formulir popm filariasis - draft 28 march 2014
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
1/17
Form Registrasi Sasaran POMP Filariasis
No
Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun
Umur Sasaran?Minum Obat
Umur Sasaran?Minum Obat
Umur Sasaran?L P Ya Tidak Ya Tidak
mah
" to add in#o on in$i%ib$ &o&?
Nama '' ( )n%%ota'$uar%a
J$nis'$amin
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
2/17
" to tota $i%ib$ &o&?
" to add n$" #amii$s?
tota &$r &a%$ n$*$ssar+? ,# so- shoud b$ #or tota &o& and &o& tr$at$d? Or s$&arat$ bo.$s #or tota- $i%ib$ and tr$at$d?
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
3/17
Tahun 201/ Th 201
'$t$ran%anm ObatUmur Sasaran?
Minum ObatUmur Sasaran?
Minum Obat
Tidak Ya Tidak Ya Tidak
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
4/17
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
5/17
$%istration and Tr$atm$nt ook #or L3 M4)
Nama Pusk$smas
Nama 4$saNama Pos+andu
Nama 'ad$r
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
6/17
Desa to Puskemas: Results of Population Registration
Jumlah Total Penduduk dan Penduduk Sasaran POMP Filariasis
Desa:
Puskemas: Tanggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk:
Kecamatan: Tanggal Pengiriman Laporan:
Kabupaten : Kutai Timur Jml Kaders:
Provinsi : Kalimantan Timur Jml Posyandu:
No
Jumlah Penduduk
< Th !" Th #!$% Th &$" Th'Total LK P(
!" Th #
Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumla
Jumlah ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
*elaporkan Pustu+,idan Desa ---
Nama / N0P1
Kader+Posyandu
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
7/17
kemas to DHO: Results of Population Registration
Jumlah Total Penduduk dan Sasaran P2*P 3ilariasis
emas: Tanggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk:
matan: Tanggal Pengiriman Laporan:
paten : Jml Desa:
nsi :
Desa
Jumlah Penduduk
< Th !" Th #!$% ThJumlah LK P(
!"
Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah
) ) )
) ) )
) ) )
) ) )
) ) )
) ) )
) ) )
4 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.
getahui Kepala Puskesmas --------55
ma / N0P1
$" Th'
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
8/17
Health Center to DHO: Results of MDA
Laporan 6akupan 7asil Pelaksanaan P2*P 3ilariasis
Puskesmas Tahun
Kecamatan Tanggal Pelaksanaan P2*P 3il:
Kabupaten+Kota Tanggal Pengiriman Laporan:
Provinsi
2bat
Jml Desa Jm Pos+andu
8L, Jm 4$sa POMP Jm Pos+andu POM
D96
No Nama Desa
Jumlah Penduduk *inum 2bat
!" T7 #!$% Th
Jumlah LK
Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P(
0
0
0
0
0
TOT)L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.
*engetahui
.Kepala Puskesmas---551
.Nama / N0P1
Jumlah 2batyang
diterima
Jumlah 2batyang
digunakan
Jumlah 2batyang tersisa
JumlahPenduduk
JumlahPendudukSasaran
$" Th'
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
9/17
PD 3A3. Results of population registration: Total and eligile population ! age ! health "enter
Jumlah Total Penduduk dan Sasaran P2*P 3ilariasis
abupaten : Tanggal Pengiriman Laporan .Date o= report1:
rovinsi :
anggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk:
No Puskesmas
Jumlah Penduduk Jum
< Th !" Th #!$% Th
total LK P(
!" Th #!$%
total LK P( total LK P( total LK P( total LK P( total LK P( total L
) ) )
) ) )
) ) )
) ) )
) ) )
) ) )
) ) )
T2T8L ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.
*engetahui Kepala Puskesmas
inkes Kab+Kota------55
Nama / N0P1
$" Th'
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
10/17
Posyandu to Puskesmas: Results of MDA
Laporan 6akupan 7asil Pelaksanaan P2*P 3ilariasis
Posyandu:
Desa:
Puskesmas: Tahun:
Kecamatan: Tanggal Pelaksanaan P2*P3il:
Kabupaten+Kota: Tanggal Pengiriman Laporan1:
Provinsi:
2bat Jml Post 2bat
8L,
D96
No Post 2bat
Jumlah Penduduk *inum 2bat
!" T7 #!$% Th &$" Th'
total LK P(
total LK P( total LK P( total LK P(
0 0 0 4,890:0 0 0 4,890:
0 0 0 4,890:
0 0 0 4,890:
0 0 0 4,890:
TOT)L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4,890:
Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.
*engetahui
Pustu+,idan Desa+Kader ---551
Jumlah 2batyangditerima
Jumlah 2batyangdigunakan
Jumlah 2batyang tersisa
JumlahPenduduk
JumlahSasaran
.;1 Pddk minumobat dari umlah
penduduk
.;ob
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
11/17
Nama / N0P1
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
12/17
PD #A$. MDA "o%erage ! health "enter
Laporan 6akupan 7asil Pelaksanaan P2*P 3ilariasis
Kabupaten+Kota: Tanggal Pengiriman Laporan:
Provinsi: Tanggal Pelaksanaan P2*P3il:
Tahun:
2bat 8pakah teradi keukuangan stok obat> .?a+Tidak18L, Jika @ya@ obat apa yang kurang> .8L, dan+atau D96>1
D96 Jika @ya@ berapa lama teradi kekosongan obat .misalnya: $ sampai ha
Jika @ya@ bagaimana mengatasinya .misanya: mendapat tambahan dar
No Jumlah Desa
Jumlah Pddk *inum 2
!" T7 #!$% Th A$"
total LK P( total LK P( total
4,890:
4,890:
4,890:
4,890:
4,890:
T2T8L ) ) 4,890: ) ) ) ) ) ) ) ) )* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.
*engetahui
.Kepala ,idang P Dinkes Kab+Kota---551
.Nama / N0P1
Jumlah 2bat
yang diterima
Jumlah 2batyang
digunakan
Jumlah 2bat
yang tersisa
NamaPuskesmas
Jumlah Desadiberi 2bat
.;1 Desadiberi 2bat
JumlahPddk
JumlahSasaran
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
13/17
4,890: 4,890:
4,890: 4,890:
4,890: 4,890:
4,890: 4,890:
4,890: 4,890:4,890: 4,890:
.;1 Pddknum obat dari
umlahpenduduk
.;1 Pddkminum obatdari umlah
sasaran
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
14/17
Nama Sta==:
Kab+Kota:
Kecamatan:
Puskesmas:
Tanggal Kunungan *onitoring:
Tanggal Pengiriman Laporan:
Lingkari jawaban yang sesuai (Please circle the correct answer.
$ 8pakah =ormulir registrasi diisi dengan lengkap>
$a Jika Tidak data apa yang tidak ada>
8pakah =ormulir registrasi diisi dengan benar>
a Jika Tidak data apa yang tidak diisi dengan benar>
B 8pakah pos obat diberi tanda>
% 8pakah obat dipacking dengan benar sesuai dengan dosis per kelompok umur sasaran>
%a Jika tidak upaya apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah ini>
" 8pa yang menadi kriteria tidak masuk sasaran misal: rentang usia penyakit yang diderita>
# 8pakah obat diminum dihadapan petugas yang membagikan obat>
#a Jika kadang!kadang atau tidak dilakukan apa alasannya>
C ,erapa lama aktu tunggu di post obat>
< $) menit $) ! B) menit AB)menit! $ am
PD #A3.Lembar *onitoring P2*P3
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
15/17
E 8pakah obat yang dibagikan untuk masyarakat cukup umlahnya>
Ea Jika Tidak tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah ini>
F 8pakah ada kasus keadian ikutan berat>
Fa Jika ?a apa yang teradi>
Fb Jika ?a apa yang dilakukan sebagai respon terhadap kasus itu>
Fc Jika ?a bagaimana pelaporannya>
$) Pesan!pesan kesehatan apa yang disampaikan petugas kesehatan kepada masyarakat>
$$Pertanyaan apa yang diaukan oleh anggota masyarakat>
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
16/17
?a Tidak
?a Tidak
?a Tidak
?a Tidak
Setiap saat Kadang!kadang
AG$ am
Tidakdilakukan
-
7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014
17/17
?a Tidak Tidak tahu
?a Tidak Tidak tahu