STATUS OBGYNUNIVERSITAS MALAHAYATI

IDENTITASNo.RM

:

Nama

:

Usia

:

Jenis kelamin

:

Alamat

:

Status

:

Pekerjaan

:

Suku

:

Agama

:

Pendidikan

:

Nama suami

:Usia

:

Jenis kelamin

:

Alamat

:

Status

:

Pekrjaan

:

Suku

:

Agama

:

Pendidikan

:Dikirim oleh

:

Tanggal Masuk rumah sakit :Tanggal periksa pemeriksaan:ANAMNESISKeluhan utama

: Riwayat Sakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga: RIWAYAT OBSTETRI

:Riwayat Menstruasi

Menarche :

Siklus haid: Riwayat Pernikahan

:Riwayat kehamilan dahulu:

Anak ke-Tempat bersalinTahunJenis persalinanPenyakitAnak

KelaminKeadaan

I

II

III

IV

V

VI

Riwayat Kehamilan Sekarang:

HPHT

: HPL

: UK

: Riwayat ANC: Riwayat KB: Riwayat Obat-obatan: Riwayat alergi:PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Kesadaran: Vital Sign:

BP: HR: RR:

T: Status gizi

BB:

TB:

LLA:Status Generalis

Kulit : Kepala:

Wajah: Mata:Hidung:

Mulut: Telinga: Leher: Pemeriksaan Thorak

Paru depan

Inspeksi: Palpasi :

Perkusi : Auskultasi:

Paru belakang

Inspeksi: Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi:

Jantung

Inspeksi: Palpasi :

Perkusi :

Batas jantung kanan: ICS

Batas jantung kiri : ICS

Batas jantung atas : ICS

Pinggang jantung : ICS

Auskultasi:

Abdomen

Inspeksi:

Auskultasi:

Palpasi :

Perkusi :

Anogenitalia: `

Genetalia eksterna:Anus : Pemeriksaan Ekstremitas:EkstremitasSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Kekuatan otot

Sensibilitas

Reflek fisiologis

Reflek patologis

Edema

Varises

STATUS OBSTETRICPemeriksaan luar abdomen Tinggi fundus uteri

:

DJJ

:

Letak janin

: Leopold I : Leopold II : Leopold III :

Leopold IV : HIS

:Pemeriksaan dalam (Vaginal Toucher)

Pembukaan: Portio

: Ketuban: Presentasi :

Diagnosa Sementara: PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

Darah rutin

Hb

: HT

: Leukosit:Trombosit:Eritrosit:Urin rutin Protein :RESUME

Diagnosa Kerja:

Diagnosis Banding :TerapiNon Medikamentosa:

Pasien dirawat di ruang VKDilakukan pemasangan kateterOs tidur miring ke kiriObservasi KU, TNRS, BJJ, HIS, Perdarahan

konsultasi dengan Spesialis ObgynecologiMedikamentosa:

Prognosis

Ibu

: Anak :

Laporan Persalinan:

Follow up

Pukul

:Subjective : Obyektif

:Assesment : Plan

: Pukul

:Subjective : Obyektif

:Assesment : Plan

: PukulSubjective : Obyektif

:Assesment : Plan

: Pukul

:Subjective : Obyektif

:Assesment : Plan

: Pukul

:Subjective : Obyektif

:Assesment : Plan

: Pukul

:Subjective : Obyektif

:Assesment : Plan

: