PAYMENT POINTPAYMENT POINTPT PT BINA MITRA ANDALAN (BIMA)BINA MITRA ANDALAN (BIMA)

FORMULIR PENDAFTARAN MODERN PAYMENT POINT

No. Data Informasi Loket Keterangan1 Nama Payment Point :2 Nama Lengkap :3 No. KTP :4 No. Kartu Keluarga :5 Alamat Tempat Tinggal Sesuai KTP :

- RT / RW :- Desa / Kelurahan :- Kecamatan :- Kabupaten / Kota :- Kode Pos :

6 No. Telp / HP Pemilik Loket PO1N :7 Email :8 Alamat Loket PO1N :

- RT / RW :- Desa / Kelurahan :- Kecamatan :- Kabupaten / Kota :- Kode Pos :

9 Nama Operator :10 No. Telephone Loket :

No. Telephone Operator :No. Rekening Bank** :Nama Pemilik Rekening Bank** :Target Transaksi Per Bulan : ________________ Lembar Rekening Usahakan diisiSaudara yang bisa dihubungi :

- Nama :- Alamat :- No. Telp :- Hubungan dengan pemilik :

Kelengkapan Dokumen yang harus dilampirkan:No. Nama Dokumen Keterangan

1 Fotocopy KTP2 Fotocopy Kartu Keluarga

3 Surat Ijin RT/RW (bila perorangan) Diusahakan memiliki izin setempat

4 Foto Lokasi Loket PO1N 5 Denah Lokasi Loket PO1N

Dengan ini Saya menyatakan bahwa keterangan yang Saya berikan di atas adalah benar, dan Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas data di atas.

KORDINATOR PO1N

............................

Bandung , ............................... 2012Pemohon

............................

Ket : Info lebih lanjut hubungi team Marketing PO1N