formulir permohonan axa smarttraveller insurance
TRANSCRIPT
Formulir PermohonanSmartTraveller
Catatan Penting Anda wajib memberikan keterangan pada proposal ini dengan sejujurnya mengenai semua fakta yang anda ketahui. Jika
tidak maka penutupan polis tidak berlaku. Jika tertanggung merupakan anggota dari sebuah grup atau keluarga, harap beri keterangan mengenai anggota yang
lainnya pada lembar kertas terpisah.
Nama Tertanggung
No. KTP / Paspor
Alamat Tel:
Tanngal Lahir
Pekerjaan
Ahli Waris
Hubungan dengan Ahli Waris
Negara Tujuan
Periode Asuransi hari, dimulai dari / / s/d / /
Harap beri tanda (v) pada penutupan yang dipilih
Perorangan Keluarga
PERIODESELURUH DUNIA
SPESIAL ASIAPLATINUM GOLD
1-4 hari5-6 hari7-8 hari OK ✔9-10 hari11-15 hari16-20 hari21-25 hari26-31 hariTambahan setiap mingguPolis Tahunan
Total Premi US$
JaminanTertanggung menjamin bahwa: Mereka tidak melakukan perjalanan bila tidak mendapat persetujuan dari dokter, atau untuk mendapatkan perawatan
medis. Polis ini diterbitkan pada saat tertanggung belum melakukan perjalanan.
Ditandatangai oleh atau atas nam tertanggung Tanggal
PT Asuransi AXA IndonesiaHead OfficeAXA Tower lt.11, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 9000 I Fax : +62 21 3005 9009 I Email ; [email protected] I Website : www.axa-insurance.co.id
Customer Care CentreAXA Tower lt. GFJl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan CityJakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 9005Fax : +62 21 3005 9008Email : [email protected]