Foto Polos Abdomen pada Nyeri Akut Abdomen; Dahulu, Kini, dan Mendatang

Oleh

Tri Adiatmoko 0910710125 Adam Irsyaddyra 0910711001 Hervi Laksari Fitri Ari 0910713045 Nur Fadzilah Bt. Shahol Hamid 0910714011 Tan Shu Zhen 0910714015

Pembimbing:dr. Arief Iskandar NAD, Sp.Rad (K)

JURNAL RADIOLOGI

Latar Belakang• Sekitar 4% - 10% dari kunjungan ke instalasi

gawat darurat adalah nyeri akut abdomen dan menjadi salah satu keluhan utama yang paling sering ditemui.

•Anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium merupakan aspek yang penting dalam penegakan diagnosis nyeri akut abdomen

•Modalitas awal yang dapat digunakan adalah foto polos abdomen

•Foto polos abdomen pada nyeri akut abdomen memiliki akurasi dan sensitivitas yang rendah jika dibandingkan dengan beberapa penyakit tertentu seperti perforasi viskus, obstruksi usus, tertelan benda asing, dan batu ureter

Ulasan Sejarah

Epidemiologi Nyeri Akut Abdomen

4% 5% 6,6%

1972 1992 2007

Proporsi pasien dengan keluhan nyeri akut abdomen

Perkembangan Modalitas Radiologi

Foto polos abdomen adalah satu-satunya

modalitas yang tersedia dan

dilakukan pada 43 % pasien

Foto polos abdomen dilakukan pada 30 %

pasien.

Modalitas USG dan CT abdomen sudah

tersedia, namun hanya dilakukan

pada 6,8 % pasien.

Foto polos abdomen masih dilakukan

pada 21 % pasien.

CT abdomen dan USG dilakukan

secara luas pada 42 % pasien.

Tahun 1972

Tahun 1992

Tahun 2007

Foto Polos Abdomen Saat Ini

Diagnosis nyeri akut abdomen yang hanya ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan laboratorium pasien dianggap tidak cukup akurat.

Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut harus dilakukan pada pasien yang diduga dalam kondisi medis yang mendesak.

Pedoman Inggris dan AS merekomendasikan pasien yang masuk rumah sakit atau direncanakan operasi karena nyeri akut abdomen harus dilakukan foto polos abdomen

Dokter mengubah diagnosis awal setelah dilakukan foto polos abdomen pada 11%

pasien

Sekitar 77% -78% pasien dari

pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan temuan

abnormal

Sekitar 8,9% pasien didiagnosa dan diterapi

dengan tepat setelah dilakukan pemeriksaan

foto polos abdomen

Foto Polos Abdomen Saat Ini

Kontribusi foto polos abdomen untuk pengambilan keputusan tatalaksana penyakit

masih dipertanyakan.

Foto polos abdomen direkomendasikan hanya dengan indikasi spesifik saja, seperti

kecurigaan perforasi viskus, batu ureter, obstruksi usus, dan tertelan benda asing

Foto Polos Abdomen Saat Ini

Deteksi Udara Bebas dan Perforasi Viskus

“Identifikasi sejumlah kecil udara bebas intra-abdominal tetap menjadi salah satu dari pertanda yang paling signifikan dalam kedokteran.

Kombinasi nyeri abdomen dan pneumoperitoneum, bahkan tanpa adanya tanda-tanda klinis lain

merupakan indikasi laparotomi untuk mencari adanya perforasi viskus“.

(Field et al, 1984)

Deteksi Udara Bebas dan Perforasi Viskus

Foto polos abdomen direkomendasikan sebagai modalitas diagnostik awal

pada kasus kecurigaan perforasi viskus.

Penggunaan radiografi secara tepat dan hati-hati dapat menunjukkan sedikitnya 1 ml udara bebas pada chest x ray PA atau left abdominal lateral decubitus.20

Temuan Pneumoperitonium

Jenis Foto Polos Abdomen

Left Lateral DecubitusToraks APSupineErect

60 %

56 %

96 %

85 %

Perempuan usia 48 tahun datang dengan keluhan nyeri pada semua kuadran abdomen terutama pada kuadran kanan bawah. Palpasi sangat nyeri pada semua kuadran abdomen.

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan parameter inflamasi (hitung leukosit 17,9 dan CRP 43)

Upright abdominal radiography tidak menunjukkan adanya abnormalitas.CT scan abdomen menunjukkan adanya udara bebas intraperitoneum dan tanda apendisitis akut

Foto Polos Abdomen USG

Nilai prediktif positif 94 % 95 %

Spesifitas 53 % 53 %

Sensitivitas 78 % 92 %

Akurasi 76 % 88 %

Nilai prediktif negatif 20 % 39 %

Deteksi Udara Bebas dan Perforasi Viskus

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa foto polos abdomen memiliki akurasi rendah daripada modalitas diagnostik lainnya

Hanya 5 dari 13 pasien (38%) menunjukkan gambaran udara bebas pada foto polos abdomen sedangkan 13 dari 13 pasien menunjukkan gambaran pneumoperitonium pada CT scan.

Deteksi Udara Bebas dan Perforasi Viskus

Bukti lain menunjukkan bahwa foto polos abdomen memiliki nilai prediktif positif yang sama dengan modalitas yang lain, namun sensitivitas dan nilai prediktif negatif sangat rendah.

Foto polos abdomen tidak dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien yang diduga mengalami perforasi viseral pada setiap pasien dengan keluhan nyeri akut abdomen.

Lokasi dan penyebab perforasi sulit terdeteksi dengan pencitraan foto polos abdomen. Tidak semua udara bebas disebabkan oleh perforasi gaster atau ulkus duodenum, namun perlu dipertimbangkan penyebab lain seperti perforasi kolon, perforasi akibat tindakan pembedahan, perforasi divertikulum, perforasi apendisitis, atau penyakit inflamasi lain.

Deteksi Batu Saluran Kemih

Modalitas pencitraan yang standar untuk mendeteksi batu saluran kemih idealnya harus memberikan informasi tentang ukuran, lokasi, dan komposisi batu ureter dan adanya obstruksi ureter.

Umumnya batu ureter dapat diidentifikasi sebagai kalsifikasi yang menyebabkan gangguan pengisian (filling defect) atau obstruksi ureter pada pencitraan foto polos abdomen.

Perempuan usia 36 tahun datang dengan keluhan nyeri pada bagian abdomen kiri selama 6 jam. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan parameter inflamasi (hitung leukosit 15,3 dan CRP 44). Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien diduga mengalami obstruksi usus dan batu ginjal. Pencitraan foto polos abdomen tidak ditemukan abnormalitas. CT scan abdomen menunjukkan hidronefrosis dan tanda pielonefritis pada ginjal kiri akibat obstruksi batu ureter.

Deteksi Batu Saluran KemihFoto polos abdomen menunjukkan sensitivitas 44 % - 77 % dan spesifitas 80 %- 87 % dalam mendeteksi adanya batu

Pada pasien yang sebelumnya didiagnosis dengan urolithiasis dengan gejala yang sama, foto polos berguna untuk mendiagnosis adanya batu ginjal

CT scan dapat dilakukan apabila kecurigaan urolithiasis tidak terkonfirmasi. Selain itu informasi mengenai ukuran dan lokasi batu dapat diprediksiCT scan telah menggantikan penggunaan foto polos abdomen dan urografi

intravena dalam mendeteksi adanya batu ureter

Deteksi Obstruksi Usus

Obstruksi usus sering menjadi penyebab nyeri akut abdomen.

Pencitraan pada pasien yang diduga obstruksi usus harus memberikan informasi tentang lokasi, penyebab, dan tingkat obstruksi.

.

Hasil foto polos abdomen telah terbukti diagnostik pada 50%-60% pasien, terdapat perbedaan pada 20%-30%, dan menyebabkan diagnosis yang salah pada 10%-20% pasien.

Foto polos abdomen direkomendasikan sebagai modalitas diagnostik standar untuk mendeteksi obstruksi usus

perempuan usia 59 tahun datang dengan keluhan mual, muntah, dan nyeri abdomen selama 1 hari. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri tekan pada semua kuadran abdomen. Hasil laboratorium dalam batas normal dengan sedikit peningkatan pada parameter inflamasi (CRP 17, hitung leukosit 8). Dokter yang menangani menduga adanya obstruksi usus. Foto polos abdomen menunjukkan tidak ditemukan abnormalitas dan ditemukan dilatasi minimal pada usus halus. CT scan menunjukkan dilatasi usus halus, kolaps usus besar, dan perubahan diameter akibat adanya herniasi usus halus ke dalam musculus rectus abdominus. Gambaran menunjukkan herniasi inkarserata.

Deteksi Obstruksi Usus

Akurasi diagnostik CT scan lebih unggul daripada foto polos abdomen.

CT scan dapat menunjang manajemen penyakit menjadi lebih akurat dan membantu dalam perencanaan operasi

CT scan memiliki sensitivitas yang tinggi dan memberikan informasi tentang penyebab obstruksi dan diagnosis alternatif.

Deteksi tertelan benda asing

Umumnya benda asing dapat melewati saluran pencernaan dan tidak membahayakan.

Jika pasien memiliki gejala atau jika tertelan benda asing yang berpotensi berbahaya, maka pemeriksaan diagnostik tambahan harus dilakukan.

Foto polos abdomen menunjukkan sensitivitas 90%, spesifisitas 100%, dan akurasi 100% untuk kasus tertelan benda asing dengan syarat benda asing harus radio-opak untuk dapat dilihat pada pencitraan foto polos abdomen

Body packers

Bentukan body packers termasuk kategori spesifik pada kasus tertelan benda asing

Body packers dimasukkan melaui oral, anus atau vagina untuk menyembunyikan obat terlarang di

dalam tubuh

Foto polos abdomen merupakan modalitas standar baku yang digunakan untuk menegakkan

diagnosis pada kasus penyelundupan obat terlarang.

Laki-laki usia 35 tahun datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan nyeri akut abdomen, takikardia dan diffusely rigid abdomen. Pasien mengaku menelan delapan paket obat tiga hari sebelumnya. Foto polos abdomen telah dilakukan dan mengkorfirmasi adanya paket obat yang ditelan dan mengklarifikasi lokasi dan jumlah paket untuk kepentingan pengambilan melalui pembedahan. Sedikitnya ada empat paket obat teridentifikasi melalui pencitraan foto polos abdomen dan pasien direncanakan dilakukan laparotomi karena adanya tanda intoksifikasi. Setelah dilakukan laparotomi, delapan paket obat teridentifikasi dan telah berhasil diambil dari usus halus. Setelah pembedahan, pasien tetap mengeluh takikardia dan nyeri abdomen. CT scan dilakukan dalam 24 jam setelah dilakukan laparotomi awal, menunjukkan terdapat lima paket obat lain yang berlokasi di lambung dan ileum.

Deteksi tertelan benda asing

Tidak ada bukti kuat yang menyatakan CT scan memiliki sensitivitas atau akurasi diagnostik yang lebih tinggi daripada foto polos abdomen.

Pencitraan dengan CT scan bermanfaat apabila direncanakan tindakan operasi.

Dalam pemeriksaan Diagnostik

Meskipun telah ditemukan banyak bukti baru yang menyatakan keterbatasan foto polos abdomen, dokter pada umumnya masih mengandalkan foto polos abdomen

sebagai modalitas diagnostik pertama karena sederhana, murah, dan tersedia luas dengan radiasi yang rendah apabila dibandingkan dengan CT scan.

Sebuah penelitian baru dilakukan untuk mengidentifikasi strategi diagnostik yang paling efektif untuk pasien dengan nyeri akut abdomen telah menunjukkan

bahwa sensitivitas tertinggi untuk mendeteksi kasus mendesak yaitu dengan dilakukan USG pada semua pasien dan CT scan dapat dilakukan hanya untuk

meyakinkan atau hasil USG yang negatif (conditional CT strategy).

Dalam pemeriksaan diagnostik

Beberapa penelitian telah menunjukkan sensitivitas dan akurasi yang rendah pada pencitraan foto polos abdomen untuk mengevaluasi nyeri akut abdomen

dan berbagai penyakit tertentu, seperti perforasi viskus, obstruksi usus, tertelan benda asing, dan batu ureter

Sehingga dapat disimpulkan bahwa pencitraan foto polos abdomen seharusnya tidak digunakan dalam menegakkan diagnosis pasien dewasa dengan nyeri akut abdomen dalam praktek kedokteran saat ini.