formulario entrega epp
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REGISTROS DE ENTREGA DE ELEMENTO DE PROTECCIN PERSONALNombre trabajador: Rut: Riegos a los que est expuesto Se le ha proporcionado los elementos de proteccin personal que se detallan y se le instruye en su correcto uso Nota: Debe tener presente y estar consciente, de que si no utiliza y en forma correcta como se le ha instruido, puede llegar a sufrir accidentes y/o enfermedades profesionales que lo podran incapacitar temporal o permanentemente. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SEGN ESTANDAR DE TRABAJO Implementos Bsicos Cod. Implementos Adicionales Cascos de Seguridad Lentes de Seguridad Zapatos de Seguridad Proteccin Auditiva Tapn Protector Auditivo Fono Guantes de descarne Respirador c/filtros Guantes de goma GS CR PF MD CIS AS OV OT Guante soldador Chaleco Reflectante Protector Facial Mascarilla desechable Cinturn de Seguridad Arns de Seguridad Overol Otros Firma de la persona que recepciona la devolucin
Cod. CS LS ZS PAT PAF GD RF GG
Cod. EPP
Cant.
Fecha de entrega
Fecha de devolucin
COMPROMISO:
Me comprometo a cuidar y mantener en buen estado el equipo de proteccin personal. Cualquier perdida o improvisto no justificado, deber comunicarlo EL TRABAJADOR TOMO CONOCIMIENTO DEL RIESGO
NOTA:
FIRMA DEL TRABAJADOR