formulir pendaftaran beasiswa ppa dan bbp ppa fmipa ur 2015

7/23/2019 Formulir Pendaftaran Beasiswa PPA Dan BBP PPA FMIPA UR 2015

1/4

Formulir Pendaftaran Beasiswa PPAdan BBP PPA FMIPA UR 2015Harap bawa Formulir ini ke bag.kemahasiswaan FMIPA (Dekanat lt.I) bersama denganpersyaratan2 lain

HARAP DICETAK LEBIH DAHULU (KLIK CONTROL+P) SEBELUM TEKAN (KIRIM)

(tidak bisa isi formulir melalui mobile phone, kecuali anda terhubung dengan printer)

jika mahasiswa memakai listrik bukan PLN atau memakai VOUCHER harap menghubungiadmin di kemahasiswaan FMIPA UR

* Wajib

Nama Pendaftar *

eri wiyadi

NIM *

1303122521

JENIS KELAMIN *

Laki-laki

Perempuan

Program Studi *

S1 Matematika

S1 Kimia

S1 FisikaS1 Biologi

D3 Man. Informatika

D3 Kim.Terapan

S1 Sistem Informasi

JALUR MASUK *

PBUD

SNMPTN

SBMPTN

Mandiri

Bina Lingkungan


2/4

KELOMPOK UKT *

KELOMPOK I

KELOMPOK II

KELOMPOK III

KELOMPOK IV

KELOMPOK V

Tidak Termasuk UKT

IPK Mahasiswa *

x,yy

3,01

NAMA WALI/ORANG TUA *

syamsul fatta

ALAMAT LENGKAP WALI/ORANG TUA *

Jl.H.mansyur RT.02 kelurahan sungai-salak, Kec.Tempuling,Kab.Indragiri Hilir

STATUS WALI *

ORANG TUA

SAUDARA KANDUNG

KAKEK/ NENEK

SAUDARA ORANG TUA

LAINNYA

PEKERJAAN AYAH *

Harap diisi sejelas mungkinpetani

PEKERJAAN IBU *

PNS/TNI/POLRI/Honorer/Lembaga Negara

Peg.Swasta

Wiraswasta

Ibu Rumah Tangga

Meninggal Dunia

Yang lain:

PENGHASILAN ORTU PERBULAN *


3/4

Penghasilan Ayah+Penghasilan Ibu

Dibawah Rp 1,5 Juta

Rp 1,5 Juta- Rp 3,0 Juta

Rp 3,0 juta - Rp 7 juta

Rp 7 juta - Rp 15 juta

Lebih dari Rp 15 Juta

JUMLAH SAUDARA *

Seperti terdapat dalam KK

7

JUMLAH TANGGUNGAN ORANG TUA *

yang termasuk dalam KK dan belum bekerja

1

UMUR AYAH (THN) *

65

PENANDATANGAN SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/SURAT KETERANGANPENGHASILAN *

Ketua RT / Ketua RW

Lurah / Kepala Desa

Camat/ Bupati

Kepala Kantor/DirekturLainnya

ALAMAT LENGKAP RUMAH ORANG TUA *

Jl.H.mansyur RT.02 kelurahan sungai-salak, Kec.Tempuling,Kab.Indragiri Hilir

STATUS RUMAH ORANG TUA *

Lunas dan Milik Sendiri

Status Kredit (perbankan)

Status Kontrak bukan perbulan

Rumah Dinas /Perusahaan

Rumah Sewa Perbulan/ KostMenumpang/ Bayar dengan Kerja

Yang lain:


4/4

Diberdayakan oleh

Pembayaran PBB pertahun (Rp)

sesuai dokumen

-

Luas Tanah Rumah *

Dibawah 90 m2

90 m2 - 160 m2

160 m2 - 400 m2

Lebih dari 400 m2

NAMA BANK MAHASISWA/ Kantor Cabang *

BRI

Nomor Rekening Bank *

5578-01-016221-53-3

Rata-rata Tagihan Listrik 3 bulan Terakhir *

Jika tidak punya struk PLN perbulan, mohon ketik surat seperti ini (ini contoh surat, bukan untukdiisi): klik :https://docs.google.com/document/d/1XS39cXG8AZrLd7Y3pW_svFaTjtuUgkgM3hHMjhpfJso/edit?usp=sharing

42900

Nomor HP Mahasiswa Pendaftar *

+62085264266953

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

Laporkan Penyalahgunaan- Persyaratan Layanan- Ketentuan Tambahan

Kirim

Jangan pernah mengirimkan sandi melalui Google Formulir.
https://www.google.com/forms/about/?utm_source=product&utm_medium=forms_logo&utm_campaign=formshttp://www.google.com/accounts/TOShttps://docs.google.com/forms/d/1bibkqiXa-e2djrvqrbYqtNohIeU8OEGXeLz0XzTINbY/reportabuse?source=https://docs.google.com/forms/d/1bibkqiXa-e2djrvqrbYqtNohIeU8OEGXeLz0XzTINbY/viewformhttps://docs.google.com/document/d/1XS39cXG8AZrLd7Y3pW_svFaTjtuUgkgM3hHMjhpfJso/edit?usp=sharinghttp://www.google.com/google-d-s/terms.html

formulir pendaftaran beasiswa ppa dan bbp ppa fmipa ur 2015

Documents