fr-apl-01. formulir permohonan sertifikasi …
TRANSCRIPT
BNSP FORM APL-01-2018 1
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK/PASSPORT
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualifikasi/ Pendidikan :
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/
Perusahaan
:
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
*) Coret yang tidak sesuai
BNSP FORM APL-01-2018 2
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema
Sertifikasi/
Klaster Asesmen
Judul : PENYUSUNAN AMDAL
Nomor : SKEMA/LSP-UDN/D01
Tujuan Asesmen : Sertifikasi Sertifikasi Ulang
No. Kode Unit Judul Unit
Jenis Standar (Standar
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 M.74AMD01.003.1 Menyusun Deskripsi Rencana Usaha dan /atau Kegiatan SKKNI
2 M.74AMD01.004.1 Menyusun Deskripsi Rona Lingkungan Hidup Awal SKKNI
3 M.74AMD01.005.1 Melibatkan Masyarakat dalam Proses Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan Hidup
SKKNI
4 M.74AMD01.007.1 Menentukan Batas Wilayah Studi dan Batas Waktu
Kajian
SKKNI
5 M.74AMD01.008.1 Menentukan Metode Studi Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup
SKKNI
6 M.74AMD01.012.1 Melakukan Prakiraan Dampak Penting SKKNI
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
No. Persyaratan Dasar
Ada
Tidak Ada Memenuhi
Syarat
Tidak
Memenuhi
Syarat
1.
KRS Semester Aktif
2.
Transkrip Nilai atau KHS (Lulus Mata Kuliah Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan/AMDAL, atau Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan/ADKL, atau Analisis Risiko Kesehatan
Lingkungan/ARKL)
3.
Identitas Diri (Fotocopy KTP)
BNSP FORM APL-01-2018 3
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar asesmen, maka
pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai asesi
* coret yang tidak sesuai
Pemohon :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
NIK LSP
Tanda tangan/
Tanggal
FR. APL-02. ASESMEN MANDIRI
Nama Asesi:
Tempat Uji Kompetensi:
Judul Skema Sertifikasi: PENYUSUNAN AMDAL
PANDUAN ASESMEN MANDIRI
Instruksi:
Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang
dijelaskan.
Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk
menunjukkan bahwa Anda melakukan tugas-tugas ini.
Judul dan Kode Unit Kompetensi 1 : Menyusun Deskripi Rencana Usaha dan/atau
Kegiatan (M.74AMD01.003.1)
Apakah saya dapat? K BK Bukti
1. Elemen: Menyiapkan bahan pekerjaan
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Dokumen rencana kegiatan disiapkan
berdasarkan pembahasan dengan
pemrakarsa.
1.2 Peraturan perundang-undangan
diidentifikasi sesuai dengan rencana usaha
dan/atau kegiatan.
2. Elemen: Menyusun deskripsi rencana usaha
dan/atau kegiatan
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau
kegiatan dengan rencana tata ruang dan
peraturan perundang-undangan
dideskripsikan sesuai ketentuan.
2.2 Deskripsi status studi analisis mengenai
dampak lingkungan hidup (amdal) terkait
dengan kelayakan teknis dan ekonomis
disusun untuk menentukan kedalaman
kajian amdal.
2.3 Komponen rencana usaha dan/atau
kegiatan yang berpotensi menimbulkan
dampak terhadap lingkungan
dideskripsikan sesuai ketentuan.
2.4 Tahapan kegiatan termasuk alternatifnya
dideskripsikan sesuai jenis rencana usaha
dan/atau kegiatan.
2.5 Rencana pengelolaan lingkungan yang
terintegrasi dengan kegiatan dideskripsikan
sesuai ketentuan.
2.6 Konsep deskripsi rencana usaha dan/atau
kegiatan dikomunikasikan dengan
pemrakarsa untuk mendapat persetujuan.
2.7 Deskripsi komponen-komponen rencana
usaha dan/atau kegiatan yang berpotensi
menimbulkan dampak terhadap lingkungan
disusun
Judul dan Kode Unit Kompetensi 2: Menyusun Deskripsi Rona Lingkungan Hidup Awal
(M.74AMD01.004.1)
Apakah saya dapat? K BK Bukti
1. Elemen: Menyiapkan bahan pekerjaan
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Data komponen lingkungan dan kegiatan
lain di sekitar lokasi dapat dikumpulkan
sesuai metode pengumpulan data.
1.2 Peraturan perundang-undangan dapat
diidentifikasi sesuai kebutuhan.
2. Elemen: Menyusun deskripsi komponen
lingkungan hidup terkena dampak
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Komponen geo-fisik-kimia, biologi, social
ekonomi budaya, dan kesehatan
masyarakat disusun sesuai ketentuan
2.2 Kualitas/kondisi dari masing-masing
komponen lingkungan dideskripsikan
berdasarkan indeks kualitas lingkungan
hidup
3. Elemen: Menyusun deskripsi rencana usaha
kegiatan lain di sekitar lokasi rencana usaha
dan/atau kegiatan
Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Jenis usaha dan/atau kegiatan lain di
sekitar beserta lokasinya dideskripsikan
sesuai kondisi faktual
3.2 Pola pemanfaatan sumber daya alam, dan
dampak yang ditimbulkan dideskripsikan
sesuai kodisi faktual
4. Elemen: Menyusun rona lingkungan hidup awal
Kriteria Unjuk Kerja:
4.1 Deskripsi seluruh komponen rona
lingkungan hidup awal disintesakan ssuai
kaidah ilmiah
4.2 Deskripsi rona lingkungan hidup awal
dikomunikasikan dengan tenaga ahli terkait
4.3 Rona lingkungan hidup awal secara umum
disusun sesuai dengan ketentuan
Judul dan Kode Unit Kompetensi 3: Melibatkan Masyarakat dalam Proses Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (M.74AMD01.005.1)
Apakah saya dapat? K BK Bukti
1. Elemen: Menyusun rencana keterlibatan
masyarakat dalam proses amdal
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Bahan informasi terkait dengan rencana
usaha dan/atau kegiatan disiapkan
berdasarkan usulan pemrakarsa.
1.2 Bahan informasi terkait pelibatan
pemangku kepentinga disiapkan
(stakeholder mapping)
1.3 Bahan dan informasi terkait dengan potensi
dampak lingkungan disiapkan berdasarkan
lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan.
1.4 Berbagai media komunikasi diidentifikasi
sesuai kebutuhan.
1.5 Berbagai bentuk konsultasi publik
diidentifikasi sesuai kondisi social ekonomi
budaya dan tingkat pendidikan masyarakat
sekitar rencana kegiatan
2. Elemen: Memfasilitasi pelaksanaan
pengumuman rencana usaha dan/atau kegiatan
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Media yang digunakan untuk pengumuman
rencana usaha dan/atau kegiatan
ditetapkan sesuai ketentuan.
2.2 Muatan pengumuman rencana usaha
dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan.
Pengumuman rencana usaha dan/atau
kegiatan dilakukan dengan menggunakan
berbagai media lain sesuai ketentuan.
3. Elemen: Memfasilitasi pelaksanaan konsultasi
publik
Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Materi informasi disiapkan untuk konsultasi
publik sesuai dengan ketentuan.
3.2 Koordinasi dengan instansi lingkungan
hidup dan tokoh masyarakat dilakukan
untuk menjamin efektifitas konsultasi
publik.
3.3 Konsultasi publik dilakukan sesuai dengan
kondisi social ekonomi budaya dan tingkat
pendidikan masyarakat sekitar rencana
kegiatan.
3.4 Hasil penetapan wakil masyarakat terkena
dampak yang akan duduk di Komisi Penilai
Amdal (KPA) dituangkan dalam bentuk
surat persetujuan/surat kuasa.
3.5 Hasil penetapan keterwakilan masyarakat
terkena dampak dikomunikasikan kepada
secretariat KPA dan publik
4. Elemen: Merumuskan hasil pelibatan
masyarakat
Kriteria Unjuk Kerja:
4.1 Saran, Pendapat dan Tanggapan (SPT)
masyarakat dikumpulkan dari tiga
kelompok masyarakat.
4.2 Hasil pelibatan masyarakat melalui
pengumuman dan konsultasi publik
didokumentasikan sesuai standar
pengarsipan.
4.3 Hasil rumusan pelibatan masyarakat
disusun sebagai bahan masukan
penyusunan kerangka acuan (KA), rencana
pengelolaan lingkungan hidup dan rencana
pemantauan lingkungan hidup (RKL-RPL),
dan evluasi kelayakan lingkungan
Judul dan Kode Unit Kompetensi 4: Menentukan Batas Wilayah Studi dan Batas Waktu
Kajian (M.74AMD01.007.1)
Apakah saya dapat? K BK Bukti
1. Elemen: Menyiapkan bahan pekerjaan
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Daftar dampak penting hipotetik (DPH)
disiapkan sesuai hasil pelingkupan.
1.2 Peraturan perundang-undangan terkait
diidentifikasi sesuai kebutuhan.
1.3 Peralatan dan bahan disiapkan.
2. Elemen: Menentukan batas wilayah studi
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Batas proyek dideskripsikan sesuai
ketentuan dan secara spasial sesuai kaidah
kartografi.
2.2 Batas ekologis untuk DPH yang relevan
dideskripsikan berdasarkan argumentasi
ilmiah dan secara spasial sesuai kaidah
kartografi
2.3 Batas sosial untuk DPH yang relevan
dideskripsikan berdasarkan argumentasi
ilmiah dan secara spasial sesuai kaidah
kartografi.
2.4 Batas wilayah administrasi dideskripsikan
sesuai ketentuan dan secara spasial sesuai
kaidah kartografi.
2.5 Batas wilayah studi ditetapkan berdasarkan
batas proyek, ekologi, sosial, dan wilayah
administrasi.
3. Elemen: Menentukan batas waktu kajian
Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Kriteria penetapan waktu kajian
dideskripsikan sesuai kaidah ilmiah.
3.2 Batas waktu kajian untuk masing-masing
DPH ditentukan sesuai kaidah ilmiah.
4. Elemen: Mendokumentasikan batas wilayah
studi dan batas waktu kajian
Kriteria Unjuk Kerja:
4.1 Hasil penentuan batas wilayah studi dan
batas waktu kajian dikomunikasikan kepada
pemrakarsa dan ahli.
4.2 Hasil penentuan batas wilayah studi dan
batas waktu kajian didokumentasikan
sesuai ketentuan.
Judul dan Kode Unit Kompetensi 5: Menentukan Metode Studi Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan Hidup (M.74ADM01.008.1)
Apakah saya dapat? K BK Bukti
1. Elemen: Menyiapkan pekerjaan
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Jenis data primer dan sekunder sesuai
dengan dampak penting hipotetik (DPH)
dan rona awal lingkungan hidup yang
diperlukan disiapkan berdasarkan hasil
pelingkupan
1.2 Jumlah sampel yang akan diambil
ditentukan sesuai kaidah ilmiah
1.3 Jumlah responden ditentukan berdasarkan
kaidah ilmiah
1.4 Lokasi pengambilan data dipetakan sesuai
kaidah kartografimetode studi amdal
disiapkan sesuai dengan DPH
2. Elemen: Menentukan metode
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Metode pengumpulan data dan jenis data
ditentukan untuk setiap parameter sesuai
DPH.
2.2 Metode analisis data dan interpretasi hasil
analisis ditentukan sesuai kaidah ilmiah
untuk setiap DPH
2.3 Metode prakiraan besaran dampak dan sifat
penting dampak ditentukan sesuai DPH
2.4 Metode evaluasi dampak secara holistik
ditentukan sesuai kaidah ilmiah dengan
memperhatikan tipologi, besar, dan sifat
penting dampak.
2.5 Hasil penentuan metode studi amdal
didokumentasikan.
Judul dan Kode Unit Kompetensi 6: Melakukan Prakiraan Dampak Penting
(M.74AMD01.012.1)
Apakah saya dapat? K BK Bukti
1. Elemen: Menyiapkan prakiraan dampak
penting
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Data primer dan sekunder rona lingkungan
hidup disiapkan sesuai dengan dampak
penting hipotetik (DPH).
1.2 Metode prakiraan dampak penting
disiapkan sesuai dengan DPH
2. Elemen: Memprakirakan besaran dampak
penting
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Besaran dampak penting tanpa proyek
diprakirakan sesuai dengan metode ilmiah
yang telah ditetapkan untuk setiap DPH
2.2 Besaran dampak penting dengan proyek
diprakirakan sesuai dengan metode ilmiah
yang telah ditetapkan untuk setiap DPH
2.3 Perbedaan besaran dampak penting tanpa
proyek dan dengan proyek dalam batas
waktu tertentu sesuai kaidah ilmiah.
3. Elemen: Menentukan sifat penting dampak
Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Kriteria/ukuran dampak penting ditetapkan
sesuai dengan ketentuan.
3.2 Setiap DPH beserta besaran dampaknya
ditentukan sifat penting dampaknya
berdasarkan kriteria/ukuran dampak
penting.
3.3 Hasil prakiraan dampak penting
didokumentasikan.
Nama Asesi:
Tanggal:
Tanda Tangan Asesi:
Ditinjau oleh Pelatih / Asesor
Nama Pelatih
/Asesor:
Rekomendasi:
1. Asesmen dapat dilanjutkan/ tidak dapat
dilanjutkan
2. Asesmen dilanjutkan melalui :
Uji Kompetensi
Verifikasi Portofolio
Tanda Tangan dan
Tanggal:
Diadaptasi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrumenasesmen
dalam VET. 2008
SURAT PERNYATAAN KETIDAKBERPIHAKAN LSP UDINUS
FR-KTB-01.4
SURAT PERNYATAAN PESERTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memperoleh sertifikasi profesi yang
diterbitkan oleh Lembaga Sertifikasi Profesi Universitas Dian Nuswantoro, saya akan tunduk
pada persyaratan-persyaratan :
1. Mengisi form pendaftaran Uji Kompetensi dengan sebenarnya dan melengkapi
persyaratan sesuai dengan ketentuan skema sertifikasi yang relevan.
2. Mengerti dan memahami semua peraturan yang berlaku dan melakukan pengisian
penilaian mandiri dengan sebenarnya sebelum melangkah ke tahap uji kompetensi.
3. Bahwa sertifikat yang dimiliki hanya berlaku untuk ruang lingkup sertifikasi yang
diberikan.
4. Tidak menyalahgunakan sertifikasi yang dapat merugikan Lembaga Sertifikasi Profesi
Universitas Dian Nuswantoro dan tidak memberikan persyaratan yang berkaitan
dengan sertifikasi yang menurut Lembaga Sertifikasi Profesi Universitas Dian
Nuswantoro dianggap dapat menyesatkan atau tidak sah.
5. Mematuhi dan melaksanakan Kode Etik dan Tata Laku Profesi yang berlaku di
Lembaga Sertifikasi Profesi Universitas Dian Nuswantoro
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
yang berlaku pada LSP Universitas Dian Nuswantoro.
Semarang, …………………………….. Yang menyatakan
……………………………………..
Nama terang dan tanda tangan
KOMISI SER TIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MAK-02.Rev.02 1
FR-MAK-02 : FORMULIR BANDING ASESMEN
Nama Peserta :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan berikut ini : YA TIDAK
Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?
Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?
Apakah Anda mau melibatkan orang lain membantu Anda dalam Proses
Banding?
Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat terhadap Skema berikut :
No. Skema :
Judul Skema :
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
Anda mempunyai hak mengajukan banding jika Anda mendapatkan hasil yang Tidak Sah dan/atau
Proses Tidak Sah atau Tidak Adil.
Tanda tangan Peserta : …………………………………………. Tanggal : …………………………….
CEKLIS KELENGKAPAN ASESI
No Jenis Dokumen Status
Ada Belum Ada
1 FR. APL-01
2 FR. APL-02 *)
3 Transkrip Nilai
4 KRS Aktif
5 Fotokopi KTP
6 Pas foto 3x4 **)
NB :
*) Untuk pengisian FR.APL-02 pada kolom Penilaian, checklist pada bagian kolom K (
kompeten ).
**) Pas foto 3x4 sebanyak 3 lembar menggunakan jas almamater, sesuai keterangan
berikut :
- 1 Foto dimasukkan kedalam Map.
- 2 Foto dimasukkan kedalam amplop kecil kemudian diberi nama
NAMA :
NIM :
PRODI :
Download dokumen ini dan tempelkan pada bagian depan Map.