FORMULIR PENDAFTARAN

PELATIHAN JURNALISTIK TINGKAT LANJUT NASIONAL (PJTLN) 2015Nama Lengkap

:

Tempat, Tanggal lahir

:

Jenis Kelamin

:Alamat Rumah

:

Nomor Telepon

:

Alamat email

:Akun Facebook/ Twitter:

Nama Lembaga

:Jabatan di Lembaga

: Alamat Lembaga

:Pelatihan Jurnalistik

yang pernah diikuti

: 1.

2.

3.

Judul Esai

:Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, terima kasih

Peserta PJTLN 2015(

)