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CONGRESO INTERNACIONAL DE FARMACIA 2017 Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica
120 Aniversario
FormulariodeInscripciónLafecha límitepara la inscripciónporestavíaesel31de julio del 2017. Después de esta fecha deberáinscribirseenelsitiodondesedesarrollaráelCongreso.
INSTRUCCIONESDEINSCRIPCIÓN1.Complete la totalidad de la información que se lesolicita.2.Realice el pago correspondiente al día o días delCongresoenlosqueseinscribirá,segúnelejetemáticodecadadíaobien,delatotalidaddelCongreso.3.Formasdepago:a)Directamente en las cajas del Colegio deFarmacéuticos de Costa Rica (no se acepta pago enefectivoendólares).b)Pormediodedepósitootransferenciaendólaresalacuenta 927234468 del BAC San José (Cuenta SINPE10200009272344683,cédulajurídica3-007051016)delColegio de Farmacéuticos de Costa Rica. Envíe al fax2297 5726 o al correo electró[email protected] una copia delcomprobantedepagoydelformulariodeinscripción.c)Por descargo automático a su tarjeta de crédito odébito solicitando el formulario correspondiente [email protected] llamaral teléfono22970676paraverificar larecepcióndelosdocumentos.
INFORMACIÓNDELPARTICIPANTENombrecompleto:_____________________________MarqueconunaXsiesprofesionaloestudiante:oProfesionalIndique su profesión y lugar de
trabajo:______________________________________oEstudiantedeFarmaciaIndique su lugar de
estudio:______________________________________País:_________________________________________Teléfonocelular:(_____)________________________Teléfonooficina:(_____)________________________Correoelectrónico:_____________________________
INFORMACIÓNADICIONALPorfavorindique:
o Sitienealgunarestricciónalimentaria.Detalle:______________________________
o Si tiene alguna necesidad especial.Detalle:______________________________
COSTODEINSCRIPCIÓNMarque con una X la opción que se ajusta a suinscripción: Congreso completo o días, según ejetemático.CongresocompletoLunes07,Martes08,Jueves10yViernes11deagosto
oProfesional $250oEstudiante $125
AsistenciaporEjeTemáticoEjeAsuntosRegulatoriosLunes07deagosto
oProfesional $70oEstudiante $35
EjeFarmacovigilanciaMartes08deagosto
oProfesional $70oEstudiante 35
EjeBiotecnología,InnovaciónyDesarrolloJueves10deagosto
oProfesional $70oEstudiante $35
EjeInvestigaciónClínicaViernes11deagosto
oProfesional $70oEstudiante $35
PAGOTotal $________Cancele la cantidad indicada y envíe el comprobantedelpagoycopiadeesteformularioalfax22975726oalcorreoelectró[email protected],porfavorcontactealDepartamentodeFinanzasdelColegiodeFarmacéuticosdeCostaRica.Teléfono:22970676