formulir pendaftaran peserta pramudia kusuma_rsu an - nisaa'.doc

1
Kepada Yth : Panitia Pelatihan Dasar PPI RS Bedah Surabaya Jl. Raya Manyar no 9 Surabaya Telp : 031-5999369,fax : 031-5995284 E-mail : [email protected] FORMULIR PENDAFTARAN Nama : PRAMUDIA KUSUMA, A.Md. Kep Jabatan : Kepala Ruang Kamar Operasi Instansi/Rumah Sakit : RSU An – Nisaa’ Kabupaten : Blitar Telp : (0342) 693999 Hp : 081233478001 Email : [email protected] Cara Pembayaran : Transfer bank : BCA Veteran Surabaya Account No : 010-410-1000 Atas nama : PT. Besturi Delta Medika Catatan : Mohon formulir pendaftaran dan bukti transfer di fax ke 031-5995284 atau dikirimkan ke alamat email: [email protected], dengan mencantumkan nama instansi dan peserta.

Upload: gabriel-arnie

Post on 08-Dec-2015

220 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

form pendaftaran

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir Pendaftaran Peserta Pramudia Kusuma_RSU An - nisaa'.doc

Kepada Yth :

Panitia Pelatihan Dasar PPI

RS Bedah Surabaya

Jl. Raya Manyar no 9 Surabaya

Telp : 031-5999369,fax : 031-5995284

E-mail : [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama : PRAMUDIA KUSUMA, A.Md. Kep

Jabatan : Kepala Ruang Kamar Operasi

Instansi/Rumah Sakit : RSU An – Nisaa’

Kabupaten : Blitar

Telp : (0342) 693999 Hp : 081233478001

Email : [email protected]

Cara Pembayaran :Transfer bank : BCA Veteran SurabayaAccount No : 010-410-1000Atas nama : PT. Besturi Delta Medika

Catatan : Mohon formulir pendaftaran dan bukti transfer di fax ke 031-5995284 atau dikirimkan ke alamat email: [email protected], dengan mencantumkan nama instansi dan peserta.