formulir sbu baru 2014 lengkap
DESCRIPTION
okeTRANSCRIPT
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 1/24
NOMOR SERI FORMULIR :
NOMOR REGISTRASI LPJK
Diisi oleh LPJK
FORMULIR PERMOHONAN
REGISTRASI SBU JASA PELAKSANA KONTRUKSI
KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI
SUB KUALIFIKASI : UMUM
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
SPESIALIS!onstru"tion Ser#i"es $e#e%o&ment 'oar()
PENGISIAN PORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
DIGUNAKAN SELF ASSESMENT/PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR
NAMA BADAN USAHA : …………………………….
A S O S I A S I : GAPENSIP R O P I N S I : JAWA BARAT
Formu%ir Ini (isia&kan o%e* Asosisi
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 2/24
LAMPIRAN +,-+
Nomor Seri Formulir : Nm A!o!i!i : 'P$ GAPENSI JA.A 'ARAT
FORMULIR PERMO/ONAN REGISTRASI S'U
PERPANJANGAN MASA 'ERLAKU
". Nm B#$ U!% : I&SAL MAJID
'. Be$(u) B#$ U!% *PT. +,. #ll- : +,
. T$//l0 Bul$0 T%u$ #i#iri)$ #lm A)( : '1 No2em3er "445
6. Pro7i$!i (em7( #i#iri)$ : JAWA BARAT
8. Alm( B#$ U!% : Kom7le) Pri/i A!ri Jl. D%li N1."" Sume#$/
……………………………………………………………………
......................................................................................................
......................................................................................................
Ko#e re Nomor Tele7o$
9. Nomor Tele7o$ B#$ U!% 1 ' 9 " ' ' 1 1 1 1
5. Nomor F B#$ U!% : ;
<. E;mil B#$ U!% :
4. Si(u! B#$ U!% : ;
"1. Nomor H$# P%o$e *HP-
=$/ #7( #i%u3u$/i 1 < ' " " 5 6 1 1 6 6
"". NPWP 1 " . < ' ' . < 6 5 . < 6 6 9 ; 1 1 1
"'. Ke$//o($ B#$ U!% #ri !o!i!i li$ " : ......................................................................
' : ......................................................................
: ......................................................................
6 : ......................................................................
DIISI OLEH LPJK
I!i)$ #$ >e) 9 #i?i( Ko#e Re/i!(r!i 7# Ser(i@i)( 3#$ U!% lm
Je$i! U!% Ko#e Pro7i$!i No. Re/i!(r!i BU
T$# ($/$ #$ $m ?el! Pe(u/! LPJK =/ mere/i!(r!i
………………………….
>2i!lm?i#!m#C=%oo.>om
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 3/24
KEPALA SURAT 'A$AN USA/A
…………………………………0 '1…
Nomor :
Lm7ir$ :
Ke7# (%0
LPJK N!io$lLPJK Pro2i$!i
#i
0001
Peri%l : Permo*onan Registrasi 'a(an Usa*a
De$/$ %orm(0
De$/$ i$i )mi me$/?u)$ 7ermo%o$$ me$#7()$ Ser(i@i)!i B#$ U!% *SBU-
Se!ui u!% 7# 3#$ u!% )mi !e3/i 3eri)u( :
No Kl!i@i)!i Su3 Kl!i@i)!i No Ko#e Su3 Kuli@i)!i Ke(er$/$
".
'.
.
6.8.
Ber!m i$i )mi lm7ir)$ 3er)!;3er)! #o)ume$ 7e$#u)u$/ =$/ #i7er!=r()$ #l$ Per(ur$ LPJK N!io$l:
……………………………………………………………………
Demi)i$ 7ermo%o$$ )mi #$ (! 7er)e$$ Su#r )mi u>7)$ (erim )!i%.
Pemo%o$ -
PT +, ………………………………..
Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3
B#$ U!%
* …………………………………………-
T$# ($/$ #$ $m ?el!
>(($ : - Pemo%o$ %ru! #il)u)$ ole% Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 4/24
LAMPIRAN 2 - 3
mor : .....................0 '1...........
m7ir$ :
7# (%
e)(ur E)!e)u(i@ LPJKNM$/er E)!e)u(i@ LPJK Pro2i$!i-
.......................................
ri%l : Permo%o$$ Kl!i@i)!i #$ Kuli@i)!i
$/$ Horm(0
De$/$ i$i )mi me$/?u)$ 7ermo%o$$ Kl!i@i)!i #$ Kuli@i)!i !e!ui 7# 3#$ u!% )mi !e3/i 3eri)u( :
OSBU ANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN KON,ERSI
Ke(er$/$Kl!i@i)!i Su3 Kl!i@i)!i No Ko#e Su3 Kuli@i)!i Kl!i@i)!i Su3 Kl!i@i)!i No Ko#e Su3 Kuli@i)!i
6 8
r!m i$i )mi lm7ir)$ 3er)! ; 3er)! #o)ume$ 7e$#u)u$/ =$/ #i7er!=r()$ #lm Per(ur$ LPJK N!io$l :
........................
mi)i$ 7ermo%o$$ )mi #$ (! 7er)e$$ Su#r )mi u>7)$ (erim )!i%.
Pemo%o$ -
PT +, ………………………………..
Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3
B#$ U!%
* …………………………………………-
T$# ($/$ #$ $m ?el!
+(($ : - Pemo%o$ %ru! #i($# ($/$i ole% Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 5/24
Lr$7ir$ < ; 6
SURAT PERN5ATAAN'A$AN USA/A
$/ 3er($# ($/$ #i 3% i$i :
Nm : RUDI HERANA
Alm( : Kom7le) Perum%$ Pri/i A!ri Jl. D%li
Ke>m($ Sume#$/ Sel($ Sume#$/
Tele7o$ : 1'9".''1111
J3($ : Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%
Nm I3u K$# : R#. H?. Kure!i$
me$=()$ #e$/$ !e!u$//u%$= 3% :
". !e/l #( #lm #o)ume$ =$/ )mi 3eri)$ #l% 3e$r
'. )mi )$ mem(u%i !e/l )e(e$(u$ )o#e e(i) !o!!i0 )e(e$(u$ !o!i!i #$ LPJK !er( 7er(ur$ 7eru$#$/$
=$/ 3erl)u0 #$ 3er!e#i #i)e$)$ !$)!i 3ilm$ )mi mel$//r$=
. 73il #i)emu#i$ %ri0 #i(emui 3% #o)ume$ ; #o)ume$ =$/ (el% )mi 3eri)$ (i#) 3e$r0 m) )mi 3er!e#i
#i)e$)$ !$)!i #$ #im!u))$ 7# D@(r S$)!i B#$ U!% #$ (u #i)elur)$ #ri D@(r Re/i!(r!i B#$
U!%
6. 3ilm$ 3#$ u!% )mi #i)e$)$ !$)!i (! %l;%l (er!e3u( 3u(ir "0 ' #$ m) )mi )$ me$erim
)e(e$(u$ =$/ #i(e(7)$ (erm!u) #iumum)$ mellui !i(u! !o!i!i #$ LPJK.
8. 3ilm$ #i)emu#i$ %ri (er#7( 7erm!l%$ (er)i( 7er7?)$ #$ %u)um0 !e7e$u%$= me$?#i ($//u$/ ?3 )mi.
Demi)i$ 7er$=($ i$i #i3u( #e$/$ !e!u$//u%$=.
Demi)i$ 7er$=($ i$i #i3u( #e$/$ !e!u$//u%$=.
Pem%o%o$+,. I&SAL MAJID
Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%
RUDI HERANA
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 6/24
LAMPIRAN 2-6
FORMULIR ISIAN PERMO/ONAN REGISTRASI 'A$AN USA/A
JASA PELAKSANA KONSTRUSI
+1 $ATA A$MINISTRASI
No. Uru( Pe$#@(r$ LPJK Diisi oleh petugas LPJK No. !eri : .......................ASOSIASI Diisi olah pe!"as Asosiasi
A UMUM" Nm B#$ U!% I&SAL MAJID Be$(u) B#$ U!% PT+,' Alm( B#$ U!% Kom7le) Pri/i A!ri Jl. D%li No.""
Ko#e Po! K3u7(e$Ko( Sume#$/6 Pro7i$!i J Br(8 Nomor Tele7o$ 1'9".''1111 F
B LAN$ASAN /UKUM No. A)(e Ko( T$//l. A)(e Pe$#iri$ !li3. A)(e Peru3%$ Ter)%ir " ->. A)(e P>ru3%$ Ter)%ir ' -#. A)(e Peru3%$ Ter)%ir -e. A)(e Peru3%$ Ter)%ir 6 -
' Pe$/e!%$ B#$ U!% ole% I$ Nomor T$//l. Pe$#@(r$ )(e #i Pe$/#il$ Ne/eri -3. Pe$/e!%$ )( 7e$#iri$ ole% Mem(eri )e%)im$ ->. Pe$/umum$ #lm Beri( A>r Ne/r *u$(u) PT -
NPWP -
6 Ke$//o($ A!o!i!i - Nm A!o!i!i Nomor A$//o(" ………………………. ……………………………
' ………………………. ……………………………
………………………. ……………………………
8 Ii$ 3/i Pe$$m$ Mo#l - Nomor Ii$ Te(7 ………………………………………………..T$//l Pe$/elur ………………………………………………..
9 M! L)u SBU 3er)%ir T/l … 3ul$ … (%u$ No Re/i!(r!i SBU
Lm7ir)$ re)m$ SBU
- Lm7ir)$ 3u)(i ; 3u)(i me$#u)u$/- B/i B#$ U!% >3$/ (i#) 7erlu me$/i!i @omulir i$i >u)u7 me$//u$)$ !er(i@i)( )$(or 7u!(
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 7/24
LAMPIRAN 2 - 7
$ATA PENGURUS
"A1 Komisaris 'agi PT1 )
NO NAMA ALAMAT NO NP.P NOMOR KTP 8 )
"
'
6
8
'1$ireksi 9 Pim&inan 9 Penanggung Jaab
NO NAMA 88 ) ALAMAT 9 KOTA NO NP.P NOMOR KTP 8 )
" Ru#i Her=$ '8.'<6.8'1.1;669.111 '"""5'8169<1111
' Ti$(i$ Sri Mul=$(i$i '8.'<6.4"".';669.111 '"""596"151111'
6
8
- Lm7ir)$ @o(o>o7= KTP
- Lm7ir)$ Sur( Per$=($ 3u)$ Pe/i Ne/eri Si7il #$ Lm7ir)$ D@(r Ri=( Hi#u7
Nm #$ #( Komi!ri! #$ Dire)!i (er>$(um7# )(e 7eru3%$ (er)%ir
Kom7le) Perum%$ Pri/i A!ri Jl.D%li No. "" RT.111"" Kel. Ko(Kulo$ Ke>.Sume#$/ Sel($Sume#$/
Kom7le) Perum%$ Pri/i A!ri Jl.D%li No. "" RT.111"" Kel. Ko(Kulo$ Ke>.Sume#$/ Sel($Sume#$/
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 8/24
LAMPIRAN 2 - ;
, !<$ata Penanggung Jaab Teknik PJT)
No K%asi=ikasi NAMA 88) ALAMAT NP.P 888) NRKA 9 NRKT 8
". B$/u$$ Ge#u$/E#i
P$=i$/)ir$ RT.1111 Kel.Si(u 118<1BSKASTTISKTK,II'1"
B$/u$$ Si7il Ke>. Sume#$/ U(r Sume#$/ 11855BSKASTTISKTK,II'1"
$1 $ata Penanggung Jaab 'i(ang PJK)
No K%asi=ikasi NAMA 88) ALAMAT NP.P 888) NRKA 9 NRKT 8" "
' '
6 6
8 8
E1 $ata Tenaga Teknik A*%i 9 Teram&i%9 Non Teknik
NO NAMA 88 ) ALAMAT NRKA9NRKT 8) KUALIFIKASI PEKERJAAN
"
'
68
9
5
<
4
"1
3 $ata Sumber $a>a Manusia + Pe$#i#i)$ S';Te) S";Te) D;Te) STM S" $o$Te) D $o$ (e) SLTA Li$ '
, Juml% "
- Lm7ir$ @o(o>o7= KTP (er3ru
- Lm7ir)$ Sur( Per$=($ 3u)$ Pe/i Ne/eri Si7il #$ Lm7ir)$ D@(r Ri=( Hi#u7
- NPWP u$(u) PJT )uli@i)!i )e>il (i#) #i?i3)$
Bil (i#) >u)u7 /u$)$ (m3%$ @ormulir #$ )elom7o)$ #lm 3i#$/
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 9/24
Larn&iran 2 - 2
SURAT PERN5ATAAN 'UKAN PEGA.AI NEGERI SIPIL
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 10/24
$ATA KEUANGAN
LAMPIRAN 2 - ?
unan Pemi%ik Sa*am
Nama Pemi%ik Sa*am A%amatSa*am Mo(a% R&)
(an No KTP8 Jum%a* Lbr Ni%ai R& Tota% R& Presentasi @) $asar $isetor Presentasi @)
' 6 8 9 5 < 4 "1
u#i Her=$ '"""5'8169<111158
'8
JUMLA/ "11
m7ir)$ Re)m$ #$ /u$)$ @ormulir !e$#iri
/i B#$ U!% =$/ (el% Go Pu37li) Mili) Ne/r Formulir i!i$ #i!e!ui)$ !e$#iri
Sume#$/0 1< Mre( '1"6
m7ir)$ SPT PPH 3#$ ' (%u$ (er)%ir +,. I&SAL MAJIDPe$$//u$/ J3 B#$ U!%
RUDI HERANA
Kom7le) Perum%$ Pri/i A!ri Jl. D%li No. ""RT.111"" Kel. Ko( Kulo$Ke>.Sume#$/ Sel($Sume#$/
$(i$ Sri Mul=$(i$i'"""596"151111'
Kom7le) Perum%$ Pri/i A!ri Jl. D%li No. ""RT.111"" Kel. Ko( Kulo$Ke>.Sume#$/ Sel($Sume#$/
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 11/24
NERA!A 'A$AN USA/A
PER 3+ $ESEM'ER Ta*un N
(a%am Ribuan Ru&ia* )
LAMPIRAN 2 - +B
A K T I C A P A S I C A
NO Ta*un N Ta*un N-+ NO Ta*un N Ta*un N-+
I1 AKTI,A LAN+AR I1 KEWAJIBAN LAN+AR
". K! #$ B$) R7 '80111 R7 '10111 ". U($/ U!% R7 …………………. R7 ………………….
'. Piu($/ U!% R7 ………….. R7 ………….. '. U($/ B$) *J$/) Pe$#e)- R7 …………………. R7 ………………….
. Per!e#i$ R7 ………….. R7 ………….. . U$/ Mu) R7 …………………. R7 ………………….
6. Piu($/ P?) R7 ………….. R7 ………….. 6. U($/ P?) R7 …………………. R7 ………………….
8. Bi= #i3=r #imu) R7 ………….. R7 ………….. 8. Bi= =$/ m!i% %ru! #i3=r R7 …………………. R7 ………………….
9. Pe)er?$ #lm Pro!e! R7 ………….. R7 ………….. 9. U($/ J$/) P$?$/ $/ !u#% ?(u% Tem7o R7 …………………. R7 ………………….
TOTAL AKTI,A LAN+AR * - R7 '80111 R7 '10111 5. U($/ li$$= R7 …………………. R7 ………………….
TOTAL KEWAJIBAN LAN+AR * # - R7 …………………. R7 ………………….
II1 AKTI,A TETAP II1 KEWAJIBAN JANGKA PANJANG * e -
". Perl($ Pro=e) R7 '80111 R7 '80111 ". U($/ B$) *J$/) P$?$/- R7 …………………. R7 ………………….
'. I$2e$(ri! R7 "<50111 R7 "<50111 '. U($/ Li$= R7 …………………. R7 ………………….
. Perl($ li$$= R7 '10111 R7 '10111
6. Komul!i Pe$=u!u($ R7 "0581 R7 '"<0'81 III1 MODAL
TOTAL AKTI,A TETAP * 3 - R7 '"<0'81 R7 '690581 " Mo#l Di!e(or R7 810111 R7 810111
' Seli!i% Pe$ili$ Kem3li A)(i2 Te(7 R7 ; R7 ;
L3 Di(%$ R7 "610111 R7 "80111
III1 A)(i2 li$$= * > - R7 '690581 R7 ………………….
TOTAL AKTI,A TOTAL KEWAJIBAN DAN MODALR7 6410111 R7 6<80111 R7 6410111 R7 6<80111
To(l Ke)=$ Ber!i% Mo#l Di!e(or Seli!i% Pe$ili$ Kem3li A)(i2 Te(7 l3 Di(%$ Sume#$/ 1< Mre( '1"6
+,. I&SAL MAJID
Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%
J3 B#$ U!%
RUDI HERANA
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 12/24
Untuk Gre(1 ,< Gre(13 (an Gre(14
NERA!A 'A$AN USA/A LAMPIRAN 2 -+B
PER 3+ $ESEM'ER Ta*un N
(a%am Ribuan Ru&ia* )
A K T I C A P A S I C A
NO Ta*un N NO Ta*un N
I AKTI,A LAN+AR I KEWAJIBAN LAN+AR
" K! #$ B$) R7 …………………. " U($/ U!% R7 ………………….
' Piu($/ U!% R7 …………………. ' U($/ B$) *J$/) Pe$#e)- R7 ………………….
Per!e#i$ R7 …………………. U$/ Mu) R7 ………………….
6 Piu($/ P?) R7 …………………. 6 U($/ P?) R7 ………………….
8 Piu($/ li$$= R7 …………………. 8 U($/ Li$$= R7 ………………….
9 Pe)er?$ #lm Pro!e! R7 …………………. TOTAL KEWAJIBAN LAN+AR * # - R7 ………………….
TOTAL AKTICA LAN!AR a ) R7 ………………….
II AKTI,A TETAP II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG * e -
" Perl($ Pro=e) R7 …………………. " U($/ B$) *J$/) P$?$/- R7 ………………….
' I$2e$(ri! R7 …………………. ' U($/ Li$= R7 ………………….
Perl($ li$$= R7 ………………….6 Komul!i Pe$=u!u($ R7 …………………. III MODAL
TOTAL AKTICA TETAP b ) R7 …………………. " Mo#l Di!e(or R7 ………………….
' L3 Di(%$ R7 ………………….
III A)(i2 li$$= * > - R7 ………………….
TOTAL AKTICA R7 …………………. TOTAL KE.AJI'AN $AN MO$AL R7 ………………….
Tota% Keka>aan 'ersi* D Mo(a% $isetor %aba $ita*an
……………..0 ($//l……………
PT+,. ………………….
Dire)(ur U(mPe$$//u$/J3 B#$ U!%
Materaisesuai
ketentuandan capbadanusaha
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 13/24
III1 $ATA TENAGA KERJA
PJT atau PJ' &i%i* sa%a* satu)LAMPIRAN 2 - ++
PJT
Nm * Le$/)7 - Tem7( NPWP Pe$#i#i)$ A)%ir - Pe$/lm$ S((u! Dlm B#$ U!%
NO H$= U$(u) Te$/ Te)$i) $/ T/l L%ir No.I?% NRTANRTK Ker? #i Bi#$/ !3/ Dire)!i Pe$$//u$/
#i7er!=r()$ !e3/i PJTPJB * T%u$ - J3 Te$i)Bi#$/
+ , 3 4 6 7 ; 2" EDI FIRMANTO "8;"1;"495 STM 118<1BSKASTTISKTK,II'1" "1 PJT
N1.1' O+ ou 11<5658 11855BSKASTTISKTK,II'1"
PJK
NO
Nm * Le$/)7 - Tem7( NPWP Pe$#i#i)$ A)%ir - Pe$/lm$ S((u! Dlm B#$ U!%
H$= U$(u) Te$/ Te)$i) $/ T/l L%ir No.I?% NRTANRTK Ker? #i Bi#$/ !3/ Dire)!i Pe$$//u$/
#i7er!=r()$ !e3/i PJTPJB * T%u$ - J3 Te$i)Bi#$/
+ , 3 4 6 7 ; 2
" Formulir i$i %$= #i/u$)$ u$(u) (e$/ (e)$i) !e3/i Pe$$//u$/ J3 Sume#$/0 1< Mre( '1"6
B#$ U!% Dire)!i #$ Pe$$//u$/ J3 3i#$/ +,. I&SAL MAJID
' Lm7ir)$ re)m i?% (er)%ir 0 #$ !er(i@i)( 7el(i%$ - Pe$$//u$/ J3 B#$ U!% Lm7ir)$ !ur( 7eri)($ (e$/ (e)$i)
6 Lm7ir)$ NRTA NRTK u$(u) (e$/ (e)$i) #ile$/)7ui #e$/$ !ur( 7er$=($
(e$/ (e)$i) 0 !er( #@(r ri=( %i#u7 le$/)7 #e$/$ ri=( 7e)er?$
RUDI HERANA
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 14/24
Larn&iran 2 - +, a
$/ 3er($# ($/$ #i 3% i$i : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Nm : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Tem7( #$ (/l l%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111Juru!$ : 1111111111111111111111111111
Pe$#i#i)$ Ter)%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Nomor I?% (er)%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
NRKANRKT : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Nm I3u K$#u$/ : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
#l% 3e$r;3e$r Pe$$//u$/ J3 Te)$i) #$ 3e)er? 7e$u% )(u 7# 3#$ u!% :
Nm : 11111111111111111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111
Alm( : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
De$/$ ri$>i$ 7e$/lm$ )er? !e3/im$ (erlm7ir.
Sur( 7er$=($ i$i #i3u( #e$/$ !e3e$r$= #$ )mi !$//u7 #i)e$)$ !$)!i #$ #i(u$(u( #i 7e$/#i
73il # )e(er$/$ =$/ #i3eri)$ (i#) 3e$r.
Demi)i$ 7er$=($ i$i #i3u( u$(u) #i7er/u$)$ !e3/im$ me!(i$=.
Sume#$/ ..................'1"6
$/ me$=()$M(eri
Se!ui
)e(e$(u$
#$ >7
B#$
U!% *......................................-T$# ($/$ #$ $m ?el!
SURAT PERN5ATAANPENANGGUNG JA.A' TEKNIK)
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 15/24
Larn&iran 2 - +, b
SURAT PERN5ATAAN
PENANGGUNG JA.A' KLASIFIKASI)
$/ 3er($# ($/$ #i 3% i$i : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Nm : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Tem7( #$ (/l l%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Juru!$ : 1111111111111111111111111111
Pe$#i#i)$ Ter)%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Nomor I?% (er)%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
NRKANRKT : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Nm I3u K$#u$/ : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
#l% 3e$r;3e$r Pe$$//u$/ J3 Kl!i@i)!i #$ 3e)er? 7e$u% )(u 7# 3#$ u!% :
Nm : 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Alm( : 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
De$/$ ri$>i$ 7e$/lm$ )er? !e3/im$ (erlm7ir.
Sur( 7er$=($ i$i #i3u( #e$/$ !e3e$r$= #$ )mi !$//u7 #i)e$)$ !$)!i #$ #i(u$(u( #i 7e$
73il # )e(er$/$ =$/ #i3eri)$ (i#) 3e$r.
Demi)i$ 7er$=($ i$i #i3u( u$(u) #i7er/u$)$ !e3/im$ me!(i$
Sume#$/ ....................'1"6
$/ me$=()$M(eri
Se!ui
)e(e$(u$
#$ >7B#$
U!% *......................................-
T$# ($/$ #$ $m ?el!
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 16/24
Larn&iran 2 - +3
Nm : ...............................................................................................
Alm( : ...............................................................................................
...............................................................................................
A/m : ...............................................................................................
S((u! : ...............................................................................................
NRKANRKT : ...............................................................................................
T%u$ lulu! : ...............................................................................................
Nm I3u K$#u : ...............................................................................................
Ri=( Pe$#i#i) : * uri$ $m !e)ol%0 lo)!i !e)ol%0 (%u$ lulu! -
". ........................................
'. ........................................
#$ !e(eru!$=
Kur!u!;)ur!u! =$/ #ii)u(i : *!e3u()$ $m )ur!u!0 (em7(0 lm %ri0 $omer !er(i@i)(-
". ........................................
'. ........................................
#$ !e(eru!$=
Pe$/lm$ )er? *(%u$ !.# (%u$0 7ro=e)0 lo)!i0 3e!r$= $ili 7ro=e)0 $m 3#$ u!% (em7( 3e)er?0 ?3(
". ........................................
'. ........................................
#$ !e(eru!$=
$/ mem3u(
*............................-
T$# ($/$ #$ $m ?
$AFTAR RI.A5AT /I$UP PENANGGUNG JA.A' TEKNIK $AN PENANGGUNGJA.A' 'I$ANG
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 17/24
$ #i (e
l!
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 18/24
III1 ' $ATA TENAGA KERJATENAGA TEKNIK 'A$AN USA/A a*%i (an teram&i% )
LAMPIRAN 4 - +3
F+9PL9!B,
Nm * Le$/)7 - Tem7( Nm Pe$#i#i)$ A)%ir - Pe$/lm$ S((u! Dlm B#$ U!%
NO H$= U$(u) Te$/ Te)$i) $/ T/l L%ir I3u K$#u$/ No.I?% NRTANRTK Ker? #i Bi#$/ !3/ Dire)!i Pe$$//u$/
#i7er!=r()$ !e3/i PJTPJB * T%u$ - J3 Te$i)Bi#$/
+ , 3 4 6 7 5 2
B/i Te$/ Te)$i) =$/ (i#) me$?#i 7er!=r($ 3#$ u!% (e(7i 3e)er? #i3#$ u!% =3!
- Lm7ir)$ re)m$ i?!% (er)%ir #$ !er(i@i)( 7el(i%$ Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3
- Lm7ir)$ NRTA NRTK u$(u) (e$/ (e)$i) #ile$/)7ui #e$/$ !ur( 7er$=($ B#$ U!%
(e$/ (e)$i) 0 !er( #@(r ri=( %i#u7 le$/)7 #e$/$ ri=( 7e)er?$
T$# ($/$ #$ $m ?el!
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 19/24
III1! $ATA TENAGA KERJA LAMPIRAN 4 - +4
TENAGA NON TEKNIK 'A$AN USA/A F+9PL9!B3
Pe$/lm$Nm * Le$/)7 - Tem7( Pe$#i#i)$ A)%ir - Pro@e!i
NO J3($ #lm B#$ U!% T/l L%ir #$ No. I?!% Ke%li$ Bi#$/ Ker? Lm
Ke%li$ * T%u$ -
+ , 3 4 6 7 ;
- Lm7ir)$ re)m i?% (er)%ir 0 #$ ri=( %i#u7 le$/)7 #e$/$ ri=( 7e)er?$ Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3
B#$ U!%
T$# ($/$ #$ $m ?el!
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 20/24
LAMPIRAN 2 - +4
IC1$ATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI :
SU' KLASIFIKASI :
T%u$
NO Nm P)e( Pe)er?$ - Nm Pro=e) Alm( NoT$//l W)(u Pel)!$$ Nili Ko$(r) -
Lo)!i Pro7i$!i Pe$//u$ J!Pem3eri Tu/! Ko$(r) (u NKPK - Pe)er?$ A)%ir #$ Juml%
B.AT/l. Sr% Trm Muli Sele!i (o(l )o$(r)
R&1)" ' 6 8 9 5 <
To(l R7.
+(($ :
#$ La%pi&'a( &e'a%a( 'o(&a'/BA Se&ah e&i%a Pe'e&)aa( Dire)(ur U(mPe$$//u$/ J3
se&a PPN P&o*e' e&se+! aa! SPT Tah!(a( pa,a saa p&o*e' ,ila'sa(a'a( B#$ U!%
##$ NKPK a,alah (o%o& *a(" ,i+e&i'a( oleh LPJK seelah %elapo&'a( pe'e&)aa((*a
Bila +el!% p!(*a ha&ap ,i'oso("'a(
###$ U(!' pe&hi!("a( e-al!asi. Nilai Ko(&a' ,apa ,i'o(-e&si
####$ U(!' PMA ha(*a pe("ala%a( ,i I(,o(esia *a(" ,i!lis
Pe("ala%a( *a(" ,i!lis !'!p *a(" (ilai(*a +esa& ,i s!+ +i,a("(*a ,ala% 0 ah!( e&a'hi&
T$# ($/$ #$ $m ?el!
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 21/24
P/e '" '56"5'<4<.l!
LAMPIRAN 4 - +2
C1 $ATA PERALATAN F+9PL9EB+
*HANA ANG MILIK SENDIRI-
Lo)!i T%u$ K7!i(! Mer)0T=7e #$ Ke#$ T)!ir$
NO Je$i! M>m Al( Se)r$/ Pem3u($ (u ou(7u( Nomor me!i$ *3i)ru!)- Hr/ Se)r$/
*Pro7i$!i- 7# !( i$i Perl($ (u #i!e(r)$ *#lm ri3u$ ru7i% -
#e$/$
" ' 6 8 9 5 <
Caaa( 1 Bila ,ipe&l!'a( ,apa ,i+!a &i(ia( e&se(,i&i !(!' seiap )e(is Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3
,a( le("'api ,e("a( s!&a2s!&a +!'i 'epe%ili'a( B#$ U!%
000000000
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 22/24
Lampiran 12
NOMOR SERI FORMULIR :
NOMOR REGISTRASI LPJK
Diisi oleh LPJK
FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI SBU
PERPANJANGAN MASA BERLAKUJASA PELAKSANA KONSTRUKSI
NAMA 'A$AN USA/A : !C1 ISAL MAJI$
A S O S I A S I : GAPENSI
P R O P I N S I : JA.A 'ARAT
PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA DIGUNAKANSELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI PADATINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 23/24
LAMPIRAN 12- 1
Nomor : 1"Per;P7?.SBUIM;SMDII'1"6 Sume#$/ 01< Mre( '1"6
Lm7ir$ : ;
Ke7# (%
#i
BANDUNG
Peri%l : Permo%o$$ Re/i!(r!i Per7$?$/$ M! Berl)u SBU
De$/$ Horm(0
Ber!m i$i )mi me$/?u)$ 7ermo%o$$ 7er7$?$/$ Ser(i@i)( B#$ U!% * SBU - !e!ui
#e$/$ )e(er$/$ !e3/i 3eri)u( :
No K%asi=ikasi SubKua%i=ikasi Keterangan
+ B$/u$$ Ge#u$/ BG115
BG11<
BG114
, B$/u$$ Si7il SI11"
" Formulir Permo%o$$ Re/i!(r!i 3e!er( Do)ume$ Pe$#u)u$/$=
' Sur( Per$=($ B#$ U!%
Formulir I!i$ D( A#mi$i!(r!i 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=
6 Formulir i!i$ D( Pe$/uru! 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=
8 Formulir I!i$ D( Keu$/$ 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=
9 Formulir I!i$ D( Te$/ Ker? 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=5 Formulir I!i$ Pe$/lm$ Pe)er?$ 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=
Demi)i$ 7ermo%o$$ )mi #$ (! 7er)e$$ Su#r )mi u>7)$ (erim)!i%
Pemo%o$
+,. I&SAL MAJID
Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%
RUDI HERANA
Dire)(ur E)!e)u(i@ LPJKNM$/er E)!e)u(i@ LPJK Pro2i$!i J Br(
Sub K%asi=ikasi No Ko(e
J! Pel)!$ U$(u) Ko$!(ru)!i B$/u$$Pe$#i#i)$
J! Pel)!$ U$(u) Ko$!(ru)!i B$/u$$Ke!e%($
J! Pel)!$ U$(u) Ko$!(ru)!i B$/u$$Ke!e%($
J! Pel)!$ U$(u) Ko$!(ru)!i Slur$ Air0Pel3u%$0 Dm #$ Pr!r$ Sum3er D= Airli$$=
Ber!m i$i )mi lm7ir)$ 3er)! ; 3er)! #o)ume$ 7e$#u)u$/ =$/ #i7er!=r()$ #lm Per(ur$ LPJK N!io$l :
7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 24/24
LAMPIRAN 12
mor : 1"Per;P7?.SBUBJ;SMDII'1"6
m7ir$ :
Bandung
NOSB !AN" S#A$ #IMILI%I P&RMO$ONAN P&RPAN'AN"AN
%&(&RAN"A%)asi*kasi Sub %)asi*kasi N+ %+de Sub %ua)i*kasi %)asi*kasi Sub %)asi*kasi N+ %+de Sub %ua)i*kasi
1 Arsitektura) 21,,
"reg .
B",,1
2 22,,1"reg .
B",,/
3 'embatan termasuk pera0atanna 22,,.
"red 3
B",,
. #rainase %+ta termasuk pera0atann
22,, "red 3
Bangunan Sipi) SI,,1
Bendung termasuk pera0atanna
22,1, "red 3
SI,,3
22,11 "red 3
SI,,.
422,12 "red .
" Formulir Permo%o$$ Re/i!(r!i 3e!er( Do)ume$ Pe$#u)u$/$=
' Sur( Per$=($ B#$ U!%
Formulir I!i$ D( A#mi$i!(r!i 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=
6 Formulir i!i$ D( Pe$/uru! 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=8 Formulir I!i$ D( Keu$/$ 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=
9 Formulir I!i$ D( Te$/ Ker? 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=
5 Formulir I!i$ Pe$/lm$ Pe)er?$ 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=
mi)i$ 7ermo%o$$ )mi #$ (! 7er)e$$ Su#r )mi u>7)$ (erim)!i%
Pemo%o$0
567 I8SAL MA'I#
Penanggun 'a0ab Badan saha
R#I $&R!ANA
7# (%
e)(ur
E)!e)u(i@
LPJKNM$/er
E)!e)u(i@
LPJK
Pro2i$!i J 3r(
ri%l : Permo%o$$ Kl!i@i)!i #$ Kuli@i)!i U$(u) Re/i!(r!i Per7$?$/$ M! Berl)u SBU
$/$ %orm(0
De$/$ i$i )mi me$/?u)$ 7ermo%o$$ Kl!i@i)!i #$ Kuli@i)!i !e!ui u!% 7# 3#$ u!% )mi !e3/i 3eri)u( :
Bangunan-bangunan n+nperumahan )ainna termasukpera0atanna
Bangunan
"edung
'asa Pe)aksana k+nstruksi
ntuk Bangunanpendidikan
'a)an Raa9 'a)an Lingkungan9termasuk pera0atanna
asa e a sana +ns ru sntuk Bangunan%esehatan
'asa Pe)aksana ntuk%+nstruksi Bangunan"edung Lainna
'asa Pe)aksana untuk%+nstruksi Sa)uran Air9Pe)abuhann9 #am9 #anPrasarana Sumber #aaAir Lainna
'asa Pe)aksana ntuk 'a)anRaa :%ecua)i 'a)an
Laang; 'a)an9 Re) %eretaApi #an Landasan PacuBandara
Irigasi dan drainase termasukpera0atanna
Peker<aan 'embatan9 'a)anLaang9 (er+0+ngan #anSub0a
Persungaian9 Ra0a dan pantaitermasuk pera0atanna
r!m i$i )mi lm7ir)$ 3er)! ; 3er)! #o)ume$ 7e$#u)u$/ =$/ #i7er!=r()$ #lm Per(ur$ LPJK N!io$l