formulir pendamping desa
DESCRIPTION
12TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN PENDAMPING DESA
Nomor Pendaftaran : OL62066
FORM 1a
1. Nama Lengkap : ALFARIS RAHMAN
(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3526032910900001
3. Tempat Lahir : BANGKALAN
Kota/Kabupaten : BANGKALAN
Provinsi : JAWA TIMUR
4. Tanggal Lahir : 29-10-1990
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Jl. Raya Tunjung
RT. 02 RW. 03Kelurahan : TONJUNG
Kecamatan : BURNEH
Kabupaten / Kota : BANGKALAN
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 29171
7. Alamat Korespondensi : Jl. Raya Tunjung
RT. 02 RW. 03
Kelurahan : TONJUNG
Kecamatan : BURNEH
Kabupaten / Kota : BANGKALAN
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 29171
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 087750905011
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : [email protected]
12. Universitas : SMA NEGERI 3 bANGKALAN
Program Studi : ips
No Ijazah : 0538.1/G/LL/2010
Tanggal Ijazah : 2010-01-29
PENGALAMANPengalaman Kerja di Pelayanan MasyarakatNo Institusi Level/Tingkat Masa
1 SENSUS pENUDUK Desa 2010 - 2010
2 SENSUS pERTANIAN Desa 2012 - 2012
3 SENSUS kB Desa 2015 - 2015
4 SENSUS STATISTIK Desa 2015 - 2015
5 SENSUS STATISTIK 2015 - 2015
Pengalaman Organisasi Sosial KemasyarakatanNo Institusi Level/Tingkat Masa
1 uNIT kEGIATAN iLMU kOMPUTER Desa 2014 - 2014
2 pmi Kabupaten 2013 - 2014
3 KNPI Kabupaten 2014 - 2015
4 KNPI Kabupaten 2014 - 2015
5 KNPI 2014 - 2015
Pengalaman Yang Relevan Dengan Posisi Yang DilamarNo Institusi Level/Tingkat Masa
1 pnpm Desa 2013 - 2013
2 pnpm Desa 2013 - 2013
3 pnpm Desa 2013 - 2013
4 pnpm Desa 2013 - 2013
5 pnpm 2013 - 2013
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.
Bangkalan, 12 August 2015
Yang membuat pernyataan
(ALFARIS RAHMAN )
Catatan :
Formulir 1c ini harap dilampirkan pada berkas permohonan Pendamping Desa yang akan di kirim ke SEKNAS PENDAMPING DESA
SEKNAS PENDAMPING DESAJl. TMP Kalibata No.17Jakarta Selatan 12740
BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL62066
Seknas Pendamping Desa telah menerima permohonan online Pendamping Desa, atas nama :
Nama : ALFARIS RAHMANMinat Posisi : Pendamping Lokal DesaAlamat Korespondensi : Jl. Raya Tunjung RT. 02 RW. 03
Kecamatan. BURNEH Kelurahan. BURNEHBangkalan, Jawa Timur 29171
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Bangkalan, 12 August 2015
*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OL62066SEKNAS PENDAMPING DESA
Jl. TMP Kalibata No.17, Jakarta Selatan 12740Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________Nomor Pendaftaran : OL62066
Dikirim Ke:SATKER PROVINSI JAWA TIMUR__________________________________________________________________________________________
Pengirim:Alfaris RahmanJl. Raya Tunjung RT. 02 RW. 03Kecamatan. BURNEH Kelurahan. BURNEHBangkalan, Jawa Timur 29171
*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)