titulaire: n° carte: date d‘expiration autorisation d‘utilisation pour des commandes ultérieures oui non date, signature: ATTENTION: le paiement par chèque n‘est pas accepté. septembre 2009 – conditions générales de vente: voir www.equilab.de Labor Dr. Böse GmbH Carl-Zeiss-Straße 6 Allemagne - 31177 Harsum Tel +49 - (0) 51 27 - 90 20 5 - 0 Fax +49 - (0) 51 27 - 90 20 5 - 55 [email protected] www.equilab.de – 1 –

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Page 1: Formulaire de commande - Pferd | Labor | … · Formulaire de commande Examens cheval: export, ... Culture aérob. + PCR d‘enrichissement incl. détermination facteurs de virulence

Formulaire de commandeExamens cheval: export, infections, reproduction

Tampon de réception du laboratoire

Identité du cheval

nom:

numéro d‘identité:

n° chip:

date de naissance:

sexe:

couleur:

L‘échantillon

date du prélèvement:

heure du prélèvement:

nature de l‘échantillon:

sérum écouvillon:

sang complet échantillon natif:

sang-EDTA/plasma échantillon de tissu:

sang citré/plasma préparation cytologique:

sang-NaF autres:

frotti sanguin

tube d‘hémoculture

Résultats

Destinataire des résultats:

Destinataire d’une copie des résultats:

Information pour les nouveaux clients:Nous n‘acceptons d‘effectuer les tests qu‘en possession d‘un numéro de carte de crédit ou de récépissé bancaire confirmant le virement.

Demande d’envoi de matériel (sans facturation)

formulaires de commande cytobrushes (Cy) enveloppes de transport flacons pour l’hémoculture aérob. (HC a) boites polystyrène flacons pour l’hémoculture anaérob. (HC ana) tubes hermétiques (sérum) tubes pour le sérum (S) emballages hermétiques (lame porte-objet) tubes pour le sang-EDTA (SE) écouvillons en milieu AmiES avec charbon (EC) tubes pour le sang-NaF (NaF) écouvillons sans milieu (ES) tubes pour le sang citré 1:10 (CP 1:10) écouvillons milieu de transport anaérobies (EA)

Client

n° client (si existant):

nom:

adresse:

code postal, ville:

pays:

tél:

fax:

email:

date, signature:

Propriétaire

n° client (si existant):

nom:

adresse:

code postal, ville:

pays:

tél:

fax:

email:

Destinataire facture l‘ouverture d‘un nouveau compte est facturé 4.00 € H.T. (sauf cabinets vét. et cliniques)

n° client (si existant):

nom:

adresse:

code postal, ville:

pays:

tél:

fax:

email:

carte de crédit Visa master/Euro American Exp. Diners

nom du titulaire:

n° carte: date d‘expiration

autorisation d‘utilisation pour des commandes ultérieures

oui non

date, signature:

ATTENTiON: le paiement par chèque n‘est pas accepté.

septembre 2009 – conditions générales de vente: voir www.equilab.de

Labor Dr. Böse GmbH

Carl-Zeiss-Straße 6 Allemagne - 31177 Harsum

Tel +49 - (0) 51 27 - 90 20 5 - 0 Fax +49 - (0) 51 27 - 90 20 5 - 55

[email protected] www.equilab.de

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Page 2: Formulaire de commande - Pferd | Labor | … · Formulaire de commande Examens cheval: export, ... Culture aérob. + PCR d‘enrichissement incl. détermination facteurs de virulence

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Examens pour l‘exportation du cheval

Examen général de santé (achat) nature de l‘échantillon | prix H.T.Hématologie et analyse clinique des constituants chimiques sanguins* €

hémogramme complet et profile général SE 24h | + F(2x) | + S + NaF (glucose, lactat) | 24

Dopingscreening* AiNS, anti-inflammatoires non stéroidales, taux de cortisol, corticostéroides syntét., sédatifs, anesthésiques locaux S 10ml | 160

exportation définitive (pays):

exportation temporaire (pays):

concours équestre (pays):

date d‘exportation:

Piroplasmose (Th. equi und B. caballi)

C-ELiSA, iFAT (par ex. exportation USA) S | 100

TFC, iFAT S | 90

iFAT (préexamen) S | 40

identification microscopique (par ex. supplément export. Japon) SE | 30

Anémie infectieuse équine, AIE test de Coggins S | 18

ELiSA S | 22

Dourine TFC S | 18

Morve TFC S | 18

Artérite virale équine, EVA TNV (test de neutralisation du virus) S | 22

Vi et PCR du sperme Sp | 4°C | 24h | 55

Leptospirose mAT (test de microagglutination) S | 22

Salm. abortus equi (par ex. export. Japon, Corée)

LAT (test de séroagglutination) S | 22

Salm. typhimurium (par ex. export. Taiwan)

culture Ex25g | 30

Stomatite vésiculeuse (sérotypes indiana et New Jersey)

TNV* S | 70

Herpès équin type 1, EHV 1 TNV S | 22

PCR ES | 4°C | 24h | 25

Herpès équin type 4, EHV 4 TNV S | 22

PCR ES | 4°C | 24h | 25

Grippe équine (A equi i, ii type europ. et américain)

iH S | 27

PCR ES | 4°C | 24h | 25

Surra (T. evansi)

identification microscopique SE | 36

Peste équine africaine C-ELiSA S | 35

West Nil Virus, WNV ELiSA igm S | 38

ELiSA igG S | 38

Ehrlichiose (A. phagocytophilum)

iFAT S | 22

Autres souhaits:

Métrite équine contagieuse CEM prix H.T. € / écouvillon

culture minimum 14 jours (par ex. export. Canada) EC | 4°C | 24h | 28

culture minimum 7 jours (par ex. export. USA) EC | 4°C | 24h | 25

PCR (préexamen) EC | 4°C | 24h | 20

étalon jument

culture 14 jours culture 14 jours

culture 7 jours culture 7 jours

PCR PCR

fosse du gland fosse clitoridienne

sinus de l‘urètre sinus clitoridien médial

surface du prépuce sinus clitoridiens latéraux

sécrétion préliminaire col utérin

sperme endomètre

nature de l‘échantillon | prix H.T. nature de l‘échantillon | prix H.T. € €

Abréviations:

Ag | antigènes Ac | anticorps Cy | cytobrush dépistage de virus EA | écouvillon milieu transport anaérobies EB | examens bactériologiques EC | écouvillon en milieu AmiES avec charbon ELISA | Enzyme Linked immunosorbent Assay ES | écouvillon sans milieu (sec.)

EVA | artérite virale équine Ex25g | excréments / quantité min. 25g F | frotti IH | test d‘inhibition de l‘hémagglutination (Ac) HC a | flacon pour hémoculture aérobie HC ana | flacon pour hémoculture anaérobie IFAT | test d‘immunofluorescence (Ac) IV | isolation du virus (Ag) L | liquide cérébro-spinal

LAT | test de séroagglutination (Ac) MN | matériel natif NaF | fluorure de sodium Pc 1:10 | plasma citré 1:10 PCR | amplification en chaine par polymérase (Ag) R | raclage S | sérum SC | sang citré SE | sang EDTA

Sp | sperme natif TA | température ambiante TFC | test de fixation du complément (Ac) TNV | test de neutralisation du virus U | urine 24h | transport nocturne 4°C | transport réfrigére -20°C | transport congelé * | test effectué par un laboratoire partenaire accrédité

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Diagnostiques des maladies infectieuses équinesRapport préalable

Bactériologie (EB) et mycologieExamen général et spécial prix H.T. €

Gamme d‘examens échantillons cliniques EC | EA | ES | mN | 36 EB anaérob. et mycologie + classification des germes + résistogramme des germes significatifs

EB aérob., général (notre conseil) EC | mN | 12 avec enrichissement. classification des différents germes excl./résistogramme excl.

EB aérob. EC | mN | 9,50 sans enrichissement. classification des différents germes excl./résistogramme excl.

Résistogramme (pour les germes significatifs) | 8,50

EB anaérob. classification des différents germes incl. EA | mN | TA | 24h | 20

examen mycologique EC | ES | mN | 10 sans diagnostique des dermatophytes

examen mycologique de la peau R | 14 diagnostique des dermatophytes incl.

Hémoculture aérob. BH a | TA | 24h | 25 classification des germes incl. + résistogramme

Hémoculture anaérob. classification des germes incl. BH ana | TA | 24h | 25

Gourme – S. equi ssp. equi ES | mN | 30 Culture aérob. + anaérob. + PCR d‘enrichissement + résistogramme

Rhodococcus equi ES(2x) | mN | 30 Culture aérob. + PCR d‘enrichissement incl. détermination facteurs de virulence + résistogramme

ORSA – Oxacillin résistant S. aureus | 30 PCR de la colonie

Salmonella spp. culture aérob. + PCR de l‘enrichissement préliminaire Ex25g | 30

classification simple du germe (par germe) | 1

classification complexe du germe (par germe) | 4

Hématologie et chimie clinique* hémogramme complet* SE | 24h | F(2x) | 9,50

erythrocytes, Hb, HTK, mCHC, mCH, mCV, thrombocytes, leukocytes + formule leucocytaire

profil général* S | NaF (glucose, lactat) | 14,50 bilirubine, cholesterine, glucose, urée, créatinine, protéine totale, albumine,

globuline, AP, AST, CK, γ-GT, LDH, Ca, K, mg, Na, PO4anorg., Fe, lactat

protéine électrophorèse* albumine, globulines S | 12

Test-coagulation* méthode de Quick* temps de prothrombine PC 1:10 | -20°C | 24h | 24

APTT thromboplastine activée partiellement

fibrinogène

facteur VIII* PC 1:10 | -20°C | 24h | 20

facteur IX* PC 1:10 | -20°C | 24h | 20

Endocrinologie insuline S | 4°C | 21

PMSG S | 4°C | 18

Cytologie examen cytologique F | mN | 20

Coproscopie sédimentation et flottation Ex25g | 8

migration larvaire Ex25g | 10

Autres souhaits

détection Ac détection Ag (4°C | 24h)

Avortement, infect. reproduction prix H.T. € prix H.T. €

EHV 1 TNV S | 22 PCR ES | mN | 25

EHV 4 TNV S | 22 PCR ES | mN | 25

EVA TNV S | 22 PCR ES | mN | 25

leptospira mAT S | 22 PCR ES | mN | 25

chlamydia PCR ES | mN | 25

Gamme d‘examens/avortement BE incl. aérob 2xES(mN) + 2xEC | 180 (conseillée pour jument lochies + aspiration pulmonaire foetus)

listeria LAT* S | 56 PCR ES | mN | 25 L. monocytogenes

EHV 3 PCR ES | mN | 25

Symptômes respiratoires

EHV 1 TNV S | 22 PCR ES | Cy | 25

EHV 4 TNV S | 22 PCR ES | Cy | 25

Eq. influenza iH S | 27 PCR ES | Cy | 25

EVA TNV S | 22 PCR ES | Cy | 25

Gamme d‘examens/système respiratoire BE incl. 1xES + 1xEC + 2xS | 180 analyse cinétique après 14 jours

EHV 2 PCR ES | Cy | 25

EHV 5 PCR ES | Cy | 25

Eq. adenovirus 1 PCR ES | Cy | 30

Eq. rhinitis-A-virus PCR ES | Cy | 30

chlamydia PCR ES | Cy | 25

mycoplasma PCR ES | Cy | 25

Symptôme du CNS

EHV 1 TNV S | 22 PCR ES | L | SE | SC | 25

EHV 4 TNV S | 22 PCR ES | L | SE | SC | 25

BDV Bornavirus iFAT* S | 25 PCR L | SE | SC | 30

borréliose ELiSA, iFAT S | 40 PCR s.l. L | SE | SC | 25 B. burgdorferi (lgGs.s,s.l)

Gamme d‘examens/CNS hémoculture incl. L + BH a/ana + 2xS | 180 analyse cinétique après 14 jours

WNV West Nil Virus ELiSA (lgm+lgG) S | 58

leptospira mAT S | 22 PCR L | SE | SC | U | 25

listéria LAT* S | 56 PCR L | SE | SC | 25 L. monocytogenes

EPM S. neurona Western blot* S | 195

Diarrhée

rotavirus ELiSA Ex | 16

C. difficile toxines A et B ELiSA Ex | 16

C. perfringens entérotoxine ELiSA Ex | 16

giardia ELiSA Ex | 16

cryptosporidia ELiSA Ex | 16

Gamme d‘examens/diarrhée EB anaérob. incl. Ex25g | 120et diagnostique salmonellose + aérob

campylobacter PCR Ex | 25

lawsonia intracellularis PCR Ex | 25

Anémie, Pyrexie etc.

piroplasmose iFAT S | 40 PCR Th.equi SE | BC | 25Th. equi + B. caballi TFC S | 50

AIE test de Coggins S | 18 PCR SE | BC | 25anémie infectieuse équine ELiSA S | 22

EVA TNV S | 22 PCR ES | BC | 25

ehrlichiose iFAT S | 22 PCR SE | BC | 25 A. phagocytophilum

borréliose ELiSA, iFAT S | 40 PCR s.l. L | SE | BC | 25 B. burgdorferi (lgGs.s,s.l)

leptospira mAT S | 22 PCR L | SE | BC | U | 25

PEA ELiSA S | 35 peste équine africaine

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Examens d‘hygiène de la reproduction – juments

Examens d‘hygiène de la reproduction – étalons

Analyses générales

jument en chaleur retour en chaleur jument sans symptôme

endométrie avortement

autres

Analyse pour l‘élevage de pur-sang (par ex.)Codes of Practice

jument pour la saillie en (pays)

autres

prix H.T. € / écouvillon

EB aérob., avec enrichissement (notre conseil) EC | 12 classification des germes excl./résistogramme excl.

EB aérob., sans enrichissement EC | 9,50 classification des germes excl./résistogramme excl.

EB anaérob. classification des germes incl. EA | 20

analyse mycologique EC | ES | 10

gamme 1 EB aérob. avec enrichhissement EC | 20 + classification + résistogramme pour les germes significatifs

gamme 2 voir gamme 1 EC | 24 + analyse mycologique

— fosse clitoridienne

— sinus clitoridien médial

— sinus clitoridiens latéraux

— col utérin

— endomètre prix H.T. €

résistogramme (pour les germes significatifs) 8,50

classification simple (par germe) 1

classification complexe (par germe) 4

prix H.T. € / écouvillon

EB jument pur-sang K. pneumoniae et Ps. aeruginosa incl., EC | 16 EB aérob. avec enrichissement, résistogramme excl.

CEM culture 14 jours EC | 24h | 4°C | 28

CEM culture 7 jours EC | 24h | 4°C | 25

CEM PCR EC | 24h | 4°C | 20

— fosse clitoridienne

— sinus clitoridien médial

— sinus clitoridiens latéraux

— col utérin

— endomètre prix H.T. €

résistogramme (pour les germes significatifs) 8,50

prix H.T. € / écouvillon

EB étalon K. pneumoniae et Ps. aeruginosa incl., EC | 16 EB aérob. avec enrichissement, résistogramme excl.

CEM culture 14 jours EC | 4°C | 24h | 28 (imposée pour l‘exportation de sperme au Canada/

conseillée pour tous les étalons)

CEM culture 7 jours EC | 4°C | 24h | 25 (formule possible pour une autorisation européenne)

CEM PCR EC | 4°C | 24h | 20 (formule également possible pour la reproduction en Allemagne,

conseillée pour un controle thérapeutique)

— fosse du gland

— sinus de l‘urètre

— surface du prépuce

— sécrétion préliminaire

— sperme prix H.T. €

résistogramme (pour les germes significatifs) 8,50

nature de l‘échantillon | prix H.T.Cytologie génitale €

analyse cytologique F | 20

nature de l‘échantillon | prix H.T. €

AIE anémie infectieuse équine, test de Coggins S | 18

EVA artérite virale équine, TNV S | 22

EVA artérite virale équine, Vi et PCR du sperme Sp | 24h | 4°C | 55

dourine, TFC S | 18

morve, TFC S | 18

EHV 1, TNV S | 22

EHV 4, TNV S | 22

autorisation européenne (92/65 EWG en relation avec 95/176/EG)

droit allemand (SamEnV)

exportation du sperme (pays)

analyse pour l‘élevage du pur-sang (Codes of Practice)

autres

autres souhaits

nature de l‘échantillon | prix H.T. €

AIE anémie infectieuse équine, test de Coggins S | 18

EVA artérite virale équine, TNV S | 22

dourine, TFC S | 18

morve, TFC S | 18

EHV 1, TNV S | 22

EHV 4, TNV S | 22

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