fpbp01-inspección y palpación de...

FPBP01-Inspección y Palpación de Tórax

Lunes 27 de abril11:00a.m-12:00 m.d

Dr. Guevara

Inspección del tórax

El tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo); es importante determinar las caracteristicas de cada uno de los individuos.

Caja toracica Se dice que tiene forma de embudo se abré hacia arriba y tiende a cerrarse.Es importante que al revisar no haya ningún tipo de alteración:

- retracciones, abovedamientos- las costillas y los espacios intercostales estén orientados, recordar: que dorsalmente

vienen horizontalmente y tienden a curvarse hacia delante.- Que no haya movimientos de tiraje (succión de la pared durante la inspiración. El profe

imita el movimiento jadeando ), se busca posiciones para aumentar la expansión.- En los niños ver el aleteo nasal, si un niño lo presenta es signo de dificultad respiratoria.

La inspección también incluye: Inspección de la traquea: ver que la traquea este central, no desviada ni traccionada. Evaluación de movimientos respiratorios

Límites del tórax:

Límite Superior:

Por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.Por detrás una línea imaginaria trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.

Límite Inferior:

El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la T 12.

Estos límites se han establecido con el fin de ayudar al medico a establecer las áreas donde pueden existir alteraciones, pero no son absolutas.

2

figura 1. Zonas toracicas Hipocondrio = inframamario.

Estos es importante para evaluar donde puede ubicarse un dolor a la hora enviar un TAC.La zona inframamaria es importante debidoa a que en emeregencias llega px con dolores abdominales y se les olvida (a los medicos ) que ahí esta el borde inferior del pulmón, en caso de neumonías y derrames pleural se puede irradiar dolor a esta zona.

Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar Tipo respiratorio: hacia arriba y hacia abajo, sincronica.

- las mujeres: respiran con movimiento toracico- hombres y niños: con el diafragma- asincronico: inpiración el tórax hacia fuera y el abdomen hacia dentro, respiración

anormal e inefectiva. Tipico en asmaticos, px entrando a paro o en estados terminales

esquema de respiración normal:


• Frecuencia• Ritmo y profundidad• Patrones ventilatorios• Amplitud o expansión torácica

Inspección de toráx:

Algunos Ejemplos son:

• El estado de nutrición, que puede llegar al grado de caquexia ( en campos de concentración de 2da guerra mundial) en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica ( supuestamente no hay crónica en el país)

• La cianosis por insuficiencia respiratoria, no se puede decir que hay IR sin gases arteriales• El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en la crisis

asmática, dificultad respiratoria.

La inspección del Tórax se divide en dos:

1. Estática (en reposo) - para detectar la presencia de enfermedades adquiridas o congénitas, VER el paciente

congénitas:

inspiración diafragma hacia abajo

tórax y abdomen

hacia afuera

expiración diafragma hacia arriba

tórax y abdomen

hacia adentro

4

pectus excavatum: no son muy severos, no producen lesion cardiopulmonar pueden llegar a viejos. Más común

sindrome de poland: muy raro verlo, el Dr ha visto 2. Ausencia del M. Pectoral mayor y el corazón sale por ahí.

otros: tórax paralitico tórax piriforme tórax piramidal

paralitico

pectus excavatum tórax piriforme

sx de poland


pectus carinatum y enfisematoso (encamado)

enfisematoso o en tonel: muy tipico de px con EPOC

6

presentan problemas cardiacos

Anomalía de la piel del tórax : • Eritema• Dermografismo• Latidos arteriales: recuerden que la punta del VI en el 5 espacio intercostal• Síndrome de la vena cava superior: compresión de la VCS, generando: edema y la

presencia de circulación colateral. • Proceso inflamatorio apicales• Estrías o arañas vasculares: indica alguna otra enfermedad: como polipos a nivel gastrico • Edema • Enfisema: cuando es subcutaneo, se siente como quebrar cascaras de huevo.• Atrofia de las partes blandas • Aumento de los ganglios linfáticos

Anomalía del esqueleto :• Anomalía congénita• Procesos inflamatorios• Nódulos neoplásicos• Fracturas

2. Dinámica (Durante movimientos respiratorios)

Tórax dinamico

Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría; esto es importante sobre todo en px con derrame pleurales, lesiones pulmonares.


es importante determinar la etapa de apnea; es importante la apnea obstructiva crónica, esto se encuentra con un polisomnografo o si duermen con alguien.

respiración normal

En niños: Frecuencia respiratoria al nacer: 44 R/min5 años: 26 R/min

15-20 años: 20 R/M

20-25 años: 18 R/min

Mayores de 40años: 18 R/min

25 -30 años: 16 R/min

8

Palpación

Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica e intensidad de las vibraciones vocales o frémito

Es importante la sensibilidad si hay dolor, sobre todo en procesos de inflamaciones pleurales iniciales, donde el px viene con dolores fuertísimos y uno la Rx la ve normal.


Durante la palpación ver alteración de la pared torácica, la resistencia, y las vibraciones vocales (frémito vocal) y además ver si hay alteraciones como a nivel pleural.

si una de las manos se mueve menos que la otra hay que buscar patología

expansibilidad o elasticidad torácica

El examen de la expansibilidad torácica por palpación, puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje anteriorHabitualmente se utiliza solo el abordaje posterior

se pone los pulgares en la columna vertebral, y los demás dedos en las líneas axilares de su respectivo lado, se le pide al paciente que respire para evaluar las bases

10

pulmonares.Abordaje posterior • Coloque sus manos sobre la región posterolateral del tórax como si estuviera agarrándolo,

con los pulgares a nivel de la décima costilla, apuntando hacia la columna• Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos

pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo• Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la

apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torácica a nivel de las bases

Amplitud o expansión torácica • La amplitud torácica debe verse igual en los dos hemitórax• La amplitud disminuida en un hemitórax es anormal• El hallazgo anormal se interpreta como disminución de la expansión en el hemitórax de

menor amplitud, y no como expansión torácica aumentada, en el hemitórax contrario

Alteraciones en la Expansión torácica:

Bilateral: enfisema pulmonar (fumador), fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo mas frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón

Fremitos o vibraciones vocales:


Importante ya que determina si hay o no hay patología sobretodo en presencia de derrame pleural, eso va depender 2 cosas :

1. si la persona es delgada (más sencillo) o gruesa (mayor dificultad). 2. La otra es al sensibilidad del explorador.

Generación de las vibraciones

Las vibraciones se originan en las cuerdas vocales, si el px no quiere fonar y habla, se va encontrar la resonancia a nivel de las cuerdas; se transmiten las vibraciones por las columnas de aire del árbol traqueo-bronquial hasta el pulmón, son libres originadas en cuerpo elástico que tiene su propia frecuencia (cuerdas vocales), que hacen vibrar el pulmón con vibraciones forzadas, y de ahí las vibraciones nos van a llegar hasta la pleura y la pared del tórax, donde se palpan. Las vibraciones tiende a disminuirse antes de llegar a la pared torácica por la reflexión que sufren las ondas al a travesar medios de distinta densidad.Hay una aforismo que dice: que las vibraciones vocales corren bien, vuelan mal, nadan peor, como la gallina.

Las vibraciones vocales se modifican por: • Edad- Niños son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte - Ancianos, son menos intensas por ser la voz débil y velada - Adultos son más intensas, por ser la voz más grave y más fuerte

• Sexo- Mujer son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte

• Voz - Están en razón directa con la intensidad e inversa con el tono- Existe la llamada voz aguda o de cabeza y la voz grave o de pecho (tenorez).- Las vibraciones son mayores en la parte alta del tórax en personas de voz aguda y

más intensas en la parte baja en personas de voz grave-

• Topografía: traquea más fuerte y como baja va disminuyendo.

La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos:

1. Intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz)2. La zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte)3. Grosor de la grasa subcutánea4. Integridad del tejido pulmonar5. Elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax : v.g:• si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente • si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente.

12

Significado de frémito

Las vibraciones que se logran palpar, y que, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos. Técnica:

Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla)

Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres) Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del

tórax. Desde superior a inferior

Enfisema subcutáneo

Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Se puede dar por: ruptura de quistes o gulas (algo asi dijo, igual son quistes), se rompen pasan por el intersticio llegan al orificio anatomico y de ahí subir hasta el cuello, que es como quebrar cascaras de huevo

Inspección

DEDO HIPOCRÁTICO O EN PALILLO DE TAMBOR.

Se designa como hipocratismo al aumento indoloro del volumen de la falange distal de los dedos y, ocasionalmente de los ortejos, con borramiento del ángulo entre la base de la uña y el dedo

El hipocratismo digital implica un 20% que nadie sabe porque es, pero cuando se da este hallazgo hay que buscar enfermedad cardiaca, pulmonar y hay que descartar linfomas gastrointestinales; por lo general se debe a enfermedad cardiopulmonares.


transcrito por: Ricardo Rodríguez Quesada.

fpbp01-inspección y palpación de...

Documents