formulir isian pegawai pns
TRANSCRIPT
til DArA INDUK1
z
?
4
5
6
8
9 KEDUDUKAN PEGAWAI
10 STASTUS PERKAWINAN
11 GOLONGAN DARAH
12 ALAMAT
PROPINSI
KAB / KOTA
KECAMATAN
DESA I KELUMHAN
KODE POS
13 NOMOR MRPEG
14 NOMOR KARIS/KARSU
15 NOMORTASPEN
16 NOMOR ASKES
17 NOMOR KTP
18 NPWP
1 NOTABKN
2 TANGGAL NOTA
3 PEJABATYANGMENETAPKAN
4 NOMORSKCPNS
5 TANGGAL SK CPNS
6 TMTCPNS
7 GOLONGAN/RUANGGAJI
8 NOMORSTPPL
9 TANGGAL STPPL
10 TMT MELAKSANAKAN TUGAS
NIP
NAMA LENGKAP (dengan gelar)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
STATUS KEPEGAWAIAN
JENIS KEPEGAWAIAN
lE]| PENGANGKATAN CPNS
PHOTO3X4
WARNA( 2 LEMBAR )
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI( FORMULTR rSrAN PEGAWA| )
PRIA /WANITA -)CPNS / PNS.)
1 PNS PUSAT DPBIDPK PADA PEMDA/KABUPATEN2 PNS DAERAH KABUPATEN YG BEKERJA PADA KABUPATEN3 PNS DAERAH KABUPATEN DPB PADA BUMD/BADAN4 PNS DAEMH KABUPATEN DPK PADA BUMD/BADAN
1. AKTIF 2.TUGAS BELAJAR 3. MPP
KAWIN /TIDAK KAWIN / JANDA / DUDA -)otAtB/AB.)
RT: RW: TLP: HP:
TGL BLNrl--l
r---n
llr-l
TGL
TGL
TGL
TGL
BLN
BLN
BLN
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
rr_l
*) Teliti dalam pengisian *) Harap tulis dengan huruf Cetak / Kapital / Balok menggunakan Tinta Hitam*) Pengisian Dta yang akurat menunjang dalam sistem lnformasi Kepegawaian*) Lampirkan Photo Copy ijazah terakhir , SK, CPNS dan PNS*) Gaji berkala terakhir *) Pangkat terakhir
PEJABAT YANG MENETAPKANNO. SK PNS
TANGGAL K PNS
TMT PNS
SUMPAH / JANJI PNSr--r-l
1 BELUM
TGL
TGLBLN
BLN
BLN
BLN
BLN
BLN
BLN
BLN
BLN
r-n2 SUDAH
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THNTHN
INSTANSI
UNIT KERJA
SUB UNIT KERJA
SUB - SUB UNIT KERJA
JABATAN
MASA KERJA
tEf PANGKAT AKHIR
r.r]
t _l--l
T--r*r
TGL
TGL
TGL
TGL
TGL
til cAJr BERKALA AKHIR
r-r_.l
rr-r THN
(coNToH STAFF.)
l il] PENGANGKATAN PNs
1
q
4
STU KTU RAL / FUNGSIANAL / NON STRU KTU RAL
1 BELUM 2 SUDAH
*) Telit i dalam pengisian *) Harap tulis dengan huruf Cetak / Kapital / Balok menggunakan Tinta Hitam*) Pengisian Dta yang akurat menunjang dalam Sistem Informasi Kepegawaian*) Lampirkan Photo Copy ijazah terakhir , SK, CPNS dan PNS*) Gaji berkala terakhir ") Pangkat terakhir
til TEMPAT KERJAI
2
4(
6
1 STLUD
2 NOMOR STLUD
3 TANGGAL STLUD
4 NOTA BKN
5 TANGGAL NOTA BKN
6 ANGKA KREDIT
7 PEJABATYANGMENETAPKAN
B NOMORSKPANGKAT
9 TANGGAL SK PANGKAT
10 TMTPANGKAT
11 GOLONGAN / RUANG GAJI
12 JENIS NAIK PANGKAT
1 PEJABATYANGMENETAPKAN
2 NO. SURAT PEMBERITAHUAN
3 TGL. SURAT PEMBERITAHUAN
4 TMT KENAIKAN GAJI
5 GAJI POKOK AKHIR
6 MA$A KERJA GOL.RUANG GAJI
7 WILAYAH PEMBAYARAN
l-T--r
r-T_-l
r-nrT_l
TGL
:[-T_-l rcL
E JABATAN TERAKHIR
PEJABAT YANG MENETAPKAN
NOMOR SK JABATAN
TANGGAL SK JABATAN
UNIT KERJA
JENIS JABATAN
ESELON
NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NO. SK PELANTIKAN
TANGGAL PELANTIKAN
RIWAYATPEGAWAI. 1. RIWAYAT PA}IGKAT
NOGOLONGANRUANG GA}I
fENrsKENAIKANPANGI(AT
TMTPANGKAT
PEJABAT YANCMENETAPKAN
NOMOR SKPANGKAT
TGL. SKPANGKAT
2, RIWAYAT IABATAN
NO LNIT KERIA ESELON NAMAJABATAN
TMTJABATAN
PETABAT YANGMENETAPKAN
NOMOR SKJABATAN
TGL SKJABATAN
3. RTWAYAT ORGANISAST
NO JENISORGANISASI
NAMAORGANISASI
KEDUDUKANJABATAN
TGLMTJLAI
TGLAKI{IR
NAMAPIMPINAN TEMPAT
o) Corvt yttg titodqvrfu*)ttaroptufrs &ngan 6uruf ceu{/capitat/6ah{nenggwa&gnfitrta fiitamn\
'n - ; ;* I -+.
^*^ -A.,a J- l^- r :J- r- l - - : e----- . - : -
l7-
, +. RTWAYATTANDAIASA
NO NAMA TANDA JASA NOMOR SK TANDA JASA TAHUN PEROLEHAN ASAI PEROLEHAN
5. RIWAYAT HUKUMAN
NO TINGKATHUKUMAN
JENISHUKT'MAN
NOMORSK
TGLSK
PEIABATYANG
MENETAPKAN
TMTHUKI]MAN
HUKT'MANTERAKHIR
SUDAH BELUM
6. RIWAYAT CUTI
NO JEMSCUTI
NOMOR SKcull
TANGGAL SKMULAI CUTI
TGL SKAKHIR CUTI
PEJABAT YANGMENETAPKAN
o) Coret yttg titaftprtu*)9{arap tu$s dryoo frantf ceta.f,/capitat/6afoftnettggurnftgm tinta fiitan) *ngisin data yrg afurrat menanjottg daktn SistEm Infomasi I{gpgaunian* ) Lan?ir&en p fnt ocopy ijosofi tpnftfiir SK CWS 4 glts
") rPfutocw naii fierfo,k teraft$ir st wry&gr wraffir
10. RTWAYAT DIKLAT KEPEMIMPTNAN / STRUTffURAI
L1,. RIWAYAT DIKI,AT FUNGSIONAL
No NAMADIKLAT TEMPAT PEN\/trI-FNr:CAPA ANGKA
TANTANGGAT JUMLAH
IAMSTTPP
MULAT AKHIR TANGGAL NOMOR
L2. RIWAYAT DIKIJTT TEKNIS
N0
NAMADIKLAT TEMPAT PENYELENGGARAANGKATAN
TANGGAL IUMTAHIAM
STTPPMULAI AKHIR TANGGAL NOMOR
") Coret yng ti[aftpr{u ") I{arap tu$s dengan fruruf cetaft/capitat/Sahfrnwnggunafotn tinte ftitant) Aengisian fata yng afiltrat wnunjang [afon S;stem Informasi {gpegawaian) tnmpirfun pfronnpy ijazafr tera@ir SK}W,{S st $fSo) ?fiotocop1 goji 6e#ek teraQfrir 4 pengftgt teraftfiir
No NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGAM ANGKA
TANTANGGAL JUMTAH
IAMPIAGAM
MULAI AKHIR TANGGAL NOMOR
1.4. SEMTNAR / LOT(AKARYA / srMposruM
N0 NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGCARAANGKA
TANTANGGAL JUMLAH
IAMPTAGAM
MUI"AI AKHIR TANGGAL NOMOR
15. truRSUS DALAM / LUAR NEGERI
No NAMADIKLAT TEMPAT
ANGKATAN
TANGGAL IUMLAHIAM
PIAGAMMULAI AKHIR TANGGAL NOMOR
") Coret yry tidafrpertu ")Ifarap tufrs [agan ft"uruf ceuft/capitat/flaIafunenggmafom tinta ftinn
") lPengisian tau yng afumt mmu$ug dakm Sistem Infomasi Kqpegawaian") t anryifign pfiotoefl ijazaft teraQfia SK CenA cd fyVJ* | dntocott aai fufi ah ura6 ftir &, wurta tulaf,hir
. 16, RIWAYAT AYAH IBU KANDUNG
NAMAL. Ayahkandung2. Ibu Kandung
TEMPATLAHTR
17. RIWAYAT SUAUI / rSTRr
No
NAMASUAMI /
ISTRI
TEMPATLAHIR
TGL.LAHIR
PENDIDIKAN
T(iL.NIKAII
TUJA}IGANGAJI PEKER
JAAN
APAKAHISTRYSUAMITERAKHIRDAPAT TIDAK
18. RIWAYAT ANAK
NO NAMAANAK
TEMPATLAHIR
TGL.LAHIR
JEMSKELAMIN
TINGKATPENDIDIKAN PEKERIAAN KETERANGAN
{ AK. AT. AA)
Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenamya, dan apabiladikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan MenyetujuiKepala : . . . . . .
. . . . . ; . . . . . . . . .2009PNS yangmengisi
NamaNIP
NamaNIP
o) Coret Trattg tifafrpertu ")hta.nptufrs f,arqan fruruf ceta{/capitaf/6afo{neflggtmnngn tinta fritam) rPengisian [ata yeng a(gnt rwnunja:ng datam Sistem Informasi I{ppgawaian) t anpirfpn p fnto copy {azafr w rafu$ir SK ffi}fs 4 sJ,tS") <Pfntonpy gali fierfgta wnQfitr & pngqet araftfiir