Hal : Permohonan Mengikuti PIDI

Yth. Komite Internship Dokter IndonesiaPusat Perencanaan dan PemberdayagunaanGedung Badan PPSDM Kesehatan lantai 6Jln. Hang Jebat III Blok F 3 Kebayoran Baru Jakarta

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : dr………………………………………………………………………………………Tempat, Tanggal Lahir : ..………………………………………………………………………………………..Pendidikan : Dokter UmumLulusan : Prodi Pendidikan Dokter FKIK UMYTanggal Sumpah : 24 Desember 2012No. Ijazah :………………………………………………………………………………………….Status Perkawinan : a. Menikah b. Belum Menikah Alamat Asal : …………………………………………………………………………………………….Mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Internship Dokter Indonesia (PIDI) periode bulan Februari 2013 yang diselenggarakan oleh KIDI Pusat.Bersama ini pula kami lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah Dokter2. Fotokopi Lembar Sumpah Dokter3. Fotokopi Hasil UKDI4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter5. Fotokopi Buku Rekening Bank ………………..6. Pas Foto ukuran 4x6 (6 lembar), 2x3 (2 lembar)7. ……………………………………………………………………..

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan dikabulkannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Yogyakarta, Januari 2013Hormat kami,

Nama Terang & ttd

Tembusan :1. KIDI Pusat2. Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)3. KIDI Propinsi DIY4. Arsip

Materai 6000