formulir ppa bbp periode januari - juni 2015

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA BBP JANUARI JUNI 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

1. Nama Lengkap : __________________________________ 2. NIM : __________________________________ 3. Fakultas : __________________________________ 4. Departemen : __________________________________ 5. Semester : __________________________________ 6. IPK Terakhir : ______________________________________________ 7. Beasiswa yang dilamar : a. PPA b. BBP (lingkari) 8. BPMP/UKT per semester : ______________________________________________ 9. No. Rekening BNI an. Sendiri

(jika tidak memiliki harap kosongkan) : ______________________________________________

10. Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________ 11. Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________ 12. Beasiswa yang saat ini dilamar

selain beasiswa PPA BBP : ______________________________________________

13. Email : ______________________________________________ 14. Golongan Darah : ______________________________________________ 15. Facebook : ______________________________________________ 16. No Hp Aktif : ______________________________________________ 17. Asal Daerah : ______________________________________________ 18. Besar BPMP : ______________________________________________ 19. Status Orangtua : ______________________________________________

Ayah : a. Ada b. Almarhum

Ibu : a. Ada b. Almarhum

20. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,

5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS,

11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,

5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan. 21. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,

5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3

22. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3

23. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp__________________________________________________________ - Ibu : Rp__________________________________________________________ - Saudara : Rp__________________________________________________________ - Lainnya : Rp__________________________________________________________

24. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa : Makan : Rp. _________________________________________________________

Fotocopy : Rp. _________________________________________________________

Transport : Rp. _________________________________________________________

Pulsa : Rp. _________________________________________________________

Kontrakan : Rp. _________________________________________________________

25. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________ 26. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil

Sendiri/Orang Tua

27. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke ipb : Rp...............................

Photo

3 x 4



28. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) 29. Anak ke ...... dari ...... bersaudara 30. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e.

Pembantu f. Lainnya

31. Luas Rumah : ...... p x ...... l 32. Luas Tanah : ...... p x ..... .l 33. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp..../bulan 34. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 35. Kemampuan Berobat ke dokter : a. Mampu b. Tidak mampu 36. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak 37. Predikat Lulus Asrama :

________________________________________

38. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga

Keluarga Nama Hubungan dalam Keluarga L/P Umur

Ayah

Ibu

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

Kakek

Nenek

Saudara

............

............

............

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Bantuan yang Diterima Ya Tidak

1. Beras Miskin (Raskin)

2. Askeskin/Jamkesmas

3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)

4. Program Keluarga Harapan

5. Beasiswa ketika SMA



LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

No Pertanyaan Keterangan ( Lingkari ) Keterangan

1. Kepemilikan Rumah 1. Sendiri

2. Saudara

3. Kontrak

2. Dinding rumah 1. Bilik/kayu

2. Setengah tembok

3. Tembok

4. Lainnya..........

3. Atap rumah 1. Rumbia/daun kepala kering

2. Seng

3. Genteng

4. Lainnya..........

4. Lantai rumah 1. Tanah

2. Kayu

3. Plester semen

4. Keramik

5. Lainnya..........

6. Ada berapa ruangan

di rumah

..................................................

7. Sumber air untuk

minum

1. Sungai

2. Sumur/mata air

3. PAM

4. Lainnya..........

8. Sumber air untuk

mandi, cuci

1. Sungai

2. Sumur/mata air

3. PAM

5. Lainnya..........

9. Tempat mandi dan

mencuci

1. Sungai

2. Pancuran

3. WC umum

4. WC sendiri

5. Lainnya..........

10. Tempat BAB 1. Di kebun

2. Di sungai/empang

3. WC umum

4. WC sendiri

5. Lainnya..........

11. - Daya listrik

- Biaya listrik/bulan

.........watt

Rp ...........................



PEMILIKAN ASET (SEKELUARGA)

No Jenis Aset Ada Tidak

ada

Jumlah/

Luas Merk & Type

Kondisi

1. Rusak

2. Baik

Status

1 Kendaraan

1. Sepeda

2. Becak

3. Motor (jika ada

sebutkan keluaran tahun

berapa)

4. Mobil

2 Elektronik

1. TV (ukuran)

2. Kulkas

3. VCD/DVD player

4. Rice Cooker

5. Mesin cuci

6. AC

7. HP

8. Notebook/Laptop

9. Ipad

10. Tablet

11. Komputer

3 Pertanian, Perikanan, dan

Ternak

1. Sawah

2. Ladang/kebun

3. Tambak

4. Kolam

5. Empang



Lampiran lampiran (beri tanda X pada kolom jika berkas ada) :

1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa :

2. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) :

3. Fotocopy Piagam Atau Bukti Prestasi Lainnya (ko-kurikuler atau ekstra kurikuler) :

4. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas/Departemen/Dosen PA :

5. Fotocopy Kartu Keluarga :

6. Fotocopy transkrip nilai terakhir minimal 2.75 (untuk BBP) atau 3.00 (untuk PPA) :

7. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua atau Surat Pernyataan Penghasilan Orangtua Bermaterai

Bagi Yang Berwirausaha atau Slip Gaji Orang Tua :

8. Surat Keterangan Tidak Mampu Dikeluarkan Oleh Lurah/Kepala Desa :

9. Daftar Online di http://bit.ly/ppabbp2015 :

10. Berkas disusun dan dihekter rapi TANPA MAP :

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi

sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang

sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.

Mengetahui, Bogor,

Wakil Dekan / Pembimbing Akademik Pemohon

NIP. NIM.

formulir ppa bbp periode januari - juni 2015

Documents