Universidade de BrasliaFaculdade de EducaoCoordenao do Programa de Ps-Graduao em Educao

FORMULRIO PARA SOLICITAO DE BOLSA DE ESTUDO CAPES

IDENTIFICAO:Nome: ADONIS CRISTINA ALVARADO LUYOCurso: ( X ) Mestrado ( ) DoutoradoLinha de Pesquisa: _________________________ Eixo de Pesquisa:_____________________Matrcula:_______________________________ Semestre________________________________Data de nascimento:_20_/_06_/_1988 Sexo: ( ) M ( X ) F CPF: ____/____/____-___Naturalidade: PERUANA Nacionalidade: PERUANA

Nome do orientador:________________________________________________________Disciplinas matriculadas no perodo:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pode se dedicar integralmente ao curso: ( X ) Sim ( ) No

SITUAO PROFISSIONAL E DE RENDA DO ESTUDANTE:

Voc trabalha? ( ) Sim( ) com vnculo empregatcio( ) sem vnculo empregatcio

( X ) NoEst licenciado? ( ) No( ) Sim, com remunerao( ) Sim, sem remunerao

Voc possui algum tipo de renda? ( ) Sim ( X ) No

Se sim, que tipo? ( ) salrio ( ) penso ( ) aposentadoria ( ) consultoria ( ) outro: ______________

Contribui para renda familiar? ( )Sim ( X ) No

Recebe alguma bolsa de estudo ou apoio financeiro de agncia de fomento nacional ou internacional (PET, PEC, PIBIC, REUNI, UAB, PNUD, PNUMA, entre outros)?( ) Sim ( X ) No Se sim, qual? __________________________Valor R$__________ Vigncia: _______Em caso negativo, existe a possibilidade de vir a receber bolsa de outra agncia ou organismo, sem ser a CAPES?( X ) Sim, ainda neste semestre( ) Sim, no prximo semestre( ) No. Por qu? ____________________________________________________

SITUAO ATUAL DE MORADIA DO ALUNO

Endereo no DF:___________________________________________________________________________________________CEP ____________Quanto tempo no DF?_______Telefone residencial _________ Telefone celular ___________Telefone recados ________Endereo eletrnico_________________________Endereo de origem, para aluno de outro Estado ou Pas: ASOCIACION DE VIVIENDAS LAS FRESAS MZ Z LOTE 11ATelefone: (51)(1)5483774

Como reside atualmente:( X ) Com a famlia.( ) Individualmente, em residncia mantida pela famlia. R$___________( ) Individualmente, em residncia mantida pelo aluno R$ ____________( ) Residncia alugada com outras pessoas. R$ _________( ) Em vaga, pensionato, entre outros. R$ _____________( ) Com parentes.( ) Mora de favor, provisoriamente. Com quem? ___________________ H quanto tempo? ___________( ) Outra situao. Especifique: ____________________

ESTADO CIVIL

Indique a sua situao civil:( ) Casado(a), com companheiro(a) com filho(s)( ) Casado(a), com companheiro(a) sem filho.( ) Solteiro(a) com filho(s)( X ) Solteiro(a) sem filho( ) Vivo(a), separado(a), divorciado(a) com filho(s).( ) Vivo(a), separado(a), divorciado(a) sem filho.

Caso voc seja mantido (a) pelos seus pais, responda os itens abaixo:

DADOS DA FAMLIA

SITUAO FAMILIAR

Seus pais so: ( X ) casados ( ) separados ( ) pai falecido ( ) me falecida ( ) outroPAI Nome: MAX HERBERT ALVARADO ROSALES_____________________________Profisso: TECNICO DE DISENHO Renda mensal R$ 750________________ME - Nome: ROSA HERLINDA LUYO PAIPAY_________________________________Profisso: DONA DE CASA Renda mensal R$___________

Se voc for casado (a) ou tiver companheiro (a) responda os itens abaixo.Nome do (a) companheiro (a): ______________________________________________________Profisso:___________________________ Renda mensal R$__________________

Se voc mora com a famlia, indique o nmero de membros de sua famlia: 3______Qual a renda mensal da famlia? R$_1600__________________

MORADIA DA FAMLIA

Como reside a sua famlia?( X ) Imvel prprio quitado( ) Imvel sob financiamento. Valor da prestao do financiamento R$________________( ) Imvel funcional( ) Imvel alugado. Valor do aluguel R$: _________________( ) Imvel cedido por necessidade. Por quem?__________________________________( ) Outro. Especifique: ______________________________________________________

BENS PERTENCENTES FAMLIA

IMVEISPROPRIEDADEQUANTIDADE

ALUNOFAMLIA

Casa ou apartamento alm do que reside0

Chcara(s) ou stio(s)0

Fazenda. 0

Terreno/lote0

Imvel comercial/industrial0

FIRMA COMERCIAL E/OU INDUSTRIAL

ProprietrioCOMERCIALINDUSTRIAL

VECULO(S)Finalidade

ProprietrioMarca/ModeloAnoPasseioTxiCarretaTransporteEscolar/Alternativo

OUTRAS INFORMAES

Qual o tipo de sua moradia? ( X ) casa ( ) apartamento ( ) outro:_________________Caractersticas de sua moradia:QUANTIDADE

NO TEM123456 OU +

QuartoX

SalaX

BanheiroX

CozinhaX

rea de servioX

Dependncia de empregadaX

VarandaX

GaragemX

rea externa (ptio, jardim, entre outros)X

PiscinaX

Assinale os bens que existem em seu local de moradia:QUANTIDADE

BENSNO TEM123456 OU +

Acesso a internetX

Aparelho de som (excluindo o do carro)X

Blu-Ray/ DVDX

ComputadorX

Celular/smartphoneX

Freezer (da geladeira ou independente)X

GeladeiraX

Home TheaterX

Mquina de lavar roupaX

MP3/MP4/IPODX

Notebook/netbook/tabletX

Televisor (Tela Plana, LCD, LED, PLASMA, entre outros) X

TV por assinaturaX

Na sua casa tem empregados domsticos? ( ) sim ( X ) noEm caso afirmativo, discrimine abaixo:QUANTIDADE

BENSNO TEM123456 OU +

Bab

Caseiro

Empregada mensalista

Empregada diarista

Jardineiro

Justifique o seu pedido (preenchimento obrigatrio) e complemente com informaes que no puderam ser feitas no questionrio e que voc julgue importantes para melhor anlise de sua situao.

grato apresentar-me atravs desta justificativa para o mestrado em educao na Universidade de Braslia. Meu nome Adonis Alvarado sou estudante estrangeira e gostaria muito de poder realizar meus estudos de mestrado. Durante meu perodo de graduao demostrei ser uma estudante capaz de superar desafios e atingir metas acadmicas planejadas atravs da organizao das minhas atividades de pesquisa e consegui resultados positivos em meu rendimento acadmico. Tenho a habilidade de trabalhar em grupo e se for possvel trabalhar sob presso com a finalidade de superao. Sou uma estudante dedicada e persistente por meus objetivos, e poder participar no mestrado dar-me uma grande oportunidade em obter novas ferramentas que me ajudaram a desenvolve-me e continuar com minha formao acadmica em educao, ganhar conhecimentos e experincias novas e atividades cotidianas scias onde aplicara-as. por isto que desejo estudar meu mestrado e logo continuar com meu doutorado.

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GRUPO FAMILIAR

O quadro abaixo deve ser preenchido com informaes referentes aos dependentes legais de sua famlia (irmos, filhos e demais).Irmos casados que no residem com o grupo familiar, outros parentes e empregados domsticos no devem ser referenciados.

NOME(1 nome)IdadeParentesco em relao ao alunoEscolaridadeMensalidade escolarCidade onde resideProfissoSalrio

Declaro sob as penas da lei, para fins de prova junto ao Programa de Ps Graduao em Educao, que as informaes prestadas so completas, verdadeiras e pelas quais me responsabilizo. Autorizo a UnB a utiliz-las em qualquer poca, respeitando o sigilo de minha identidade.

Braslia - DF,_____ de __________________ de 2015.

________________________________________________(Assinatura do aluno)